锁骨下动脉狭窄/闭塞性病变腔内治疗过程中是否需要使用保护装置

刘向远， 恽文伟， 张志祥， 黄文华， 赵进委



锁骨下动脉狭窄/闭塞性病变腔内治疗过程中是否需要使用保护装置

刘向远， 恽文伟， 张志祥， 黄文华， 赵进委

锁骨下动脉狭窄或闭塞病变是临床上常见的大动脉病变。由于锁骨下动脉在椎动脉的近心端狭窄或闭塞导致的对侧椎动脉血流被部分盗取供应患侧上肢，进而导致椎-基底动脉供血不足、患侧上肢亚急性或慢性缺血等症状[1]。随着腔内介入技术及器械的不断发展，支架治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞病变取得了较好的疗效[2～4]，但是有关腔内治疗过程中是否需要保护装置，目前存在一定的争论[4～6]。有学者认为：因锁骨下动脉重度狭窄或闭塞导致同侧椎动脉为逆向血流，狭窄段扩张后由逆向血流变为顺行血流需要一段时间，手术操作过程中斑块脱落首先流向锁骨下动脉远端，多数不会流向椎动脉，故一般不会发生椎-基底动脉系统栓塞事件[5]。但是，这只是针对同侧椎动脉存在逆向血流的患者，那么对同侧椎动脉存在双向血流或顺向血流的患者是否需要保护装置呢？目前尚无研究报道。

本研究通过对21例锁骨下动脉狭窄/闭塞性病变患者进行腔内治疗，观察所有患者术后症状和体征，对取出的保护装置进行肉眼和光学显微镜观察，同时对治疗前后同侧椎动脉血流动力学变化进行观察，初步探讨锁骨下动脉狭窄/闭塞性病变患者进行腔内治疗过程中是否需要保护装置。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年2月-2015年4月期间，我院21例锁骨下动脉狭窄/闭塞病变患者进行了腔内治疗。21例患者中，男12例，女9例，年龄51～81岁，平均67.2岁。临床症状包括：单纯表现椎-基底动脉供血不足 6例，单纯表现患侧上肢慢性缺血9例，表现椎-基底动脉供血不足和患侧上肢慢性缺血症状6例。其中，7例伴有高血压病，4例伴有2型糖尿病，4例伴有高血压和糖尿病。所有患者均无上肢外伤、手术史，均无自身免疫性疾病，如风湿性疾病及大动脉炎等疾病。

1.2 方 法

1.2.1 术前准备 术前行患侧锁骨下动脉、椎动脉、腋动脉彩超检查，评估以上动脉的血流方向、收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)等参数。术前口服拜阿司匹林肠溶片100 mg/d、波立维75 mg/d。首先，穿刺右侧股动脉，使用5F猪尾巴及猎人头导管行主动脉弓、全脑血管及腹主动脉造影，评估病变部位、程度、范围及侧支循环以及颅内血液循环等情况。

1.2.2 腔内治疗 术中全身肝素化，锁骨下动脉狭窄程度在50%～75%之间的患者首先给予单纯球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治疗，部分患者PTA前使用球囊或保护伞对同侧椎动脉进行保护，避免出现椎-基底动脉循环的栓塞。PTA条件：选择球囊直径较正常段管径大1 mm为宜，若病变较长，球囊应自远而近逐段扩张，8～10 atm下扩张2～3次，45～60 s/次，扩张后造影如发现残留狭窄大于30%或血管夹层形成、斑块或内膜片掀起者，则置入自彭式支架。锁骨下动脉狭窄程度在75%～99%之间或闭塞的患者，经股动脉穿刺，用导丝探寻潜在腔隙，如通不过，则同侧肱动脉入路逆行开通闭塞段，然后球囊扩张或直接支架置入；球扩或支架置入前，经股动脉或患侧肱动脉入路置入球囊或保护伞于同侧椎动脉。术后再次造影，了解患侧锁骨下动脉、椎动脉、腋动脉血流方向及流速等情况。

1.2.3 术后处理及随访 术后即刻行同侧锁骨下动脉、椎动脉、腋动脉彩超检查，评估以上动脉的血流方向、PSV等参数。术后长期口服拜阿司匹林肠溶片100 mg/d；对于支架治疗的患者口服波立维75 mg/d至少 3个月，拜阿司匹林肠溶片100 mg/d至少半年。对患有其他疾病的患者给予积极控制(如降压、降糖、降脂等)。术后1 m、3 m、6 m、12 m定期随访，之后每1 y随访一次，随访项目包括：血压、血糖、血脂，患侧锁骨下动脉、椎动脉、腋动脉彩超等。

2 结 果

本组21例患者中，9例患者狭窄程度为50%～75%，7例患者狭窄程度为75%～99%，5例为锁骨下动脉闭塞。狭窄长度(2.7±0.5)cm，0.8 cm～4.0 cm，闭塞长度(4.3±1.2)cm，2.2 cm～5.7 cm。15例患者经股动脉入路，7例患者采用联合入路(股动脉联合患侧肱动脉)。7例患者单纯PTA治疗，14例患者支架治疗，技术成功率为100%。其中7例狭窄程度在50%～75%之间的患者未使用保护装置，其余14例患者均使用了球囊或保护伞对同侧椎动脉进行了保护(见图1)；均未对同侧上肢动脉进行保护。4例患者术后12 h出现患侧上肢过度灌注导致的轻度肿胀，未给予特殊处理，数天后患肢肿胀逐渐消失。

所有患者均未出现颅内动脉及同侧上肢动脉栓塞的症状与体征；而14例使用了保护装置的患者在回收保护伞后行肉眼及光学显微镜下观察，均未见斑块组织。术前21例患者的患侧椎动脉血流方向：5例锁骨下动脉闭塞的患者为逆向血流，6例为双向血流(收缩期为逆向血流，舒张期为顺向血流)，其余均为顺向血流，此检查结果与术前DSA造影结果基本一致(DSA不能显示双向血流，只能显示血流缓慢)；术后患侧椎动脉血流均变为顺向血流，与术后DSA造影一致。术前、术后即刻，患侧椎动脉PSV分别为：(19.6±7.7)cm/s，(44.5±4.1)cm/s，两组差异有统计学意义(P<0.05)。患/健侧收缩压比由术前(0.41±0.26)提高至术后(0.87±0.31)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 流行病学、发病机制及临床表现 锁骨下动脉狭窄或闭塞多发生于胸段，即锁骨下动脉起始部位至椎动脉开口之间的一段动脉，发生率左侧明显高于右侧(左侧病变约为右侧病变的2倍)，原因可能与左侧锁骨下动脉管径细、开口弯度大有关[7]。本组21例患者中，左侧病变16例、右侧病变5例，21例患者病因学分析主要为高血压、糖尿病、高血脂等疾病导致的动脉粥样硬化。临床表现主要包括以下几条：(1)椎-基底动脉供血不足的症状及体征，如眩晕、晕厥、视物模糊、共济失调、头痛等；(2)患侧肢体缺血的症状及体征，如患侧肢体乏力、发冷、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高时症状加重；患侧桡、肱动脉搏动减弱，甚至消失，患侧肢体血压较健侧低20 mmHg以上；(3)其它症状及体征：锁骨上或下区收缩期血管杂音等。本组21例患者中，6例表现为椎-基底动脉供血不足，9例表现患侧上肢慢性缺血，6例表现椎-基底动脉供血不足和患侧上肢慢性缺血症状。

3.2 腔内治疗技术 近年来，腔内治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞病变得到广泛应用，且取得了良好的效果。研究报道：锁骨下动脉狭窄和闭塞性病变腔内治疗技术成功率分别为100%和91.6%，手术后患侧收缩压明显升高(P<0.01)，临床症状均有不同程度改善或消失，无脑卒中及栓塞等并发症，1 y、3 y累积通畅率分别为92.5%及81.3%[8]。本组21例患者技术成功率为100%，疗效与临床报道相似[8]。腔内治疗技术要点：(1)对重度狭窄或闭塞的病变，宜用5 mm以下球囊扩张，只要支架递送系统便于通过即可；(2)支架应尽可能避免覆盖椎动脉开口，如不可避免，支架应跨越椎动脉开口，而不要将支架头端放置在椎动脉开口处，从而避免支架头部刺激血管内膜导致的血管内膜过度增生，从而降低椎动脉狭窄的机率；(3)支架直径的选择：文献报道支架的直径应超过相关血管管径10%为宜；(4)支架置入后如残余狭窄大于20%仍需后扩。

图1～3为同一患者，(1)此例患者为左侧锁骨下动脉闭塞的患者，对侧椎动脉造影，可见血流经椎-基底动脉到达对侧椎动脉及腋动脉，左侧锁骨下动脉远侧可见：“凸面镜”征象，符合锁骨下动脉闭塞诊断；(2)采用联合入路，导丝经肱动脉逆行通过闭塞的锁骨下动脉后，行PTA治疗，同时经左侧肱动脉置入椎-基底动脉保护球囊；(3)PTA术后造影见闭塞的锁骨下动脉开通良好

3.3 保护装置 有学者认为右侧锁骨下动脉狭窄，特别是重度狭窄或闭塞的患者，且狭窄或闭塞段距离颈动脉开口较近者，应使用保护装置，有利于降低栓塞事件的发生率；而其他情况下，如左侧锁骨下动脉狭窄或闭塞病变，因患侧椎动脉血流多为逆向或双向，狭窄段扩张后由逆向血流变为顺行血流需要一段时间，扩张过程中斑块脱落首先流向SA远端，多数不会流向椎动脉，故一般不会发生椎基底动脉系统栓塞事件[5]。本组患者提示：所有患者均未出现颅内动脉及同侧上肢远端动脉栓塞的症状与体征；而14例使用了保护装置的患者在回收保护伞后行肉眼及光学显微镜下观察，均未见斑块组织。所以我们初步认为：锁骨下动脉狭窄/闭塞性病变腔内治疗过程中同侧椎动脉和同侧上肢动脉使用保护装置或许不能使患者受益。

本研究的不足之处为样本量较小，有待扩大样本，进行更更严密的观察。

总之，锁骨下动脉狭窄/闭塞性病变腔内治疗过程中同侧椎动脉和上肢动脉使用保护装置或许不能使患者受益。

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1003-2754(2016)06-0557-02

R743

2016-04-13；

2016-05-30

(南京医科大学附属常州第二人民医院神经内科，江苏 常州 213003)

刘向远，E-mail:747094035@qq.com

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