肺腺癌纵隔淋巴结转移影像学规律及转移影响因素分析

李胜华　邹国荣　欧宁锋　梁宇峰　陈欣健

[摘 要] 目的：探讨肺腺癌患者纵隔淋巴结转移的CT影像转移规律及相关影响因素。方法：2012年1月1日至2014年12月31日共收集101例经病理确诊的肺腺癌患者，患者入组治疗前均给予胸部CT平扫+增强检查。回顾性分析患者纵隔淋巴结的CT征象及影响因素。结果：101例患者中纵隔淋巴结转移90例（89.1%），最常发生在10组（76.2%）、4组（69.3%）、7组（41.6%），其次多见于2组（31.7%）、5组（21.8%）、6组（20.8%）。其中单纯的N1、N2、N3及N2+N3转移率低（4%，4%，5%，3%）N1+N2转移率30.7%，N1+N2+N3转移率35.6%。单因素分析显示吸烟、原发灶大小、肺外转移、UICCT分期、UICCM分期为影响肺腺癌纵隔淋巴结转移的因素（P<0.05），多因素分析显示纵隔淋巴结转移与肺外转移密切相关（P<0.05）。结论：肺腺癌纵隔淋巴结转移遵循由近及远、由肺门向纵隔、多站、逐站转移的规律，出现孤立性、跳跃性转移少见。纵隔淋巴结转移与肺外转移密切相关。

[关键词] 肺腺癌；淋巴结转移；胸部CT

中图分类号：R445.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）06-004-04

DOI：10.11876/mimt201606002

Analysis on imaging regularity and influencing factors of mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma LI Shenghua1，ZOU Guorong2，OU Ningfeng1，LIANG Yufeng1，CHEN Xinjian1. （1. Department of Radiology，Hexian Memorial Affiliated hospital of Southern Medical University，Guangzhou 511400 China；2.Department of Oncology，Panyu District Central Hospital， Guangzhou 511400 China.）

[Abstract] Objective： The aim of this study was to discuss the CT imaging regularity and influencing factors of mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma. Methods： 101 cases of pathologically confirmed lung cancer patients from January 1th， 2012 to December 31th， 2014 were enrolled， they were all given chest CT scan plus enhanced scanning. CT features and influencing factors of mediastinal lymph nodes in patients with retrospective analysis. Results： 90 cases of mediastinal lymph node metastasis in 101 lung adenocarcinoma patients （89.1%）， most often occurred in the group 10 （76.2%）， group 4 （69.3%）， group 7 （41.6%）， follwed group 2 （31.7%）， group 5 （21.8%）， group 6 （20.8%）. Among them， the simple N1， N2， N3 and N2+N3 transfer rate was low （4%， 4%， 5%， 3%）， N1+N2 transfer rate was 30.7%， N1+N2+N3 transfer rate was 35.6%. Univariate analysis showed that smoking， primary tumor size， pulmonary metastasis， UICCT staging and UICCM staging were the influencing factors of mediastinal lymph node metastasis in lung adenocarcinoma （P<0.05）， multivariate analysis showed that mediastinal lymph node metastasis was closely related to extrapulmonary transfer （P<0.05）. Conclusions： Mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma is in accordance with the regularity， from near to the distant， from hilum to mediastinum， multi-stationed， station by station， but isolated skip metastasis is rare. Mediastinal lymph node metastasis is closely related to the metastasis of lung.

[Key words] lung adenocarcinoma； Lymph node metastasis； Chest CT

淋巴结转移是肺癌最常见和主要的转移途径。纵隔淋巴结转移是影响肺癌疗效及术后生存的重要因素。目前确诊纵隔淋巴结转移的常规手段是基于手术区域淋巴结的病理检测和影像学检查，而部分肺癌患者无法手术。因此CT作为一种无创的影像学检测手段，对术前及不能手术患者的纵隔淋巴结转移的评估尤为重要。肺腺癌在NSCLC中目前发病率呈上升趋势，文献报道肺腺癌相对于鳞癌容易发生纵隔淋巴结转移[1]。随着基因分子病理检测技术的发展，肺腺癌基因检测日益完善，肺腺癌的EGFR突变率高，EGFR突变是肺腺癌患者使用小分子络氨酸激酶最关键的预测因素。但EGFR突变患者是否预示着较少的纵隔淋巴结转移和跳跃性转移？EGFR分型对肺腺癌患者纵隔淋巴结转移的影响目前不明确，国内外少见报道。基于以上背景，我们对101例肺腺癌患者纵隔淋巴结转移的CT影像学特点及相关影响因素进行探讨，同时分析EGFR状态与纵隔淋巴结转移的关系，进一步研究转移规律，指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院及番禺区中心医院2012年1月至2014年12月期间图像储存与传输（ PACS） 系统中101例肺腺癌患者资料。入组患者均经病理确诊为肺腺癌，具有完整的临床资料，治疗前均给予胸部CT平扫+增强检查。入组患者中位年龄63岁（27～85岁）；男56例，女45例；PS评分1-2分79例、3-4分22例；EGFR基因无突变66例（65.3%）、10因子突变19例（18.8%）、21因子突变14例（13.9%）、其他因子突变2例（2%）；临床分期依照UICC肺癌TNM第七版分期标准I期8例（7.9%）、II期1例（1%）、IIIa期13例（12.9%）、IIIb期13例（12.9%）、IV期66例（65.3%）。

1.2 CT扫描方法

所有患者均行胸部CT平扫+增强扫描，采用GE Lightspeed plus 4排螺旋CT机，层厚5mm，螺距1.0，扫描范围自肺尖至肺底，增强扫描自肘静脉以3mL/s静脉团注碘海醇（300 mgI/ mL） 80～100 mL，开始注射造影剂后20～25s为动脉期，60～70s为静脉期。重建层厚、间距为5mm，必要时进行2.5mm重建。

1.3 纵隔淋巴结分区及阳性判定标准

纵隔淋巴结分组采用2009年国际肺癌研究协会（IASLC） 最新胸内淋巴结分组标准分为14组。淋巴结短径≥10 mm且无钙化为转移淋巴结，CT检查结果记为阳性，<10 mm为阴性。记录淋巴结的分组及与原发灶的位置关系。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，采用Logist回归分析进行多因素分析，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 原发灶情况

患者原发病灶大小：<2cm 10例（9.9%）；≥2～3cm15例（14.9%）；≥3～<5cm36例（35.6%）；≥5～<7cm19例（18.8%）。原发灶位于右上肺31例（30.7%），右中肺11例（10.9%），右下肺11例（10.9%），左上肺27例（26.7%），左下肺21例（20.8%）。

2.2 纵隔阳性淋巴结分布情况

入组患者90例（89.1%）发生淋巴结转移，淋巴结阴性者11例（10.9%）。101例患者中，纵隔淋巴结转移最常发生在10组（76.2%）、4组（69.3%）、7组（41.6%），其次见于2组（31.7%）、5组（21.8%）、6组（20.8%）。1组、3组、8组、9组、11组少见，见表1。

101例患者纵膈淋巴结分期N0期11例、N1期4例、N2期4例、N3期5例、N1+N2 期31例发生率30.7%、N1+N2+N3 36例发生率35.6%、N1+N3期7例（6.9%）、单纯的N1、N2、N3及N2+N3 发生率不超过5%；跳跃性转移发生率17.9%，其中N2跳跃性转移发生率7%，N3跳跃性转移发生率10.9%。

2.3 影响患者纵隔淋巴结转移因素分析

单因素分析显示吸烟、原发灶大小、肺外转移、UICCT分期、UICCM分期为影响肺腺癌纵隔淋巴结转移的因素见表2，将上述因素纳入多因素分析显示仅肺外转移是肺腺癌纵隔淋巴结转移的独立预后因素（表3）。

3 讨论

肺癌淋巴结转移遵循由下到上，由近及远，由肺内到纵隔的规律[1-2]，充分了解肺癌各组淋巴结转移特点及规律，可为术中行淋巴结廓清及放疗靶区设定提供重要依据。文献报道肺腺癌比鳞癌更易发生纵隔淋巴结转移[1-2]，但专门针对肺腺癌纵隔淋巴结转移的文献报道少见[3-4]。本研究中101例肺腺癌患者纵隔淋巴结转移发生率89.1%，最常发生在10、4、7组，其次见于2、5、6组，与以往的文献报道相似[5-6]。纵隔淋巴结转移中，N1+N2 发生率30.7%，N1+N2+N3 发生率35.6%。单纯的N1、N2、N3及N2+N3 发生率不超过5%，跳跃性转移发生率17.9%，提示肺腺癌纵隔淋巴结转移有循站转移、多站转移的规律，部分患者出现跳跃性转移。谢昭华等[6]报道跳过肺门直接转移至纵隔淋巴结发生率为14.9%，与本研究一致。而王思愚等[7]报道纵隔淋巴结跳跃性转移的发生率占胸内淋巴结转移的30.7%，分析差异原因，王思愚等纳入的176例患者均为能手术的Шa患者，本组患者IIIa期患者12.9%，IIIb期及IV期患者78.2%，入组患者分期晚，导致淋巴结多区域、多站发生转移的机会增加。

NSCLC的原发部位在一定程度上可决定其淋巴结转移的部位。不同肺叶发生的肺癌其淋巴结转移各有特点。文献报道[2，8]上叶肺癌发生上纵隔淋巴结转移的概率比下（中）叶肺癌高。下（中）叶肺癌的下纵隔淋巴结转移率较上叶肺癌高。但朱斌等[1]认为肺癌常跨区域纵隔转移，肺下叶癌纵隔转移与肺上叶癌无差异。本文显示肺腺癌纵隔淋巴结转移的发生与肺叶的位置无关。可能与入组患者为腺癌，大部分为晚期患者，淋巴结发生转移的比例高，容易发生交通转移相关。Nboukazu等[9]报道在多因素分析中肺癌的淋巴结转移与肿瘤的大小有关，当肿瘤直径>4.1cm时，淋巴结转移率达到50%。马军亮等[10]结果显示：直径>3cm的纵隔淋巴结转移率较≤3cm的肿瘤发生率高。本研究单因素分析显示吸烟、原发灶大小、肺外转移、UICCT分期、UICCM分期为影响肺腺癌纵隔淋巴结转移的因素，但多因素分析仅显示肺外转移是影响纵隔淋巴结转移的预后因素，可能与本研究入组患者病期晚、肺外转移发生率高有关，值得进一步对不同分期进行分层探讨。

肺腺癌的EGFR突变率高，在亚裔人群中可高达40%[11]。EGFR状态明显影响肺腺癌的治疗策略及预后。文献报道[12-13]EGFR突变可促进肺腺癌的淋巴结转移。但俞哲燕等[14]研究报道肺腺癌EGFR突变与淋巴结转移无相关性。本文入组患者EGFR突变率34.7%，显示EGFR状态与纵隔淋巴结转移无明显相关；多因素分析也提示EGFR突变不是肺腺癌纵隔淋巴结转移的独立影响因素。马育华[12]、郑军[13]等研究的入组患者均分期较早，T4及IV期病例少，本组IV期患者占65.3%。而影响淋巴结转移的因素除受体表达以外，肿瘤T分期、原发灶的大小占有重要的因素。今后研究设计可针对不同分期的肺腺癌分层分析EGFR状态对纵隔淋巴结转移的影响。

综上所述，肺腺癌纵隔淋巴结转移遵循由近及远、由肺门向纵隔、多站、逐站转移的规律，出现孤立性、跳跃性转移少见。肺腺癌纵隔淋巴结转移与肺外转移密切相关。

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