老年冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者冠状动脉病变特点及与炎症因子的关系

黄鹤飞　陈爱民　沈亚云　钱安斌　俞海风　肖滨吕　仲兰

老年冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者冠状动脉病变特点及与炎症因子的关系

黄鹤飞陈爱民沈亚云钱安斌俞海风肖滨吕仲兰

目的观察合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）老年冠心病患者冠状动脉病变特点及影响因素。方法冠心病合并OSAHS患者64例，根据睡眠呼吸暂停低通气指数分为轻度OSAHS组（22例），中度OSAHS组（24例），重度OSAHS组（18例）。单纯冠心病组32例。应用Syntax评分确定冠状动脉病变程度，比较4组间血压、体重指数（BMI）、吸烟指数、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），血葡萄糖（GLU）、血hs-CRP、IL-6、TNF-α。结果冠心病合并OSAHS组BMI、SBP、Syntax分值、hs-CRP、IL-6、TNF-α、吸烟指数、LDL-C均高于单纯冠心病组（P＜0.01或0.05），且随着OSAHS程度加重而增大。多元线性逐步回归分析显示上述参数均与Syntax分值存在相关性。结论老年冠心病患合并OSAHS患者冠状动脉病变较重，并与低通气、吸烟及炎症密切相关。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；冠心病；超敏C-反应蛋白；白细胞介素-6；肿瘤坏死因子-α

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指夜间睡眠过程中反复出现的上呼吸道完全或部分塌陷而导致呼吸暂停、通气不足和间歇性低氧血症，同时引起昼夜睡眠结构紊乱的一种临床综合征。该疾病与心血管疾病关系密切，国外流行病学资料显示OSAHS患者发生冠心病的风险明显增加，冠心病合并OSAHS预后较差，是冠心病患者发生死亡的独立预测因子。本文拟通过分析OSAHS合并冠心病患者的缺氧程度、炎症因子变化等因素，探讨冠心病合并OSAHS患者冠状动脉病变的特点及可能机制。

1　资料和方法

1.1一般资料选择2013年6月至2015年3月在我院心血管内科住院的冠心病患者96例，其中男性68例，女性28例，年龄（67.2±10.1）岁；所有患者均行冠状动脉造影确诊，经行多导睡眠呼吸监测（PSG）并根据2003年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》的诊断标准：经PSG监测每夜7h睡眠过程中呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5 次/h，诊断为OSAHS，根据AHI将入选者分为冠心病合并轻度OSAHS组22例（5≤AHI＜15）、冠心病合并中度OSAHS组24例（15≤AHI＜30）、冠心病合并重度OSAHS组18例（AHI≥30），以及单纯冠心病组32例（AHI＜5）。排除标准：中枢性睡眠呼吸暂停综合征、严重呼吸系统疾病、纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级者、严重肝肾功能不全等。

1.2方法

1.2.1一般检查所有患者入院后均行收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）检测，测量身高、体重，并计算体重指数（BMI），同时计算吸烟指数（每日吸烟支数×吸烟年数）。

1.2.2 PSG检查入选的所有患者均在我院睡眠监测室进行多导睡眠监测，由专人操作，受检者当天不睡午觉，夜间按正常睡眠习惯入睡，应用Emblet ta监测仪进行监测，时间为当晚21：00至次日7:00，观察记录AHI、血氧饱和度＜90%的时间、最低血氧饱和度等，所有的多导睡眠监测数据均按照国际标准进行人工校正。

1.2.3冠状动脉造影检查所有冠状动脉造影均行桡动脉途径，采用Jukins法，多体位投照，冠心病严重程度通过受累冠状动脉数目和Syntax积分评价。

1.2.4炎症因子及血脂、血糖检测清晨空腹状态下抽取肘静脉血2ml，立即4℃，1 000r/min离心，取上清置于-80℃冰箱保存待测。采用日本日立7060型自动生化仪测定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（GLU）；采用免疫比浊法检测hs-CRP；德国西门子公司生产的IMMULIFE全自动化学发光仪、应用化学发光酶分析法检测IL-6、TNF-α，试剂由相应公司配套提供。全部操作按照仪器规程和试剂说明书提供的操作步骤进行。

1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。如果资料符合正态分布,采用直线相关分析，如果资料为非正态分布,采用Spearman秩和相关分析，Syntax积分与AHI及炎症因子的关系采用多元线性逐步回归分析。

2　结果

2.1 4组一般资料的比较见表1。

表1 4组一般资料的比较

由表1可见，冠心病合并OSAHS组吸烟指数、BMI、AHI、SBP、Syntax分值、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α均高于单纯冠心病组（P＜0.05或0.01）,且随着OSAHS程度逐渐加重，吸烟指数、BMI、SBP、Syntax分值、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α、AHI值逐渐增高，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.2 Syntax分值与各指标的相关性分析AHI、吸烟指数、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α、SBP、BMI均与Syntax分值相关（r=0.462、0.232、0.314、0.505、0.468、0.527、0.342、0.365，P＜0.01或0.05）。多元线性逐步回归分析显示：AHI、hs-CRP、IL-6、TNF-α、SBP、BMI、吸烟指数、LDL-C均与Syntax分值相关（r=0.612、0.236、0.364、0.276、0.302、0.368、0.532、0.431，P＜0.01或0.05）。

3　讨论

OSAHS作为目前临床较常见的一种疾病备受重视，因其不仅累及呼吸系统，同时由于长期的慢性缺氧对心血管系统造成不同程度的影响。重度OSAHS患者50%患有冠心病[1]。OSAHS已经成为高血压、不稳定型心绞痛、心肌梗死以及脑卒中的独立危险因素[2]，其中吸烟、肥胖、血脂异常、低通气、炎症、氧化应激、免疫功能异常等在促进OSAHS患者冠心病发展方面起着重要作用。朱虹等[3]研究发现，OSAHS患者组BMI、血压、血脂均高于对照组，并发现瘦素在OSAHS发病中起着重要作用。OSAHS在慢性低氧状态可诱发低氧诱导因子-1α （HIF-1α）的表达，使其表达增强，通过与靶基因血管内皮生长因子（VEGF）内存在的特定序列结合而调控他们的转录与表达，使VEGF在OSAHS体内水平明显升高，并产生一系列对缺氧的适应反应，过量的VEGF的生成通过诱导动脉粥样硬化等促进OSAHS患者心脑血管疾病的发生[4]。EISolh等[5]研究发现，OSAHS患者血管内皮细胞凋亡率增高，且AHI增高、血氧饱和度下降，内皮细胞凋亡率也随之增高，同时夜间反复的低氧和高碳酸血症使血管内皮细胞分泌的内皮素-1增加，血管平滑肌增殖，促使血管重构，管腔狭窄。本研究显示随着AHI值升高，Syntax值越高，二者具有相关性，提示低通气可明显促进冠状动脉硬化，可能与上述机制有关。

炎症贯穿了整个动脉硬化的过程，冠心病是一种慢性炎症性疾病。OSAHS患者炎症反应参与了上呼吸道狭窄、咽部呼吸肌功能紊乱等病理过程，且贯穿于系统性炎症反应中[6]。hs-CRP能反应动脉内膜慢性炎症的活动程度，赵青等[7]研究发现，在冠心病患者当中，hs-CRP水平与OSAHS的严重程度显著并独立相关，而且经持续气道正压通气治疗OSAHS后，升高的hs-CRP水平显著降低，提示OSAHS与全身性炎症反应可能存在因果关系。IL-6和TNF-α也是常用评价炎症的两种血清标志物。其中IL-6是一种多基因多效应的致炎/抗炎细胞因子，可直接激活血管内皮细胞和炎症细胞，诱导细胞因子表达，催化大量炎性反应，导致血管出现缺血性损伤[8]。hs-CRP和IL-6对未来心血管事件的预测受到了广泛关注[9]。国外研究发现，hs-CRP及IL-6水平与冠状动脉狭窄程度明显相关，随着狭窄程度的增高，hs-CRP及IL-6也逐渐增高[10]。TNF-α是一种具有抗肿瘤、抗感染及抗病毒等广泛生物活性的内源性炎症细胞因子，参与内皮细胞损害，促进炎性细胞的聚集和炎性递质的释放，引起血管壁损伤，从而参与了冠心病的发生、发展过程。王杉等[11]研究表明，血清TNF-α水平与冠状动脉狭窄程度及病变血管受累的数量存在相关性，中度和重度狭窄患者血清TNF-α水平显著高于轻度或无狭窄者。OSAHS患者存在着低通气、缺氧，从而增加了炎症介质表达增加，如IL-6、TNF-α等[12]，导致血管内皮损伤、促进细胞增殖及血管重构，进一步促进动脉硬化的发生。本研究显示随着睡眠呼吸暂停严重程度的增加，血hs-CRP、IL-6及TNF-α浓度显著升高，且与AHI、Sytax指数相关，提示低通气可促进炎症介质的释放，而后者可导致冠状动脉病变进一步加重，与既往文献报道相符合。

本研究提示OSAHS增加了冠状动脉硬化等程度，其机制可能与低通气、缺氧、炎症等因素有关，因此推测，即使冠心病患者接受常规抗血小板聚集，调脂稳定斑块等治疗，仍可能发生严重心血管事件，持续气道正压通气（CPAP）及双水平气道内正压通气（BiPAP）治疗是冠心病合并重度OSAHS患者的重要二级预防措施。故在冠心病常规治疗基础上加用辅助通气治疗对改善冠心病患者预后可能具有一定意义。

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（本文编辑：马雯娜）

The characteristics of coronary lesions and influence factors in elderly patients with both coronary artery disease and obstructive sleep apnea syndrome

HUANG Hefei,CHEN Aimin,SHEN Yayun，et al.Department of Cardiology,the People’s Hospital of Xinchang County，Shaoxing312500,China
Corresponding author:HUANG Hefei,E-mail:hcbstm2006@126.com

Objective To analyze the characteristics of coronary lesions and influence factors in elderly patients with coronary heart disease(CAD)and obstructive sleep apnea synd rome(OSAHS).Methods A total of 64 patients with both CAD and OSAHS were divided into m ild OSAHS g roup(n=22),moderate OSAHS g roup(n=24)and severe OSAHS g roup(n=18).32 patients with only CAD served as control g roup.Syntax score was used to evaluate the severity of coronary lesions.Blood p ressure,body mass index(BMI),smoking index,low density lipop rotein cholesterin (LDL-C),g lucose(GLU),hsCRP,IL-6 and TNF-αwere com pared between g roups.Results BMI,SBP,Syntax score,hs-CRP,IL-6,TNF-α,smoking index and LDL-C were significantly higher in patients with both CAD and OSAHS than in control g roup,and increased as the exacerbation of OSAHS.Multivariab le reg ression analysis revealed that BMI,SBP,hs-CRP,IL-6,TNF-α,smoking index and LDL-C were correlated with Syntax score.Conclusion Coronary artery lesions are severe in elderly patients with both CAD and OSAHS,and c losely related to low ventilation, smoking and inflammation.

Obstructive sleep apnea synd rome；Coronary heart d isease；Supersensitive high-sensitive C-reac tive p rotein；Interleukin-6；Tumor necrosis fac tor-α

浙江省绍兴市科技局科技计划项目（2013D10024）

312500浙江省新昌县人民医院心内科

黄鹤飞，E-mail：hcbstm2006@126.com

（2015-06-08）