白内障术后眼前节毒性反应综合征的临床分析

丁蕙 赵世红 江利红



·临床交流·

白内障术后眼前节毒性反应综合征的临床分析

丁蕙 赵世红 江利红＊

目的 探讨白内障术后眼前节毒性反应综合征(TASS)的发病原因、临床表现、治疗方法及预后。方法 回顾分析因白内障行超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术的患者中，术前检查及手术过程无特殊情况发生，术后出现超出预期的严重急性前房无菌性炎症反应而诊断为TASS患者的基本情况、临床诊断及治疗方法。结果 6例TASS患者的可能发病原因：①变性的黏弹剂可能导致TASS；②高浓度头孢呋辛结膜囊内冲洗可能导致TASS。治疗结果显示6例患者前房无菌性前房反应均得到明显控制，部分患者残留虹膜萎缩及角膜雾状水肿等症状。结论 变性的黏弹剂进入前房及高浓度头孢呋辛结膜囊冲洗可能导致TASS，TASS的治疗以局部使用糖皮质激素为主，治疗过程中密切观察患者眼部情况变化，预防不良并发症的发生。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：419-421,424)

白内障摘除术；眼前节毒性反应综合征；原因；手术后并发症

眼前节毒性反应综合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)是一种发生于眼部手术后的急性无菌性炎症反应，由进入眼前段的非感染性物质对眼内组织产生毒性所导致[1-2]。一般在术后12～48 h内发生，临床症状包括视力减退、角膜水肿、前房炎症反应、瞳孔区纤维膜状物形成等。房水细菌学培养为阴性。有学者[1，3-4]认为手术中使用的器械、灌注液、药物、手套滑石粉、去污剂等都有可能引起TASS。白内障超声乳化摘除术联合人工晶状体植入术是眼前节手术的最常见术式之一，该手术后出现TASS的病例也时有报道[5-8]。本文回顾分析了6例在白内障术后发生TASS患者的临床资料，探讨TASS的发病原因、临床表现、治疗方法及预后。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术后诊断为TASS的6例患者。患者基本情况见表1。6例患者均由同一名主刀医师完成手术，术前给予复方托比卡胺滴眼液(美多丽)常规散瞳；头孢呋辛(明可欣)结膜囊内冲洗，聚维酮碘消毒液(点而康牌)消毒皮肤及结膜囊，盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜)表面麻醉下行超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术；手术过程顺利，无术中并发症发生。所有手术器械均在术前半小时采用高压蒸汽消毒。术中灌注液均采用乳酸钠林格注射液(日本大冢制药公司),灌注液中加入0.5 mg去甲肾上腺素。术中使用医用透明质酸钠凝胶(上海其胜生物制剂有限公司)。手术时间均控制在1 h内。

表1 TASS患者术前及术中基本情况

1.2 诊断方法 患者术前检查未发现特殊情况，手术过程顺利，未发生术中并发症。术后第1天出现了超出预期的眼前节炎症反应，应考虑TASS可能。全部6例患者术后第1天出现视力模糊，不伴眼痛、眼胀，眼压在正常范围内。查体发现角膜雾状水肿，严重前葡萄膜反应，人工晶状体前膜状渗出物附着，玻璃体内未见明显炎症表现。其中4例患者房水培养结果阴性。2例患者未行房水培养，但根据可能发生的病因及糖皮质激素治疗有效，排除其他眼内感染可能，诊断为TASS。

1.3 治疗方法 全部6例患者给予妥布霉素地塞米松滴眼液(碘必殊)及双氯芬酸钠滴眼液(迪非)治疗，同时给予复方托比卡胺散瞳治疗。3例患者给予隔天地塞米松3 mg球结膜下注射。1例患者术后1周在表面麻醉下行前房冲洗去除晶状体前的纤维膜状渗出物。

2 结果

2.1 治疗结果及预后 2例患者在局部糖皮质激素类及散瞳药物治疗后，前房反应明显好转，2周内前房反应减轻，晶状体前渗出物吸收。1例患者术后1周出现持续眼压升高表现，眼压维持在34～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，给予盐酸卡替洛尔滴眼液(美开朗)联合曲伏前列腺素类滴眼液(苏为坦)治疗，眼压控制不理想，维持在30 mm Hg以上。3周后行小梁切除术，术后随访眼压稳定在18～21 mm Hg。行前房冲洗患者术后第2天，前房又出现少量絮状渗出。给予隔天球结膜下注射地塞米松3 mg，合并糖皮质激素类滴眼液局部使用。1周后患者前房反应减轻，渗出物自行吸收。所有患者术后1个月内皮细胞计数明显下降。患者治疗情况见表2。

表2 TASS患者治疗情况

2.2 术后病因调查结果 调查询问参与手术医护人员，回顾详细手术过程、术中用药情况、手术器械消毒过程、手术过程中患者情况、主刀医师操作情况，找到可能导致非感染性物质误入前房，导致眼前节毒性反应的原因。发现2例患者使用高浓度头孢呋辛(0.75 g加入5 mL注射用水)进行结膜囊冲洗。有2例患者是同一天进行手术，术后灌注管道未进行常规清洗而直接行高温蒸汽消毒。有2例患者手术中使用了可疑变性的黏弹剂。

3 讨论

3.1 病因分析 TASS是一种急性、无菌性前房炎症，多出现于眼前节手术后24～48 h内。之前较多的研究[9]表明，TASS主要由药物或毒性物质误入前房导致，如灌注液内加入错误的药物、手术中的器械消毒剂清洗不干净、手套滑石粉误入前房等原因。此次研究发现以下2种可能导致TASS发生的原因。

1)变性的黏弹剂可能导致TASS。自由基对细胞有损伤作用[10]，超声乳化过程中会有自由基的产生[11-12]。手术中使用的黏弹剂对角膜内皮有保护作用，主要是对抗自由基产生的损伤作用[13-14]。有2例患者手术中使用了可疑变性的黏弹剂。眼科黏弹剂的保存要求是2～8 ℃的冷藏保存，常温下保存会使其稳定性降低。黏弹剂的保护作用降低时，自由基对角膜内皮的损伤作用到达一定程度时可能会导致TASS的产生[7]。本组病例中有2例患者是同一天进行手术的，术后都出现了TASS的症状。经过排查，术中使用的超声乳化手柄和灌注管道未经彻底冲洗就在高温、高压下消毒，导致内壁残留的黏弹剂等物质在高温、高压下变性。再次使用时残留物脱落随灌注液进入前房，可能造成TASS[15]。变性黏弹剂可导致不可逆的角膜水肿和永久性的小梁细胞及角膜内皮细胞损伤[16-17]，其机制还未明确，可能与自由基的产生有关，可成为今后研究的方向。

2)高浓度头孢呋辛结膜囊内冲洗可能导致TASS。虽然在灌注液内加入头孢呋辛和使用头孢呋辛冲洗结膜囊是白内障手术常用的预防感染方法，早期有研究[18]认为头孢呋辛对角膜内皮没有毒性作用。但近期有学者[7，19]提出，术中使用头孢呋辛前房灌注时，头孢呋辛对前房毒性是浓度依赖性的，原因是头孢呋辛中含有自由基，到达一定药物浓度时自由基会损伤角膜内皮细胞，甚至可能产生眼前节毒性反应。这与我们分析的原因相一致。Zhao等[20]发现在超声乳化过程中，眼内压和眼内灌注压是波动的，在皮质全部吸出和黏弹剂全部吸出的瞬间，眼内的灌注压可以达到零，甚至是负压，此时结膜囊内的液体可以通过角膜切口进入前房。我们认为，术前结膜囊使用高浓度的头孢呋辛冲洗，术中操作引起结膜囊内较高浓度药物进入前房，可能会导致TASS的发生。

3.2 鉴别诊断 患者术前检查及手术过程无特殊情况发生，术后出现超出预期的严重急性前房无菌性炎症反应，应考虑TASS可能。但要和感染性眼内炎相鉴别[8，21]：①发病时间上的不同，感染性眼内炎一般发生在术后3～7 d，而TASS发病时间较早，大部分病例术后24 h内发病；②TASS的患者眼部疼痛不明显，感染性眼内炎患者眼部可有较明显的疼痛感；③TASS患者房水培养为阴性，而感染性眼内炎患者房水培养为阳性；④TASS患者炎症反应主要集中在前房，感染性眼内炎患者则集中在前房和玻璃体内，甚至累及视网膜；⑤TASS患者对糖皮质激素类药物治疗敏感，而感染性眼内炎患者对抗生素药物治疗敏感。

3.3 治疗及预后 TASS的治疗以大量糖皮质激素局部治疗为主[1,22]。本组病例中以地塞米松3 mg球结膜下注射为主要治疗方案，得到较好的治疗效果。本组病例中有2例给予糖皮质激素类滴眼液，辅以复方托比卡胺滴眼液散瞳治疗，也得到了一定的疗效。散瞳在前葡萄膜炎治疗中的重要地位已经达成共识，但在TASS治疗中的作用，仍然需要进一步研究。本组病例有1位患者在术后1周进行了前房冲洗术，术后效果不佳，仍然发生了前房毒性反应，而且反复的前房操作，使得虹膜受到的损伤加重，术后患者虹膜萎缩明显。所以，我们认为术后发生TASS以保守治疗为首选。2014年Cakmak等[23]提出，可以用前房注射纤维蛋白酶原激活剂(r-tPA)的方法治疗前房大量纤维性渗出，也是今后治疗的新方向。

6位患者术后第1天眼压均在正常范围内，但随着前房渗出物的增多，小梁网房水排出途径受阻，眼压可能逐渐升高。本组有1例出现眼压升高，药物难以控制，术后3周行小梁切除术，术后眼压平稳。提示我们在TASS患者治疗过程中，要密切观察患者眼压的变化，在眼压升高的初期给予干预，不要造成视神经萎缩等不良后果。随访患者术后角膜内皮细胞计数，发现所有病例的角膜内皮细胞数量明显减少，其中1例患者术后角膜混浊未得到改善。虽然超声乳化能量对角膜内皮细胞有一定程度的损伤，但是前房毒性反应会加重角膜内皮细胞的损伤。大多数TASS患者都会出现角膜水肿的症状。近期有学者[24-25]采取角膜内皮移植技术治疗TASS导致的角膜水肿也取得了一定疗效。TASS的残留并发症主要表现为患眼不可逆性的瞳孔扩张、虹膜萎缩、囊袋皱缩和后囊混浊[17，26]。有学者[22]研究发现，TASS还会导致眼底黄斑的囊样水肿等症状。本组研究未观察患者眼底的变化，在今后的工作中，可以对TASS患者眼底情况的变化做进一步的观察研究。

综上所述，白内障超声乳化摘除术联合人工晶状体植入手术过程中非感染物质可通过不同途径进入前房，导致TASS的发生。一旦发生了TASS，一方面要积极寻找病因，另一方面局部使用糖皮质激素积极进行抗炎治疗。同时治疗过程中密切观察患者眼部情况变化，积极对症治疗，防止发生眼压持续升高等严重并发症。

[1] 杨松霖,晏晓明.毒性眼前节综合征临床特征的分析[J].中华眼科杂志,2009,45(3):225-228.

[2] 赵琳，李筱荣.眼前段毒性反应综合征[J].中华眼科杂志,2008,44(2):180-184.

[3] Hellinger WC,Bacalis LP,Edelhauser HF,et al.Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments[J]. J Cataract Refract Surg,2007,33(1)：1095-1100.

[4] Hellinger WC,Bacalis LP,Edelhauser HF,et al.Erratumin:recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments[J]. J Cataract Refract Surg,2008,34(3)： 348.

[5] van Philips LA.Toxic anterior segment syndrome after foldable artiflex iris-fixated phakic intraocular lens implantation[J]. J Ophthalmol,2011,2011：982410.

[6] Ari S, Caca I, Sahin A, et al. Toxic anterior segment syndrome subsequent to pediatric cataract surgery[J]. Cutan Ocul Toxicol,2012,31(1):53-57.

[7] Çaklr B, Celik E, Aksoy NÖ, et al.Toxic anterior segment syndrome after uncomplicated cataract surgery possibly associated with intracamaral use of cefuroxime[J].Clin Ophthalmol,2015,9:493-497.

[8] Cetinkaya S,Dadaci Z,Aksoy H,et al.Toxic anterior-segment syndrome (TASS) [J].Clin Ophthalmol,2014,9(8):2065-2069.

[9] American Society of Cataract and Refractive Surgery, American Society of Ophthalmic Registered Nurses.Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments[J].Insight,2007,32(2):22-28.

[10] Joyce NC, Zhu CC, Harris DL. Relationship among oxidative stress, DNA damage, and proliferative capacity in human corneal endothelium[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2009,50(5):2116-2122.

[11] Takahashi H. Free radical development in phacoemulsification cataract surgery[J].J Nippon Med Sch,2005,72(1):4-12.[12] Murano N, Ishizaki M, Sato S,et al. Corneal endothelial cell damage by free radicals associated with ultrasound oscillation[J].Arch Ophthalmol,2008,126(6):816-821.

[13] Maugeri F, Maltese A, Ward KW, et al. Hydroxyl radical scavenging activity of a new ophthalmic viscosurgical device[J].Curr Eye Res, 2007,32(2):105-111.

[14] Takahashi H, Suzuki H, Shiwa T, et al. Alteration of free radical development by ophthalmic viscosurgical devices in phaco emulsification[J].J Cataract Refract Surg,2006,32(9):1545-1548.

[15] Cutler Peck CM,Brubaker J,Clouser S,et al.Toxic anterior segment syndrome: common causes[J].J Cataract Refract Surg,2010,36(7):1073-1080.

[16] Huisingh C,McGwin G Jr.Cluster of Urrets-Zavalia syndrome:a sequel of toxic anteriorsegment syndrome[J]. Br J Ophthalmol,2013,97(12):1612-1617.

[17] Kim JH. Intraocular inflammation of denatured viscoelastic substance in cases of cataract extraction and lens implantation[J].J Cataract Refract Surg,1987,13(5):537-542.

[18] Lam PT, Young AL, Cheng LL, et al.Randomized controlled trial on the safety of intracameral cephalosporins in cataract surgery[J]. Clin Ophthalmol,2010,8(4):1499-1504.

[19] Lockington D, Macdonald EC, Young D, et al.Presence of free radicals in intracameral agents commonly used during cataract surgery[J]. Br J Ophthalmol,2010,94(12):1674-1677.

[20] Zhao Y, Li X, Tao A ,et al. Intraocular pressure and calculated diastolic ocular perfusion pressure during three simulated steps of phacoemulsification in vivo[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2009,50(6):2927-2931.

[21] 朱玉广，朱艳，王杰,等.眼前节毒性综合征原因的探讨[J].中国实用眼科杂志，2011,29(11):1194-1197.

[22] Sengupta S, Chang DF, Gandhi R ,et al. Incidence and long-term outcomes of toxic anterior segment syndrome at Aravind Eye Hospital[J]. J Cataract Refract Surg,2011,37(9):1673-1678.

[23] Cakmak H, Kocatürk T. Intracameral recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA) for refractory toxic anterior segment syndrome[J]. Br J Ophthalmol,2014,98(8):1132-1137.

[24] Pineda R,Jain V,Gupta P,et al.Descemet's stripping endothelial keratoplasty: an effective treatment for toxic anterior segment syndrome with histopathologic findings[J].Cornea,2010,29(6):694-697.

[25] Arslan OS, Unal M, Arici C, et al.Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty in eyes with toxic anterior segment syndrome after cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2010,36(6):965-969.

[26] Sengupta S,Chang DF,Gandhi R,et al.Incidence and long-term outcomes of toxic anterior segment syndrome at Aravind Eye Hospital[J]. J Cataract Refract Surg,2011,37(9):1673-1678.

(本文编辑 诸静英)

Clinical analysis of toxic anterior segment syndrome after cataract surgery

DINGHui，ZHAOShi-hong，JIANGLi-hong＊.

DepartmentofOphthalmology,ChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

ZHAO Shi-hong，Email:zhaoshh2001@sina.com

Objective To investigate the causes, clinical treatment and prognosis of toxic anterior segment syndrome (TASS) after cataract extraction.Methods The clinical features of patients with TASS after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation were analyzed retrospectively. There was no special circumstances in the pre- and intra- operation procedure. The basic situation, clinical diagnosis and treatment were discussed.Results Possible causes of TASS were as follows: ①The denatured ophthalmic viscosurgical devices (OVDs) may cause TASS; ②Cefuroxime conjunctival sac flushing may lead to TASS. All 6 cases of anterior chamber reaction were significantly controlled, except for some patients with residual iris atrophy and corneal edema.Conclusions The denatured OVDs and cefuroxime conjunctival sac flushing may lead to TASS.Local use of corticosteroids is the main treatment for TASS, combined with close observation of changes on the eyes. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:419-421,424)

Cataract extraction;Toxic anterior segment syndrome;Cause;Postoperative complications

第二军医大学附属长海医院眼科 上海 200433；＊上海市闸北区中心医院眼科 上海 200070

赵世红(Email：zhaosh2001@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.012

2015-11-19)