跟骨拉力固定螺钉联合微型钢板治疗跟骨关节内粉碎骨折31例

冯济 陈王金 林黄正霜 胡亚飞 刘进 叶晶

·临床报道·

跟骨拉力固定螺钉联合微型钢板治疗跟骨关节内粉碎骨折31例

冯济 陈王金 林黄正霜 胡亚飞 刘进 叶晶

跟骨关节内粉碎骨折；跟骨拉力固定螺钉；微型钢板

跟骨关节内粉碎骨折临床常见，大部分为高处坠落伤所致，但由于跟骨结构的特殊性，受伤时暴力作用方向、体质量、高度的不同，其骨折类型不尽相同。我们应用自行设计的跟骨拉力固定螺钉，跟骨微型钢板微创手术治疗跟骨关节内粉碎骨折31例，收到满意效果，报道如下。

1 临床资料

2014年8月—2016年3月本院收治跟骨关节内粉碎骨折（TGF III型[1]）31例35足（双足4例）；右足21例，左足10例；男30例，女1例，年龄23～29岁13例，30～39岁12例，40～49岁6例，平均（32.3+3.5）岁。

2 手术方法

患者入院时如外侧跗骨窦切口区无张力性水泡行早期手术（当天或次日手术），如外侧跗骨窦切口区有张力性水泡则抬高患肢待水泡吸收后安排手术。无腰部损伤者采取硬麻或腰麻或全麻，有腰部损伤者采用全麻，平卧位，患侧适当垫臀，床对侧倾斜，手术在止血带下进行。取跗骨窦切口，自外踝尖下缘（跟腓韧带前缘）向前至跟骰关节附近（约5cm），于腓骨长短肌腱腱鞘上缘进入，暴露跟距关节腔，清除关节内积血和凝血块，先将后关节面外侧骨块翻转大致复位，从外侧骨块下方伸入带齿弯血管钳至内侧载距突骨块下方，将内侧载距突骨块撬松上抬，再将后跟骨块内移，或借助跟骨骨折撑开复位钳（见封三图1，【专利号ZL200920198817.9】）复位。恢复跟骨前后轴线，从后跟向前内的载距突骨块打入2枚2.0mm克氏针临时固定，防止再移位。复位跟骰部分离的外侧骨块，从外侧向内侧（前关节面下方）打入1枚1.5mm克氏针，再用2.5mm克氏针钻孔，拧入1枚4.0mm特制跟骨拉力固定螺钉（见封三图2【专利号：ZL201620029005.1】），保证跟骰关节面内外分离骨块的解剖复位。将后关节面外侧骨块复位，从外向载距突下缘打入1枚直径1.5mm克氏针，分离外侧面软组织，插入微型跟骨钢板，于后关节面下方约5mm，2.5mm克氏针向载距突方向钻孔，1枚跟骨拉力螺钉固定钢板，拔出临时固定克氏针，电透复位满意，按层关闭切口。该手术经医院伦理委员会讨论通过，手术前已充分告知病人。

术后抬高患肢，开展踝、足趾功能锻炼，缝线脱落后3天给予中药外洗方熏洗2周，术后4周前足下地部分负重，术后每2周拍片复查，8～10周复查CT。骨折愈合后开始下地负重，术后5个月拆除内固定物，患者如有内科疾病予积极治疗。参照Greighton-Nebraska跟骨骨折评价标准[2]，从疼痛（活动时和休息时）、活动、运动范围、原来工作胜任情况、鞋尺码改变、肿胀六个方面评价疗效。

3 治疗结果

随访6～12个月，31例均在术后10周内骨性愈合，无切口感染，无距骨坏死，功能恢复满意。根据Greighton-Nebraska跟骨骨折评价标准[2]，评价患足疼痛（活动时和休息时）、活动、运动范围、工作胜任情况、鞋尺码改变、肿胀情况，优为90～100分，良为80～89分，可为65～79分，差为约64分。本组35足均为优，得分均>90分。典型病例手术前后X线与CT改变见封三图3～ 7。

4 讨论

跟骨骨折多为高处坠落伤所致。当垂直暴力作用于跟骨致跟骨关节内骨折，在广义上讲均为粉碎性骨折。由于坠落时高度、患者体质量、接触面介质强度和作用力方向不同，临床表现各不相同。本组患者骨折表现为内侧壁比较完整，后关节面内侧部，载距突、前关节面至跟骰关节面的内侧部为一整体，跟骰关节面部内外分离，后关节面外侧部向前倾斜，嵌入前部（造成跟骰部内外分离）到达跟骨体内，后关节面外侧部从内向外，大部分为一整块，有的病例会分成2～3块，后跟与载距突在内侧板中部断裂，整个向外移位，造成跟骨的高度丢失增宽[3]，跟底可断裂或不断裂。

我们主张早期手术，早期手术可以缩短关节面浸泡在血肿内的时间，减少关节面的化学性损伤，同时可以短缩关节面与骨折块间的磨损时间，减轻关节面磨损，避免后期创伤性关节炎的发生。我们选择跗骨窦小切口，微创手术，充分暴露跟距后关节面，利用载距突、前关节面内侧骨块的完整性，以此为基础进行复位，利用大弯带齿血管钳或借助跟骨骨折撑开复位钳恢复跟骨高度，后跟内移，跟骨螺钉加压固定恢复跟骨宽度保证关节面紧密接触，减少腓骨长短肌肌腱炎的发生，跟骨微型钢板固定于载距突和后跟底部外侧，防止跟底部外侧移位。跟骨拉力固定螺钉，微型钢板和克氏针固定植入物占位少，对皮瓣血供影响小，降低了切口感染率，疗效显著[4]。

在跟骨粉碎骨折中，骨块较少，目前市面所供应的拉力螺钉其螺帽与骨块接触面和杆之间均为斜坡设计，在加压过程中要产生向外周挤压分力，易造成医源性骨折使骨折块破裂分离，同时斜面设计容易造成边缘凹陷骨折致螺钉内陷，导致手术失败。故我们研制了跟骨拉力固定螺钉【专利号：ZL2016200290 05.1】，使跟骨拉力螺钉其杆与螺帽的骨接触面呈90毅角，在加压过程中无向外分力，既能均衡加压，又不致螺钉内陷和骨块碎裂，以达到小骨块间的加压固定。跟骨微型钢板斜型固定于后跟和载距突骨块，有效防止后跟外移。与经典的跟骨外侧L型切口钢板内固定比较[5]，本术式具有切口感染率、皮肤坏死率低，跟骨高度、宽度及长度恢复接近正常，关节面解剖复位，后遗症少的优势。

本组结果显示，采用跗骨窦切口，跟骨拉力固定螺钉微型钢板及克氏针微创手术是治疗跟骨关节内粉碎骨折的理想方法之一，具有创伤小、固定可靠，并发症少，符合生物力学固定的发展趋势，值得临床推广和应用。（本手术所用器械均符合《卫生部办公厅关于医疗器械产品临床试用有关问题的通知》的相关规定）

［1］冯济陈，张金福，黄正霜，等.跟骨关节内骨折的分型和微创治疗［J］.中外健康文摘.2011，8（23）：47-51.

［2］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：253-255.

［3］冯济陈，王金林，张金福，等.手术治疗跟骨载距突骨折跟距脱位11例［J］.浙江中西医结合杂志，2013，23（10）：820-821.

［4］芦克洲，周金贤，贾磊，等.跟骨异形接骨板治疗SandersI I原I、IV型跟骨骨折的疗效分析［J］.浙江创伤杂志，2012，17（4）：493-494.

［5］高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析［J］.中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45.

（收稿：2016-10-25修回：2016-12-28）

浙江省台州骨伤医院骨科（台州317500）

冯济陈，Tel：13906761436；E-mail：1466269032@qq.com