颞叶癫痫术前评估对手术效果的影响

朱战鹏， 崔 瑜， 孙立超， 邱吉庆



颞叶癫痫术前评估对手术效果的影响

朱战鹏1， 崔 瑜2， 孙立超3， 邱吉庆1

目的 探讨神经影像学及神经电生理学资料在颞叶癫痫术前评估中的作用。方法 回顾性分析63例吉林大学第一附属医院自2013年1月-2015年1月收治的颞叶癫痫患者术前神经影像学及神经电生理学的临床资料，确定手术切除范围，随访手术效果。结果 长程视频脑电(V-EEG)结果显示，异常放电一侧占优势患者53例，术后随访均为Engel Ⅰ-Ⅱ级。头部MRI检查提示一侧颞区结构性病变(包括海马硬化)58例，术后随访Engel Ⅰ-Ⅱ级为55例。所有患者术后随访3～12个月，Engel Ⅰ级 43 例，Engel Ⅱ级12例，Engel Ⅲ级4例,Engel Ⅳ级4例，疗效满意。结论 术前长程视频脑电(V-EEG)、头部MRI检查在颞叶癫痫术前定位中非常重要，而二者相结合，必要时辅以颅内电极EEG定位，是准确、可靠的癫痫灶定位方法。

颞叶癫痫； 脑电图； 磁共振； 手术效果； 随访

颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy，TLE)是最常见的癫痫类型，占难治性癫痫的50%以上[1]，大部分颞叶癫痫患者可通过手术获得较好的疗效[2,3]，而且手术后5 y的发作完全缓解率较高[4]。TLE分为颞叶内侧型癫痫(medial TLE，MTLE)、伴有结构性病变的癫痫(lesion-related TLE，LTLE)及隐源性癫痫(paradoxical TLE，PTLE)[5]。

而手术治疗成功的关键在于最大限度切除致痫灶和最大程度地保护患者重要功能区不受损伤，因此，术前评估即成为癫痫外科治疗的核心问题。目前，术前评估手段较多，我们认为，术前长程视频脑电(V-EEG)监测和头部MRI最具价值，多数患者都能够通过这两种非侵袭性检查达到定侧、定位的目的，必要时辅助颅内电极EEG检查准确率更高。本研究回顾性分析本院63例颞叶癫痫患者的术前资料，探讨其对手术效果的影响，以期对临床治疗起到一定的指导作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择在我院神经外科自2013年1月-2015年1月住院治疗的颞叶癫痫患者63例，其中男性42例，女性21例，均于入院后7 d内完善相应检查，其入选标准为:(1)合理使用两种以上一线抗癫痫药物，血药浓度在有效范围之内,经过2 y以上正规治疗且患者发作未得到有效控制；(2)每月发作4次以上。详细询问患者既往史，其中，有婴儿高热惊厥史17例。

1.2 影像学检查 所有患者均行头部MRI(包括T1、T2、Flair)检查，MRI常规行颞叶海马区冠状位薄层扫描，两侧对称。海马硬化(hippoeampal sclerosis，HS)头部MRI诊断标准包括：海马体积缩小、侧脑室颞角扩大、Flair序列海马高信号。

1.3 神经电生理检查 采用美国Nicolet公司的64导V-EEG仪对患者进行检查。每例患者均行闪光刺激、过度换气等诱发试验。采用国际10-20系统电极安放方法，常规加用双侧蝶骨电极。由2名专业神经电生理医师分别进行判图。滤波的频率范围为0.5～70 Hz。监测方法：患者尽量在正常生活条件下记录临床惯常发作，如监测超过72 h未发作的患者，可酌情减量或停用抗癫痫药物。对于头皮V-EEG不能确定发作源或头部MRI阴性的患者，行颅内电极埋藏术，术后继续行V-EEG监测3次以上临床惯常发作，根据V-EEG结果判定起源部位，进行手术治疗。所有患者均监测3次以上临床惯常发作，监测时间平均为59 h (12～155 h)。

1.4 神经心理学检查 内容主要包括癫痫患者的智力、记忆力、计算力、判断力及语言功能。

1.5 术中应用皮质脑电图(electrocorticogram，ECoG)进行实时监测 对于术前不能明确癫痫起源具体范围的患者，进行ECoG监测。采用仪器为美国Nicolet公司脑电监测系统，选用6导一次性皮质电极。术前确定癫痫灶切除范围，术后再次监测，判断致痫灶是否切除彻底。

1.6 手术方式 (1)对于明确为海马硬化患者，根据临床症状、术中ECoG和解剖情况，确定是否切除前颞叶，并调整前颞叶的切除范围，行前颞叶+海马切除术或单纯行海马切除术。前颞叶切除范围一般为优势半球距颞极4.5 cm，非优势半球5.5 cm。(2)术前通过MRI证实为颞叶结构性病变患者，根据术中ECoG结果和解剖情况，调整致痫皮质切除范围，行病灶切除术+致痫皮质切除术。如果致痫灶位于重要功能区，行皮质热灼术。(3)颅内电极埋藏术：术前不能明确哪侧颞叶起源的癫痫患者，行颅内电极埋藏术。方法为：双侧额叶硬膜下放置8导皮质电极，双侧颞叶硬膜下放置6导皮质电极，双侧颞叶底面放置6导皮质电极。术后标本均行病理学检查。

1.7 随访和疗效的评价标准 术后行门诊或电话随访，内容包括术后癫痫发作(第1个月除外)的先兆、频率及持续时程。随访结果利用Engel分级进行疗效评估：Ⅰ级：发作完全消失或仅有先兆；Ⅱ级：发作极少(≤3次/y)； Ⅲ级：发作>3次/y，但发作减少≥75%；Ⅳ级：发作减少<75%。

1.8 术后用药原则 术后3个月、6个月、1 y分别复查头部V-EEG，根据V-EEG结果决定是否减停抗癫痫药物。术前先将非正规用药调整为正规用药。应用两种以上抗癫痫药物且术后无发作的患者逐渐减少药物的种类，对仍有发作的患者根据具体发作情况调整药物。随访2～3 y无癫痫发作者，视EEG复查结果考虑是否可以减药或停药。

2 结 果

本组70例TLE患者，获得有效随访者63例，其中男42例，女21例。随访时间为3～12个月，平均(6.33±0.89)个月。对63例患者手术疗效的随访结果显示，术后无发作组(Engel分级Ⅰ级)43例，发作组(Engel Ⅱ级 12例，Engel Ⅲ级 4 例,Engel Ⅳ级 4 例)20例，术后无发作率为68.25%。头部MRI影像上HS的诊断标准定义为海马非对称减小或萎缩和他像异常信号，而一侧脑室颞角明显扩张定义为可疑HS(见图1)。63例患者中，头皮V-EEG(癫痫放电波形：棘波，棘慢波，尖波，尖慢波)阳性53例，阴性10例，其中有3例患者行颅内电极埋藏术确定癫痫放电位置(见图2)。其中43例患者不能确定手术切除范围行EcoG，31例患者根据EcoG结果进一步明确手术切除范围，EcoG有效率为72.09%。术后病理结果阳性57例，阴性6例。其中1例V-EEG阳性的患者病理结果阴性，4例V-EEG结果阴性的患者病理结果阳性；而头部MRI阳性58例，阴性5例，1例MRI结果阴性的患者病理结果符合FCD的诊断。63例患者的头部MRI与V-EEG以及病理诊断结果(见表1)。分别比较MRI影像(P=0.10)、V-EEG (P=0.99)与病理结果，二者在对TLE的诊断上均无统计学差异，相关性分析显示头部MRI影像(r=0.471)、V-EEG (r=0.502)与病理诊断结果均呈良好的正相关。

表1 63例TLE患者的头部MRI影像表现、头皮V-EEG结果与病理结果分析

图1 海马硬化患者头部MRI

图2 头部MRI正常患者(A)颅内电极植入术后(B)

3 讨 论

V-EEG可以确定癫痫发作类型，癫痫放电起源侧别及脑区，是目前临床上最常规、最重要的寻找致痫灶的方法。本组有53例患者，V-EEG提示单侧蝶骨电极和前颞区(F7或F8)异常慢波起始的放电，随着时间延长，扩散到同侧其他导联及对侧半球。根据临床症状学、影像学及头皮V-EEG，可以明确为癫痫起源，不需要行颅内电极埋藏，直接行手术治疗。

但由于异常皮质放电需要透过硬脑膜、颅骨及头皮才能被捕捉到，大量放电信息被削减甚至消失。而且头皮V-EEG受到监测环境影响，如肌电干扰等，对于判断发作起源部位产生不利影响。由于头皮V-EEG监测只能确定到脑区范围，不能确定具体放电皮质。本组患者中，3例患者头皮V-EEG发作期提示大量肌电伪差，不能判断发作起源侧别。我们在临床工作中，对于头皮V-EEG不能确定发作起源的患者，行颅内电极埋藏术后继续行长程脑电监测，确定发作起源部位。本研究3例患者行颅内电极埋藏术，术后行脑电监测确定发作起源，术后随访效果较好。有学者研究指出，蝶骨电极可提高颞叶癫痫脑电的阳性率和定位率，尤其是长程蝶骨电极，其阳性率较高[6]。本研究所有患者均采用蝶骨电极监测颞区癫痫放电。

临床发现，部分颞叶结构性病变本身并不放电，其周围皮质因长时间癫痫发作，转变为异常的致痫区。但如何确定放电皮质切除范围，除了影像学可见的结构性病变，术中行ECoG监测是重要的方法。本组患者采用ECoG术中判定癫痫灶切除范围，43例患者采用ECoG监测周围异常放电皮质，其中31例患者根据监测结果扩大了切除范围，术后随访结果为EngleI-Ⅱ级。2例患者由于异常放电区位于重要功能区，未行手术切除，术后随访结果为Engle Ⅲ-Ⅳ级。结果显示，术中应用EcoG，可取得良好手术效果。ECoG优点在于确定棘波灶的位置要比头皮V-EEG更精确。部分患者头皮V-EEG上未记录到棘波,而在ECoG上记录到棘波灶。这是由于ECoG监测时，电极直接接触大脑皮质上面，癫痫异常放电可以不经过硬脑膜、颅骨和头皮而直接被记录下来，所以ECoG 的波幅比头皮EEG 所测的要高5～10 倍[7]，即ECoG描记出的异常波要比头皮EEG描记到的更清晰，更能显示癫痫波，更能精确地记录到脑内致痫灶异常放电的区域[8]。其缺点为：(1) 受到手术术野大小的影响，部分远处传导的癫痫波，由于术野限制，不能判断起源点。(2) 监测时间短，只能监测到发作间期异常放电，并且受到麻醉药物的影响。

目前，对于颞叶癫痫，目前手术可分为两种：一种为单纯病灶切除，即只切除病灶而不涉及周边的皮质组织；另一种方法是在切除病灶的同时，尽可能地将其周围的致痫灶一同切除。以前的文献报道，单纯切除病灶手术就可以获得良好的效果[9]。本研究有31例患者，切除病灶后行ECoG监测，记录到病灶周围出现异常棘波放电，行周围放电皮质切除后，棘波明显减少，术后效果较好。国外学者也有相关报道，证明随着癫痫患病时间延长，在病灶周围可能出现新的致痫区，并可能会引起癫痫发作。我们对颞叶癫痫患者术中进行EcoG监测，根据监测结果决定切除范围，取得较好疗效。

根据本文作者的经验,部分患者单纯切除结构性病灶,并不能完全控制癫痫发作,这是由于继发性癫痫灶的形成或双重病理存在的结果。2例患者由于术中EcoG提示放电区域位于颞上回后部的功能区，无法手术切除，我们采取皮质热灼，术后患者有短暂感觉性失语，于术后2 w恢复，但随访结果提示Engel分级Ⅲ级。

对于术后随访手术效果差的原因分析：(1)由于受到颅骨瓣大小的影响，术中EcoG监测范围有限，对于病灶附近的皮质异常放电区域可以监测到，但对于远处皮质由于皮质电极不能覆盖，不能正确判定是否为致痫区，导致手术无法切除。(2)术中ECoG的监测结果受到麻醉药物的影响，如果麻醉药物控制不佳，监测效果受到影响，直接导致手术效果差。因此，术前仔细判读头皮V-EEG，如果能够明确癫痫放电部位，术中根据ECoG对切除范围进行稍微改动，可使手术效果达到预期要求。所以目前主要的癫痫灶定位仍以术前的长程视频头皮脑电图与颅内埋藏电极脑电图为主，单纯依靠ECoG监测来确定癫痫起源区的可能导致判断失误。(3) 部分异常放电皮质在MRI上表现为阴性。局灶性皮质发育不良是引起癫痫发作的一类皮质发育异常(focal cortical dysplasia，FCD)，主要病理表现为皮质分层紊乱，出现异常神经元，部分患者可见气球样细胞。FCD是目前难治性癫痫的常见病因之一，但由于有些FCD较小，经MRI不能被检查出来，需要多次查MRI(必要时薄扫)。FCD脑电图表现为棘波，多棘波、节律性棘波常见。本组病理结果中，有1例MRI阴性患者，通过颅内电极埋藏证实前颞叶放电，术后病理证实为FCD。由于未完全切除异常放电皮质，术后效果Engle分级II级。

总之，颞叶癫痫术前影像学和电生理学检查占重要地位，如果神经电生理和影像学一致，手术效果较好。

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The effect of preoperative assessment of temporal lobe epilepsy on surgical outcome

ZHU Zhanpeng,CUI Yu,SUN Lichao,et al.

(Department of Neurosurgery,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To investigate the role of neuroimaging and neuro-electrophysiology in the preoperative assessment of temporal lobe epilepsy.Methods Respectively analysing imaging and clinical data of 63 patients with intractable temporal lobe epilepsy,who were admitted to the first hospital of Jilin university from January 2013 to January 2015.And determining the scope of surgical resection and following-up results.Results Long period video EEG (V-EEG) results show that unilateral epileptiform discharges in 53 patients (following-up of 53 patients are Engel Ⅰ-Ⅱ).MRI demonstrate unilateral temporal lobe lesions (including hippocampal sclerosis) in 58 cases(following-up of 55 patients are Engel Ⅰ-Ⅱ).After following-up 3-12 months,We found 43 cases were seizure free (Engel Ⅰ),seizure frequency reduced markedly in 12 cases (Engel Ⅱ),4 cases in Engel Ⅲ and 3 case had no effect(Engel Ⅳ).Conclusion Preoperative long period video electroencephalogram (V-EEG) and MRI examination is very important in the preoperative localization of temporal lobe epilepsy.And the combinations of preoperative V-EEG,MRI and intracranial electrode EEG are accurate and reliable method of localization of epileptic foci.

Temporal lobe epilepsy; Electroencephalogram; Magnetic resonance imaging; Surgical outcome; Follow-up

1003-2754(2016)06-0545-04

2016-04-22；

2016-05-30

(1.吉林大学第一医院神经血管病外科，吉林 长春 130021；2.吉林大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科，吉林 长春 130021；3.吉林大学第一医院急诊内科，吉林 长春 130021)

邱吉庆，E-mail：qiujiqing2008@163.com

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