抗血小板生成素及其受体抗体在系统性红斑狼疮并发血小板减少发病机制中的作用

王维娟，李向培

(安徽医科大学附属省立医院风湿免疫科， 合肥 230001)

ChinJAllergyClinImmunol，2017，11(2)：156- 160

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多器官、多系统受累的自身免疫性疾病，血液系统较常受累，其中血小板减少是SLE常见临床表现之一，也是SLE患者预后不良的独立危险因素[1]。SLE伴血小板减少的发病机制尚不明确，目前研究认为自身免疫因素在SLE伴血小板减少机制中占主导作用，已发现多种自身抗体可以通过不同途径发挥作用最终引起SLE患者血小板减少，包括抗血小板抗体、抗磷脂抗体、抗血小板生成素(thrombopoietin，TPO)抗体及抗血小板生成素受体(c-mpl)抗体、抗巨核细胞抗体等。

TPO及其受体c-mpl

巨核细胞- 血小板系统的生长发育是一个复杂的过程，受多种细胞因子的调控，如TPO、白细胞介素(interleukin，IL)- 11等。TPO是骨髓巨核细胞增殖、分化、成熟和血小板生成调控的主要调节因子，又称巨核细胞生长发育因子(megakaryocyte growth development factor)，其受体c-mpl 主要分布在CD34+细胞、巨核细胞、血小板膜上，有研究发现，c-mpl还表达于神经细胞、血管内皮细胞和卵巢等组织。TPO的主要合成部位在肝脏、骨髓基质细胞和肾脏, TPO浓度的增加及其与配体c-mpl形成的信号传导通路对血小板生成具有特异性促进作用[2]。TPO通过与TPO 受体结合激活Janus激酶(Januskinase，JAK)及信号转导因子和转录激活因子(signal transducer and activator of transciption，STAT)通路，从而刺激巨核细胞成熟和生成血小板[3]。TPO与c-mpl还参与心肌损伤、神经修复、血管再生、性激素分泌和免疫调节等多项生理过程。最近有研究报道[4]，TPO和其受体之间相互作用在骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative plasms，MPN)包括骨髓纤维化(myelofibrosis，MF)的发生中发挥作用。一种人工合成的c-mpl受体拮抗剂LCP4可干扰其相互作用，可作为一个新的药物靶向治疗MF。目前体内TPO水平的调控机制还不完全清楚,多认为其含量主要受血小板与巨核细胞数及血小板与巨核细胞膜表面c-mpl调节，当血小板或巨核细胞增多时，血清中TPO与其受体结合而被吸附或降解导致其水平降低，反之当血小板及巨核细胞减少时，TPO水平升高。

多项研究表明,血清TPO水平可能有助于预测血小板减少的病因[5- 6]。国外有研究报道，消耗性血小板减少患者TPO水平较增生不良性血小板减少患者TPO水平显著降低[6]。目前多数研究认为，再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)、骨髓异常增生综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)及急性白血病(acute leukemia，AL)患者的血清TPO水平均高于正常对照，其中AA患者TPO水平最高；免疫性血小板减少性紫癜(imuune thrombocytopenic purpura，ITP)患者血清TPO水平与对照组比较差异无统计学意义。妊娠并发血小板减少的原因很多，其中最常见的是妊娠期血小板减少症 (gestational thrombocytopenia,GT)，妊娠并发ITP也是比较常见的原因。 GT 是一种妊娠期的良性疾病，对妊娠和胎儿均无不良影响,而妊娠并发ITP则可能严重影响母婴健康。因此，在分娩前鉴别妊娠并发ITP与GT具有重要临床意义。有学者报道[7]，妊娠并发ITP的患者血清TPO水平显著高于GT(P<0.01)，提示检测血清TPO对于妊娠并发ITP的患者有重要的鉴别诊断价值。SLE患者的TPO水平明显升高，尤以并发血小板减少的SLE患者更著，但均低于AA。另有研究报道[8]，SLE患者血清TPO水平升高与血栓症和血小板减少不相关，而与巨噬细胞炎症蛋白- 1α、IL- 4、IL- 6 等炎症因子水平相关。

抗TPO抗体

Vadhan-Raj[9]2000年报道发现了抗TPO抗体的存在。2002年，Füreder等[10]应用酶联免疫法(enzyme immunoassay，EIA)检测到SLE患者血清中存在抗TPO抗体，与正常人比较差异有统计学意义，并发现SLE伴血小板减少的患者血清抗TPO抗体较血小板正常患者抗TPO抗体水平高；在SLE伴血小板减少患者中，血清抗TPO抗体阳性者较阴性者血小板数量减少更明显，因此提出了抗TPO抗体的产生可能与SLE血小板减少相关。2006年，Ziakas等[11]改良了Füreder的方法，再次检测到SLE患者抗TPO抗体，19例SLE患者血浆中7例被检出抗TPO抗体阳性，且发现该抗体可在体外抑制巨核细胞集落形成。

抗TPO抗体的作用机制及与血小板计数的关系

目前抗 TPO 抗体的作用机制尚不明确。近来有研究报道，骨髓巨核细胞发育分化障碍可引起血小板减少[12]。罗雄燕等[12]通过对176例SLE患者骨髓穿刺检查结果进行分析，发现与SLE血小板正常患者相比，SLE伴发血小板减少患者巨核细胞总数和产板型巨核细胞均明显减少，幼稚巨核细胞明显增多，提示SLE血小板减少与巨核细胞增殖分化障碍相关。多数研究显示抗TPO 抗体阳性组患者的血清TPO浓度明显下降，这可能与该抗体中和TPO，导致骨髓巨核细胞发育分化受到抑制有关。Füreder等[10]应用EIA法检测SLE患者血清抗TPO抗体及TPO水平，结果显示抗TPO抗体阳性者血清TPO水平较抗体阴性者偏高。相反，Ziakas等[11,13]发现抗TPO抗体阳性组血清TPO水平较抗体阴性组明显降低，差异有统计学意义。抗TPO抗体和血清TPO的明确关系还有待进一步研究。

多项研究证明，在抗TPO抗体阳性的SLE患者中，血小板计数明显低于阴性患者，差异有统计学意义，提示血小板减少可能与抗TPO抗体的存在有关[10- 11]。吴晓丹等[14]检测了26例伴血小板减少的SLE患者与30例无血小板减少的患者抗TPO抗体水平，两组结果抗TPO抗体滴度差异无统计学意义(0.6±0.4vs. 0.7±0.4，t=0.960，P=0.931)，但血小板减少组抗TPO抗体阳性率显著高于无血小板减少组(58%vs. 23%，χ2=6.894，P=0.009)，并且抗TPO抗体阳性SLE患者血小板下降程度更重，差异有统计学意义。

抗TPO抗体与其他SLE系统损害的关系

大部分研究显示，抗TPO抗体与血小板以外其他临床表现，如关节炎、皮疹、肾脏及神经系统损害无关，抗体阳性组和阴性组两组间红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、抗双链DNA(double-stranded DNA，dsDNA)抗体、补体及系统性红斑狼疮病活动指数(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)等指标差异无统计学意义。也有研究报道[14]，抗TPO抗体阳性者易发生关节炎(59%vs. 26%，P=0.015)及抗dsDNA抗体阳性(59%vs. 27%，P=0.015)。与骨髓象的关系目前无相关报道。Ziakas等[11]检测到SLE患者抗TPO抗体，但在其他免疫性血小板减少如类风湿关节炎、硬皮病、干燥综合征的患者中未检出此抗体，因此推测，抗 TPO抗体可能是SLE特异性的自身抗体。但吴晓丹等[14]检测了20例ITP患者，发现35%患者抗 TPO抗体阳性。另外国内有报道，在干燥综合征患者中也检测到该抗体[15]。

抗c-mpl抗体

2002年， Kuwana等[16]报道了SLE患者血浆中抗c-mpl抗体的存在，通过检测69例SLE患者、84例ITP患者及60例健康者血浆，其中8例(11.6%)SLE患者及7例(8.3%)ITP患者血浆中被检测出抗c-mpl抗体阳性，而健康者体内未检测出该抗体，2006年, Kuwana等[17]再次报道发现1例系统性硬化症伴血小板减少患者体内抗c-mpl抗体阳性，而抗TPO抗体、抗血小板抗体及抗磷脂抗体阴性，提示该抗体与SLE患者体内血小板减少相关。

抗c-mpl抗体的作用机制及与血小板计数的关系

TPO可以与巨核细胞表面受体结合形成TPO/c-mpl复合体，从而促进巨核细胞分化、成熟和血小板生成。而抗TPO受体抗体结合与巨核细胞表面的c-mpl相结合，可干扰巨核细胞成熟，从而导致血小板生成减少[18]。抗c-mpl 抗体阳性患者血清TPO浓度增高，推测可能抗c-mpl抗体通过与TPO竞争结合c-mpl，阻断TPO/c-mpl通路，引起巨核细胞分化、发育、成熟障碍，从而引起血小板减少[19]；同时，抗c-mpl抗体也可能在骨髓中杀伤巨核细胞或通过抗原抗体反应消耗了血小板。具体机制还有待进一步研究。

杨拓等[19]比较了在SLE合并血小板减少、SLE血小板曾经减少现已恢复及SLE血小板从未减少三组患者中抗c-mpl抗体的阳性率，三组间差异无统计学意义，而健康者体内未检出，提示该抗体是一种病理性的自身抗体。抗c-mpl 抗体阳性组血小板计数明显低于阴性组，而血清TPO水平明显高于阴性组, 差异有统计学意义(P<0.05)。1例抗c-mpl抗体阳性的SLE合并无巨核细胞性血小板减少的患者血清TPO浓度最高，为正常值的20倍左右[16]。

抗c-mpl抗体与其他SLE系统损害的关系

抗c-mpl抗体与除血小板减少外的其他临床表现(如皮疹、关节炎、肾炎等)及其他自身抗体无关，与疾病活动度无关[17]。抗c-mpl抗体阳性与阴性组SLE患者的血清补体C3及C4、ESR、CRP、抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、dsDNA、抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)阳性率和SLEDAI 评分等指标差异均无统计学意义(P>0.05)[19]。同时报道了2例患者血小板减少伴血清抗c-mpl抗体阳性，经过治疗血小板恢复正常后，血清抗c-mpl 抗体转为阴性，提示抗c-mpl抗体在SLE伴发血小板减少中有明确的致病作用，并且可能作为判断疗效的指标。抗c-mpl抗体阳性者对糖皮质激素及丙种球蛋白治疗的反应较阴性患者差[17,19]。

TPO受体激动剂的临床应用

目前ITP的最新治疗方法是TPO受体激动剂的应用。抗c-mpl抗体阳性SLE患者较阴性患者更容易出现巨核细胞发育不良，对糖皮质激素和静脉免疫球蛋白治疗反应也更差，TPO受体激动剂可以激活巨核细胞及造血祖细胞表面TPO受体，从而促进血小板产生，可作为SLE伴免疫性血小板减少的二线治疗方案[20]。TPO受体激动剂罗米司亭和艾曲泊帕用于治疗SLE相关的难治性免疫性血小板减少症有效[21]。罗米司亭和艾曲泊帕是第二代TPO受体激动剂，与重组人 TPO(recombinant Human TPO，rhTPO)不同，不会因免疫反应产生内源性中和抗体，安全性更高。艾曲波帕作为糖皮质激素的替代疗法治疗SLE伴免疫性血小板减少患者是有效的，起效快并且可以减少激素相关的不良反应[22]。rhTPO及TPO受体激动剂目前已经逐渐进入临床治疗，未来针对c-mpl及抗c-mpl抗体的生物制剂可能是治疗难治性血小板减少的研究新方向。

SLE是多系统受累的自身免疫性疾病，并发血小板减少的确切机制尚不明确，自从TPO及其受体c-mpl被发现以来，针对TPO/c-mpl的研究已经开展多年，关于抗TPO抗体及抗TPO受体抗体是否参与SLE伴血小板减少及其具体机制的研究较少，目前多认为，抗TPO抗体可能是通过与TPO发生中和反应来降低血清TPO浓度，从而抑制巨核细胞发育成熟，导致血小板减少；抗c-mpl抗体可能是通过与TPO竞争结合c-mpl，阻断TPO/c-mpl通路，引起巨核细胞分化、发育、成熟障碍，从而导致血小板减少。

TPO、TPO受体(c-mpl)及其抗体与SLE并发血小板的关系及其作用机制目前尚不明确，其能否用于临床病情预测、治疗评估还需要进行大规模的研究证实，TPO受体激动剂及针对c-mpl及抗c-mpl抗体的生物制剂是否是SLE血小板减少患者治疗的新靶点还有待进一步研究。

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