柴可群从“脾肾”论治原发性肝癌临床经验

叶欣欣柴可群陈嘉斌

·名老中医经验·

柴可群从“脾肾”论治原发性肝癌临床经验

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肝癌；脾肾；临床经验；柴可群

原发性肝癌是起源于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，简称肝癌。我国肝癌约80%为肝细胞癌，是我国常见恶性肿瘤之一。肝癌易出现胁痛、黄疸、腹水等症状，中医多将其归属于“肥气”、“肝积”、“癖黄”、“痞气”、“脾积”、“积聚”、“鼓胀”等病症范畴。柴可群主任中医师系浙江省名中医、医学博士、博士生导师，从医三十余载，运用其独特的柴氏四法即“扶助正气、化痰解毒、调畅情志、温阳通络”的方法治疗相关肿瘤疾病，取得较好的临床疗效。柴老师从“脾肾”论治肝癌，多以健脾理气、补益肝肾为治则，佐以调畅情志，常以四君子汤为基础，随症加减。笔者有幸侍诊，感悟颇深，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

柴老师认为，肝癌病理性质多为本虚标实，毒邪内侵为实，正气内虚为本，发病多由感受毒邪、饮食劳倦、七情内伤等因素，致使肝失疏泄、脾失健运，气滞、血瘀、湿聚、痰毒等互结于肝，病久致肾阴虚。故柴老师认为，该病病位虽然在肝，但与脾肾关系密切。

1.1 脾虚饮食不节或忧思过度致脾失健运，饮食不节，饮酒过度或恣食肥甘厚腻之品，易阻碍脾之运化，且肝脾同居中焦，脾失健运，则影响肝之疏泄，导致“土壅木郁”。正如《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，阐述了肝与脾之间的关系。柴老师认为，一则脾为后天之本，气血生化之源，若脾不能正常运化水谷精微，肝气则不可冲和条达，肝主疏泄失司，则脾之生化无源，日久正气不足，气血运行不畅，水湿内停，水谷不化，停聚为痰湿，日久郁而化热则使气滞、血瘀、湿热、瘀毒互结，邪毒留滞体内，渐积而成癌毒，则成为肝癌形成的主要原因。正如李东垣《脾胃论》指出：“内伤脾胃，百病由生”。二则忧思过度，易损伤脾气，导致气滞或气结，致使脾胃运化失职，脾气不升，胃气不降，则易出现不思饮食，从而导致后天之本生化无源。

1.2 肝郁酒食不洁或情志不畅致肝气郁结。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》所言：“司疏泄者肝也”，即肝主疏泄，具有调畅全身气机，促进脾胃运化，推动血液运行及调畅情志的作用。肝喜条达而恶抑郁，当七情过激或长期抑郁时，则会出现肝失疏泄，气机逆乱，脏腑阴阳气血失调而发病，导致肝气郁结或肝气上逆，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形，喜怒不节，寒暑过度，生乃不固”，然肝为刚脏，体阴而用阳，故柴老师认为暴怒伤肝之阴血，导致肝的疏泄功能异常，气血运行受阻，脏腑经络失养，即所谓“肝体愈虚，肝用愈强”。且肝木疏土，助其运化，当患者情志不畅，导致肝郁气滞则横逆侮脾，进而影响脾的运化功能，脾失健运，水谷津液不能运化，聚为内湿，从而加重痰毒互结，加快病程的进展，所以情志致病与肝癌的发生发展关系密切。

1.3 肾虚脾虚肝郁日久致肾阴阳俱虚。《黄帝内经·素问》云：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”，即肾主藏精，影响机体生长、发育和生殖功能，故肾为先天之本。肾为先天之本，脾为后天之本，先天与后天，相互资生，相互促进；肝主藏血，肾主藏精，精血互滋互生，阴阳互滋互制，即所谓“肝肾同源。”柴老师认为，肾水生肝木、子病及母，肝阴亏虚，会导致肾阴不足；脾虚易生痰湿，痰湿困脾，脾阳被遏导致肾阳虚损，所以肝郁脾虚日久，最终会致肝脾肾俱虚，此时运行蒸化水湿的功能变差，则会出现气滞、水停、血瘀等。脾肾阳虚，易生湿痰，肝肾阴虚，则邪从化热煎灼津液，化生痰毒，而瘀毒与痰湿互结，终至积聚而成为肝癌。正如朱震亨《丹溪心法·积聚痞块》篇曰：“块乃有形之物也,痰与食积死血而成也”。

2 治疗原则

柴老师认为，肝癌属本虚标实，毒邪内侵为实，正气内虚为本，多为肝、脾、肾俱虚。故治疗上从“脾肾”着手，以健脾理气，补益肝肾为大法，佐以调畅情志。早期以脾虚气滞为主，治以健脾益气，疏肝理气为治则；中期则出现湿热、气滞、血瘀、痰毒等症，此时则以清热利湿解毒，活血祛瘀为治则；晚期则气血俱虚，耗伤五脏之气，累及肾阴不足，治以养阴柔肝，滋补肝肾为主。

2.1 健脾理气，固护正气柴老师认为，脾为后天之本，气血生化之源。饮食不节或癌毒侵袭，易阻碍脾胃之运化功能，则会影响食物的消化和水谷精微的吸收，患者易出现食少纳呆、腹胀、消瘦乏力等症。后天生化无源，则易出现正气虚而邪气盛，加快肝癌的发展。且脾喜燥恶湿，为“生痰之源”，脾气虚，则湿浊内生，聚液成痰，痰湿积聚成肿块，肿瘤患者刚接受手术或放化疗治疗，此时正气受损，人体虚弱。故柴老师以四君子汤（太子参、茯苓、白术、甘草）为基础，方中太子参甘、微苦而平，归脾、肺经，具有补气健脾，生津润肺之功，且太子参作用平和，为平补之品，具有补而不滞之功。白术苦温，入脾经，既可补气健脾又能燥湿利水，加强益气助运之力。茯苓性味甘、淡、平，归心、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾宁心之功，苓、术相配，增强健脾祛湿之功效。佐以甘草益气和中，调和诸药。加以熟地、当归、川芎、芍药等益气养血、扶正培元，提高患者自身免疫力，改善肿瘤微环境，减轻放化疗的毒副反应。且柴老师认为，癌症为恶性消耗性疾病，易损伤胃气，正所谓“存得一分胃气,便得一分生机”，所以在治疗时不忘时时固护胃气。如患者出现呃逆不止，加旋覆花、代赭石；若有呕吐，加入姜半夏；若胃纳不佳，加入鸡内金、砂仁；若胃气不升者，加入炒谷麦芽，使得脾胃功能得以正常发挥。正如何任教授倡导治疗肿瘤的原则为“不断扶正，适时祛邪，随症治之”[1]。柴老师正是通过固护脾胃之气，使得后天生化源源不断，通过鼓舞正气而驱邪外出，达到驱邪而不伤正的目的。

2.2 疏肝行气，调畅气机肝气条达则五脏六腑之气通顺，气、血、津液运行无畅；肝失疏泄则五脏六腑之气阻滞而易致血凝痰聚、湿生饮停，继而化火生毒。肿瘤患者往往会出现情志不畅，肝气郁滞，则会出现右胁部胀痛，胸闷不舒，善太息等症，且情志不舒者，最宜肝郁克土，肝失疏泄，导致脾失运化，日久则脾胃虚弱。因此，柴老师认为疏肝乃理气之根本，治疗时应以疏肝理气为主，在益气健脾的同时加入柴胡、川楝子、香附、佛手、青皮、陈皮等疏肝行气之药；且柴老师认为，情志是“免疫调节剂”，情志致病，情志亦治病[2]；人的七情过于强烈或者持久，易影响肝气的调畅，诱发疾病的发生[3]。在疏肝的同时选用百合、郁金、玫瑰、预知子、合欢皮等行气解郁之品，可缓解患者焦虑紧张情绪，减轻患者对疾病的恐惧，使全身之气得以舒畅，血液运行通畅，提高患者生存质量。

2.3 益气养阴，滋补肝肾柴老师认为，肝癌病位虽在肝，其本在肾，“肝肾同源”决定了肝肾在病理与生理上相互为用，相互影响。肝癌晚期，气血耗伤，肝阴血亏虚，日久必导致肾阴虚，肾阴虚则水不涵木，以至肝阴愈虚；且肾为先天之本，五脏阴阳之根本，故在治疗上以补肾为主；脾气渐渐亏虚则会致脾阳亏虚，日久亦会引起肾阳虚；故柴老师在益气健脾以资后天之源的同时，加入鹿角、龟板等峻补阴阳以资先天之本。若患者出现胁肋部疼痛、腰膝酸软、低热或五心烦热、潮热盗汗、失眠多梦等症，则加入女贞子、墨旱莲、枸杞子、生地、天冬、麦冬，炙龟甲、炙鳖甲等药滋补肝肾；若患者有畏冷肢凉、全身水肿等症，则加入山药、菟丝子、淫羊藿、补骨脂等温补脾肾；同时加入附子、肉桂、干姜等温阳通络以散寒防变，阳气得以温补，气血得以温煦。最终达到先天、后天相互资生，精血同源、阴阳平和的目的，抑制肿瘤的复发和转移。

2.4 清热解毒，化痰祛瘀《疡科心得集》指出:“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”，阐述癌瘤的形成与五脏之瘀、痰有关。柴老师认为“痰”的产生主要是由于脾、肺、肾三脏功能失调，体内津液输布障碍,气化不利，水液代谢障碍，水湿凝聚而成。同时“痰”为病理因素，随气流行，外至肌肤、经络、筋骨，内达五脏六腑，全身上下内外无处不到，从而产生不同疾病。朱丹溪亦称“凡人身上中下有块者多是痰”、“痰之为物,随气升降,无处不到”。由于宿痰凝聚而影响脏腑气血的运行,导致气滞血瘀,脉络痹阻，久之则积聚成肿块。故柴老师在扶正培本的同时，兼以清热解毒，化痰祛瘀。若热毒较盛者，以白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、黄芩等清热解毒；若以痰湿为主者，加入陈皮、半夏、瓜蒌皮、胆南星、桑白皮、桔梗、葶苈子、鱼腥草、杏仁等化痰祛湿之品；若兼有血瘀者，治以活血破瘀散结，采用膈下逐瘀汤或复元活血汤加减，药用当归、郁金、桃仁、丹参、八月札、赤芍、穿山甲、莪术、土鳖虫、乳香、没药等。痰去湿化，气血通畅，脉络通利，利于气血的正常运行，减轻毒邪的累积，缩小或稳定瘤体，延长患者的生存期。

2.5 病症结合，合理用药柴老师在肿瘤的诊疗过程中，根据肿瘤生发展不同阶段的特点，善于病证结合，灵活用药。如有身黄、目黄、小便黄者加入茵陈、虎杖、金钱草等利湿退黄；若大便不畅者，加入大黄、枳实等通腑泄热；若腹大胀满伴下肢水肿者，加入泽泻、猪苓、地骷髅等利水渗湿；若有出血者，则加入侧柏叶、白茅根等清热凉血止血；若胁下肿块者，加入莪术、桃仁等破血消癥；若咳嗽咳痰者，加入地龙、胆南星等清热化痰；若纳呆食少者，加入神曲、谷麦芽等健脾开胃。力求做到抗癌治疗与姑息治疗密切配合，改善患者症状，提高生活质量。

3 验案举隅

患者沈某，男，65岁，初诊时中医四诊：面色晦暗，神疲乏力，腹胀略感不适，睡眠欠佳，小便色黄，大便溏（3～4次/日），舌质红少苔，脉缓微弦。追问病史，患者2011年B超提示肝脏占位，后行肝癌切除术，提示肝细胞肝癌。2013年复查时发现AFP持续升高，于2013年至2015年行TACE术3次，术后患者仍感乏力明显，食欲欠佳，生活质量明显下降，特来柴老师门诊予中医药治疗。柴老师辨证此患者属肝郁脾虚兼有肝阴虚，治以疏肝健脾，养阴柔肝，方用四君子汤加味：太子参30g，茯苓15g，白术12g，甘草3g，半夏12g，当归30g，玉米须30g，薏苡仁30g，神曲12g，柴胡12g，丹参30g，杞子、女贞子各15g，天冬、麦冬各12g。经过3周的治疗，乏力、大便溏及阴虚的症状明显改善。考虑患者年纪偏大，故在延用前方基础上，加用滋补肝肾之品，太子参30g，淫羊藿15g，甘草3g，肉桂6g，猪苓12g，茯苓15g，柴胡12g，五味子、补骨脂15g，绞股蓝12g，杞子15g等。此后，在原方基础上随症加减，患者服药3个月后，复查AFP16.64ng/mL，基本维持正常水平，自感食欲增加，体力恢复，生活质量明显好转。

4 结语

中医药治疗肝癌能减轻肝癌患者症状，提高其生存质量、延长生存期。柴老师提倡中医药联合多种手段（手术、射频消融、肝动脉介入治疗等）治疗肝癌，通过对肝癌的辨证论治，以整体观为出发点，从“脾肾”着手，以健脾理气，补益肝肾为大法，重视调畅情志，采用病证结合等多种手法综合诊治。将肿瘤疾病视为“慢性病”，以提高患者的生存质量和延长生存期为目标，实现带瘤生存或控瘤生存。

［1］何任.扶正祛邪说肿瘤［J］.天津中医药，2004，21（5）：353-355.

［2］徐国暑，陈嘉斌，柴可群.柴可群扶正气祛痰毒调情志防治肿瘤经验撷菁［J］.浙江中医杂志：2014，49（10）：703-705.

［3］陈彩云，张继东.中医情志理论在肿瘤护理中的应用［J］.中医临床研究：2014，6（20）：138-139.

（收稿：2016-08-28修回：2016-10-31）

1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州310053）；2浙江省立同德医院肿瘤科（杭州310012）

柴可群，Tel：0571-89972001；E-mail：ckq3301@aliyun.com