阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿扁桃体和腺样体细菌培养及药敏试验的临床意义△

陈伟 倪坤 张莉娜 秦惠宏 吴佳儷 赵利敏 陈淑梅 李晓艳



·临床研究·

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿扁桃体和腺样体细菌培养及药敏试验的临床意义△

陈伟 倪坤 张莉娜 秦惠宏 吴佳儷 赵利敏 陈淑梅 李晓艳

目的 分析阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患儿扁桃体、腺样体表面和实体组织内的细菌种类、分布以及药物敏感情况，指导临床治疗，同时探讨细菌培养结果与分泌性中耳炎(OME)、变应性鼻炎(AR)之间的关系。方法 选取2012年7月～2013年2月在本院确诊OSAHS并行手术的患儿213例，分别送检每例患儿的鼻咽拭子、咽拭子、扁桃体实体组织、腺样体实体组织。比较4组样本的细菌培养结果有无差异；根据是否合并AR分为AR组60例和非AR(NAR)组91例，比较2组致病菌检出有无差异；根据是否合并OME分为OME组22例和非OME(NOME)组70例，比较2组致病菌检出有无差异。结果 4组样本细菌培养结果差异无统计学意义，均同时检出正常菌群和致病菌。致病菌主要有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等7种，其中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主要耐药菌，对青霉素耐药率最高，对β-内酰胺酶抑制剂复合药物、头孢类抗生素、大环内酯类抗生素具有一定耐药性，对万古霉素敏感。OSAHS伴OME组金黄色葡萄球菌的检出率低于NOME组(χ2=0.002 5，P=0.005 4)。OSAHS伴AR组与NAR组致病菌检出率差异无统计学意义。结论 咽拭子取扁桃体表面分泌物行细菌培养及药物敏感试验，其结果基本可以反映扁桃体实体组织及腺样体表面和实体组织的菌群种类、分布及药物敏感程度。临床应根据药敏试验结果有针对性地选择抗生素。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：406-410，414)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；扁桃体；腺样体；细菌培养；药物敏感试验

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是儿童常见病、多发病, 在儿童中的发生率为1%～4%[1]，2013年Urquhart[2]报道的发病率为5.7%。主要发病原因是扁桃体、腺样体增生肥大[3]，堵塞呼吸道，导致气道狭窄，呼吸气流不畅。Sheldon等[4]认为，OSAHS在儿童中约85%是由扁桃体和腺样体肥大造成的。扁桃体和腺样体是咽淋巴环的重要组成部分，同时具有体液免疫功能和细胞免疫功能。二者位居呼吸道、上消化道的共同入口处，与外界环境直接接触。由于特殊的位置，成为吸入性或摄入性抗原最早接触部位，是呼吸道第一道防御门户,再加上本身具有特殊而复杂的隐窝系统，多种细菌容易滋生繁殖，而特殊的细菌可刺激淋巴细胞增殖，导致扁桃体、腺样体增生肥大,进而引起气道狭窄,是引发儿童OSAHS最主要的原因[5-6]。抗感染治疗的作用对改善患儿呼吸是显著的[7]。因此，探索代替手术切除的药物治疗方法是必要的、可行的，应用抗生素有效清除致病菌是主要思路之一。咽拭子取样方便、细菌培养及药敏结果可以指导临床医师有针对性地选用抗生素，避免盲目用药；但咽拭子细菌培养结果能否准确反映扁桃体、腺样体实体组织菌群种类、分布情况及药物敏感程度尚有争议。有支持的[8-12]，也有反对的[13-15]。本研究选取经典咽拭子细菌培养及药敏试验，统计分析其结果能否准确代表扁桃体、腺样体实体组织菌群种类、分布及药物敏感程度，进而为指导临床合理选用抗菌药物治疗扁桃体、腺样体肥大的OSAHS患儿提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2012年7月～2013年2月在本院确诊并行手术治疗的OSAHS患儿213例，其中男性140例、女性73例；年龄1～12岁，平均(4.96±2.29)岁(表1)。所有入组对象均经详细询问病史、纤维鼻咽喉镜、皮肤过敏原皮肤点刺试验、声导抗、多导睡眠监测检查后，行扁桃体、腺样体射频消融术。入组213例，每例送检样本4份：鼻咽拭子、咽拭子、扁桃体实体组织、腺样体实体组织各1份，共送检852份样本。根据是否合并变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)分为AR组60例和非AR(NAR)组91例，比较2组致病菌检出有无差异；根据是否合并分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)分为OME组22例和非OME(NOME)组70例，比较2组致病菌检出有无差异。

病例入选标准:①符合OSAHS诊断标准[16]，AR诊断标准[17]和OME诊断标准[18]；②年龄l～12岁；③研究经医院伦理委员会批准，所有受试者及监护人均知情同意，自愿参加本项研究；④术前6周内未服用任何抗生素。病例排除标准：①有口、鼻、咽严重解剖结构异常；②重度肥胖(采用体重指数法)；③神经、肌肉疾病；④曾患严重的心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾病或重大外伤史；⑤其他如单纯鼾症、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、发作性睡病等疾病。

1.2 方法

1)取材。经气管插管全身麻醉成功后，用无菌咽拭子擦取扁桃体和腺样体表面分泌物，立即送细菌室培养。手术切除的扁桃体和腺样体，用生理盐水冲洗表面，取实体组织少量，分别放入灭菌培养管，10 min内送细菌室培养。

2)菌株分离和鉴定。将上述标本分别接种于羊血琼脂平板、巧克力琼脂平板(用于嗜血杆菌属的分离培养)，37 ℃ 5%CO2条件下孵育18～24 h，观察并记录菌落形态。选取可疑菌落培养，进一步采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪鉴定菌种。

3)药敏试验。以上菌株均采用纸片琼脂扩散法(K-B法)，判断标准：美国临床和实验室标准化协会(CLSI)出版的《抗菌药物敏感试验执行标准第23版资料增刊》[19]。药敏质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、流感嗜血杆菌ATCC49247、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619。

4)β-内酰胺酶检测。将分离到的嗜血杆菌属，均用Nitrocefin纸片进行β-内酰胺酶测试，选用头孢硝噻纸片刮取平板上少量形态典型菌株。若15 min内纸片变成红色为阳性，若不变红则为阴性。

5)耐甲氧西林金黄色葡萄球(methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)判定:对于金黄色葡萄球菌，若头孢西丁(FOX)≤21 mm，则判定为MRSA。

1.3 统计学处理 采用SAS9.13统计软件进行统计学分析，计数资料两样本率的比较采用χ2检验，行列皆无序的R×C列表采用CMH-χ2检验，符合正态分布的计量资料采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组样本细菌培养结果 奈瑟菌、肺炎链球菌在鼻咽拭子与咽拭子之间分布差异有统计学意义(奈瑟菌：χ2=3.892，P<0.05；肺炎链球菌：χ2=8.227，P<0.05)；肺炎链球菌在鼻咽拭子与扁桃体实体组织之间分布差异有统计学意义(χ2=4.780，P<0.05)；奈瑟菌在咽拭子与腺样体实体组织之间分布差异有统计学意义(χ2=7.912，P<0.05)；草绿色链球菌在扁桃体实体组织与腺样体实体组织之间分布差异有统计学意义(χ2=4.247，P<0.05),其他细菌在每2种拭子或者组织间分布差异均无统计学意义(表1)。

表1 4组样本细菌培养情况(n)

4组的单一致病菌感染、混合致病菌感染、仅有正常菌群或无细菌感染阳性率差异均无统计学意义(表2)。

表2 单一致病菌感染、混合致病菌感染、仅有正常菌群或无细菌感染阳性率在4组之间的比较[n(%)]

2.2 OME组与NOME组致病菌检出情况

选取3～7岁(OME比较集中)入组患儿，且声导抗为双耳“B”型、双耳“A”型或“As”型。OME组22例，其中男性13例、女性9例，平均年龄为(4.681 8±1.460 1)岁；NOME组70例，其中男性41例、女性29例，平均年龄为(4.885 7±1.257 4)岁，2组患儿性别构成(χ2=0.033 7，P=0.854 3)、年龄(t=-1.08，P=0.28)差异均无统计学意义。经χ2检验，OME组致病菌检出率低于NOME组(χ2=4.801 4，P=0.028 4)。进一步分析到菌种发现，金黄色葡萄球菌检出率OME组低于NOME组(Fisher确切概率法：χ2=0.002 5，P=0.005 4)；其他6种致病菌在2组间检出率差异无统计学意义(表3)。

表3 2组致病菌检出情况比较(n)

2.3 AR组与NAR组致病菌检出率 选取3～6岁入组患儿(AR比较集中)，根据是否合并AR分为AR组60例和NAR组91例。AR组男性44例、女性16例，平均年龄为(4.447 8±1.028 2)岁；NAR组男性55例、女性36例，平均年龄为(4.340 4±1.035 8)岁，2组患儿性别构成(χ2=2.293 6，P=0.129 9)、年龄(t=-1.30，P=0.1947)差异无统计学意义(表4)。经χ2检验，AR组与NAR组致病菌检出率差异无统计学意义(表4)。

表4 2组致病菌检出情况比较(鼻咽拭子)(n)

2.4 药物敏感试验 由于条件限制，部分病例未能及时做药敏培养，统计出的药敏试验结果详见表5。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率达91.2%，对β-内酰胺酶抑制剂复合药物、头孢类抗生素、大环内酯抗生素、林可霉素类抗生素均有一定的耐药性(耐药率17.6%～34.0% )，而对磺胺类抗生素、万古霉素的敏感率为96.2%以上；肺炎链球菌、化脓性链球菌对大环内酯类抗生素、林可霉素类抗生素耐药率近乎100%；而肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌均无明显的耐药菌株，对青霉素、β-内酰胺酶抑制剂、头孢类抗生素、氨基糖苷类抗生素、磺胺类抗生素敏感度近100%；流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌对青霉素的耐药率为42.9%以上，对β-内酰胺酶抑制剂复合药物、磺胺类有一定的耐药性(耐药率为25%～46.4%)。对头孢类抗生素、大环内酯类敏感(敏感度为82%以上)。

表5 主要致病菌对抗生素的敏感度(%)

注：OXA-苯唑西林； SAM-氨苄西林/舒巴坦； CZO-头孢唑啉； CXM-头孢呋辛； VA-万古霉素； ERY-红霉素； CLI-克林霉素； SXT-复方新诺明； AMC-阿莫西林/棒酸； AX-阿夫卡星(丁胺卡那霉素)；PIP-哌拉西林；CAZ-头孢他啶；CFP-头孢哌酮； IPM-亚胺培南； SCF-头孢哌酮/舒巴坦； TZP-哌拉西林/他唑巴坦； FEP-头孢吡肟； MEM-美罗培南； MXF-莫西沙星；AMP-氨苄西林； AZI-阿奇霉素； CTX-头孢噻肟； AZM-氨曲南；SAU-金黄色葡萄球菌； SPN-肺炎链球菌； 化链-化脓性链球菌； KPN-肺炎克雷白杆菌； PAE-铜绿假单胞菌； HIN-流感嗜血杆菌； HHE-副流感嗜血杆菌

3 讨论

3.1 细菌培养结果差异性的临床意义 2009年，崔鑫等[9]对扁桃体、腺样体肥大患儿的研究发现，每组标本检出菌群种类最多的均是正常菌群，包括草绿色链球菌、干燥奈瑟菌、卡他布兰汉菌；检出的主要致病菌均为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌，数量较正常菌群少。每个菌种在扁桃体表面、腺样体表面、扁桃体实体组织、腺样体实体组织间的分布差异均无统计学意义。吴云飞等[10]报道，分离到的正常菌群有草绿色链球菌、干燥奈瑟菌、卡他布兰汉菌，致病菌均为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、A群β溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等。每个菌种在扁桃体表面、腺样体表面、扁桃体实体组织、腺样体实体组织间的分布差异无统计学意义。本试验中，由于草绿色链球菌、奈瑟菌属于正常菌群，细菌室出报告时有遗漏，且无实际意义，故讨论可以排除。4组样本，两两之间相互比较(6组)，最后发现只有鼻咽拭子组与咽拭子组、扁桃体实体组织组之间肺炎链球菌检出率差异有统计学意义。可以认为，是由于样本数量小导致的。咽拭子取扁桃体表面分泌物行细菌培养及药物敏感试验，其结果基本可以反映扁桃体实体组织及腺样体表面和实体组织的菌群种类、药物敏感程度，与上述报道基本一致。国外也有诸多报道[11，20]支持这一观点。

但是部分学者认为，咽拭子致病菌培养结果不能代表扁桃体实体组织菌群种类、分布及药物敏感程度[12-13，15]，咽拭子细菌培养结果不能反映30%～70%患者的扁桃体实体组织菌群种类及分布[8,15]。Fekete-Szabo等[21]报道，OSAHS患儿扁桃体、腺样体以厌氧菌、需氧菌混合感染为主，主要的厌氧菌有消化链球菌、普氏菌。刘景香等[22]也报道厌氧菌主要是消化链球菌属、韦荣球菌属、类杆菌属等。Comar等[23]报道某些病毒的感染亦与扁桃体炎、腺样体肥大密切相关。EB病毒具有嗜B细胞特性，能转化B细胞为干细胞，从而进入永生化状态。正常扁桃体淋巴细胞具有储存和复制EB病毒的功能[24]。由于条件有限，本次细菌培养仅仅局限于有氧菌培养，没能进行厌氧菌、病毒等致病微生物培养及药敏，所以对于咽拭子细菌培养及药物敏感试验结果，能否反映扁桃体实体组织及腺样体表面和实体组织的菌群种类、药物敏感程度，仍然需要进一步研究。

3.2 药敏试验结果的临床意义 吴云飞等[10]报道，在扁桃体、腺样体肥大的OSAHS患儿，检出的金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌对青霉素的耐药率较高，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率达89%以上；对β-内酰胺酶抑制剂复合药物敏感度达91.33%以上；对头孢类抗生素的平均敏感度为95%；对万古霉素的敏感度均为100%。2011年陈文文等[8]对广州地区腺样体肥大患儿调查同样发现，主要致病菌是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌。它们对青霉素的耐药率较高，对β-内酰胺酶抑制剂复合药物如阿莫西林、哌拉西林-他唑巴坦等有一定的耐药性，但头孢类抗生素的敏感度较前两者稍高。本次实验得出，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率达91.2%，对β-内酰胺酶抑制剂复合药物、头孢类抗生素、大环内酯抗生素、林可霉素类抗生素均有一定的耐药性，对磺胺类抗生素、万古霉素的敏感度96.2%，与上述报道基本一致。Taylan等[15]认为β-内酰胺酶阳性的金黄色葡萄球菌可能是导致抗生素治疗失败的主要原因。细菌产生β-内酰胺酶使青霉素类水解灭活是细菌对青霉素类抗生素产生耐药最重要的机制。吕媛等[25]对全国耐药菌进行研究报道；流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为45%，产β-内酰胺酶是嗜血菌属对氨苄西林的主要耐药机制。本次试验，β-内酰胺酶阳性流感嗜血杆菌占42.9%，β-内酰胺酶阳性副流感嗜血杆菌占41.7%,二者对青霉素的耐药率达42.9%以上，对氨苄西林的耐药率达60%，与上述报道基本吻合。2013年曹阳等[26]试验发现，化脓性链球菌对青霉素和第3代头孢类抗生素敏感,对红霉素耐药。肺炎链球菌对克林霉素、红霉素耐药。本次试验中的肺炎链球菌、化脓性链球菌对大环内酯类抗生素、林可霉素类抗生素耐药率近100%，对克林霉素、红霉素的耐药率达94.44%，亦与之基本一致。

临床应当首选β-内酰胺酶抑制剂复合药物，头孢类抗生素治疗扁桃体、腺样体肥大的OSAHS患儿,并行咽拭子培养，根据药敏试验结果，有针对性地选择抗生素。

3.3 OSAHS是否伴AR致病菌检出率差异的临床意义 长期以来都认为AR是儿童患OSAHS的一个危险因素。有AR的儿童睡眠障碍的概率比正常儿童高3倍。在多导睡眠监测图中对AR患儿及正常对照组的研究发现，AR组患儿更容易觉醒[27]。这2类疾病有一定的共患率，可能存在共同的遗传易感性，但目前尚无确切的证据[28]。本次实验中3～6岁入组的OSAHS患儿伴AR的占41.61%，可见二者确实可能有共同的遗传易感性。金黄色葡萄球菌肠毒素B(由金黄色葡萄球菌产生的一种超抗原，广泛分布于人类的皮肤和鼻腔。SEB可以作为变应原活化特异性T细胞,继而诱导抗原特异性IgE产生,发生经典的变态反应。这就增加了特应性个体罹患变态反应性疾病的风险[29]。但是本实验，金黄色葡萄球菌检出率AR组与NAR组差异无统计学意义，可能是由于样本数量不足或者术前应用抗生素，故仍需要进一步的研究。

3.4 OSAHS是否伴OME致病菌检出率差异的临床意义 OME的发病机制目前尚无统一意见，包括机械性阻塞学说、炎症学说、感染学说等[30]。有52%的儿童咽鼓管咽口被体积较大的腺样体直接压迫[31]。肥大的腺样体可作为致病微生物的“潜藏室”。腺样体肥大发生OME的概率为11.40%[32]。本组3～7岁OSAHS患儿合并OME者占21.59%。OME组致病菌检出率低于NOME组。进一步分析到菌种发现，金黄色葡萄球菌检出率OME组低于NOME组。我们认为，可能是由于炎症反应产生局部免疫而使细菌检出率降低。近来大量文献报道中耳炎与病毒感染关系密切[33-34]而不是细菌。此外，OSAHS患儿腺样体在达到一定的年龄后会逐渐萎缩，那么不同年龄段的OSAHS患儿扁桃体及腺样体细菌培养、药敏试验结果是否存在差异，仍需进一步的深入研究。

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(本文编辑 杨美琴)

Clinical significance of bacterial culture and drug sensitivity test of tonsils and adenoids in pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

CHENWei,NIKun,ZHANGLi-na,QINHui-hong,WUJia-li,ZHAOLi-min,CHENShu-mei,LIXiao-yan.

DepartmentofOtorhinolaryngology,Children’sHospitalofShanghai,Shanghai200040,China

LI Xiao-yan, Email: chhshent@163.com

Objective To analyze the surface and core bacteria in tonsil and adenoid tissue in pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and to analyze the relationships between the results of bacterial culture and otitis media with effusion (OME) as well as allergic rhinitis (AR). Methods Two hundred and thirteen pediatric OSAHS patients (73 females and 140 males) aged from 1 year to 12 years received adenoidectomy and tonsillectomy.Bacterial aerobic cultures and drug sensitivity tests were taken by nasopharyngeal swabs and throat swabs in children after tonsillectomy and adenoidectomy,as well as the removed tonsil and adenoid tissue.The differences in bacterial culture of the four groups were compared. The patients were divided into AR group(n=60) and NAR group(n=91) or OME group (n=22) and NOME group (n=70) and the differences in the detection rate of pathogens were compared. Results There were no significant differences between the four groups in the bacterial culture(P>0.05). There were normal bacteria and pathogenic bacteria in four samples, without significant difference. The pathogens mainly wereStaphylococcusaureus,influenza,Streptococcuspneumoniaeand other 7 species. The resistance rate of penicillin was the highest.The bacteria had certain drug resistance to β-lactamase inhibitor compound medicine,cephalosporins,macrolides. They were sensitive to vancomycin.TheStaphylococcusaureusdetection rate in OME group was lower than that in NOME group(χ2=0.002 5，P=0.005 4). There was no significant difference in pathogen detection rate between AR group and NAR group. Conclusions Throat swabs bacterial culture and drug sensitivity test could basically reflect the flora species, the drug sensitivity of the tonsils tissue, adenoid tissue and surface. Antibiotics should be chose based on the susceptibility test. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:406-410，414)

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Tonsil； Adenoid； Bacterial culture； Drug sensitivity test

上海市科学技术委员会科研计划项目(12411952407)

上海市儿童医院耳鼻喉科 上海 200040

李晓艳(Email：chhshent@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.009

2016-01-11)