经鼻蝶入路显微镜下切除垂体瘤118例临床分析

王国涛 王冠军

许昌市中心医院神经外科，河南 许昌 461000

·论著临床诊治·

经鼻蝶入路显微镜下切除垂体瘤118例临床分析

王国涛 王冠军

许昌市中心医院神经外科，河南 许昌 461000

目的探讨经鼻蝶显微镜下入路切除垂体瘤的临床效果。方法回顾性分析118例行经鼻蝶显微镜下垂体瘤切除手术患者术后及各类并发症的处理。结果肿瘤全切93例，次全切20例，部分切除5例，术后临床效果满意。结论经蝶窦入路显微切除垂体瘤手术，肿瘤全切除率高，症状改善明显，并发症较少。

垂体瘤；显微镜；经鼻蝶入路

垂体瘤(pituitary adenoma)是颅内多发肿瘤之一，发病率约1/10万，临床有明显症状者占颅内肿瘤的10%～15%。多数垂体瘤可以早发现、早治疗，取得较好的治疗效果。本文探讨经鼻蝶显微镜下垂体瘤手术的临床治疗方法及安全性，以期进一步提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2010—2016年于我院手术的118例垂体瘤患者，男50例，女68例；年龄18～75岁；病史2个月～4 a，平均为2.5 a。临床表现为神经纤维刺激症：持续性头痛；激素分泌异常症群；视神经视交叉及视神经束压迫症：视力减退，视野偏盲等症状；其中头痛46例，视力视野改变58例，异常闭经45例，肢端肥大症20例，泌乳22例。术前激素水平检测提示：泌乳素增高(PRL)46例，生长激素(GH)增高20例，血清促肾上腺皮质醇激素(ACTH)增高16例，血促甲状腺激素(TSH)增高3例，PRL+GH增高8例，血清激素水平正常6例。所有患者均行蝶鞍冠状位CT扫描及垂体磁共振平扫及增强扫描，结果示鞍区占位病变，CT可显示鞍区病变及鞍底骨质的破坏程度及蝶窦气化的程度，MRI显示鞍内结节影，T1WI略低信号，T2WI略高信号，增强低信号，强化低于正常垂体，确诊为垂体瘤；根据垂体瘤Wilson分级标准，微腺瘤56例，大腺瘤46例，巨大腺瘤16例。

1.2治疗方法

1.2.1 围手术期处理：常规蝶鞍冠状位CT和垂体磁共振平扫及增强扫描检查，了解蝶窦气化大小、鞍底骨质破坏情况及二者之间的关系，了解肿瘤大小及其与视神经、颈内动脉的关系。分析肿瘤质地以判断能否手术全切，评估手术风险及预后，术前3 d给予氯霉素或左氧氟沙星滴眼液滴鼻。术前垂体功能低下者(皮质醇过低或甲状腺功能差)口服激素调节，术后根据患者内分泌症状及激素化验结果继续应用，逐渐减量，直到停药。术前1 d剪鼻毛，术前30 min给予静脉应用抗生素预防感染。术后给予氯霉素或左氧氟沙星滴眼液滴鼻1周。

1.2.2 手术方法：患者全麻、气管插管，取仰卧位，头部后仰30°左右。用典伏消毒液充分清理鼻腔，面部用无菌护皮膜覆盖后消毒铺巾，适量肾上腺素盐水棉片浸润鼻腔黏膜，右侧鼻中隔注射肾上腺素(千分之一)，目的是收缩鼻腔黏膜，减少出血，同时扩大鼻腔。于后鼻腔骨性鼻中隔前部做弧形切口，于骨性鼻中隔两侧行骨膜下分离，分离骨性与软骨性鼻中膈显露蝶窦前壁，骨性鼻中隔予以去除，沿骨性鼻中隔两侧放入蝶窦扩张器，离断筛骨垂直板及梨状骨找到两侧蝶窦开口，气钻磨开蝶窦前壁形成1.5～2 cm骨窗。暴露鞍底后再次磨钻骨窗成型，大小1.0～1.5 cm，显露硬脑膜，穿刺鞍底硬膜无血后十字切开硬脑膜，用不同角度刮匙及刮圈，逐步清除肿瘤。部分侵袭性垂体瘤采用扩大经蝶入路(充分暴露鞍底及海绵窦前下壁)，切开海绵窦内侧壁及前下壁，避开颈内动脉，颈内动脉前方、内侧的肿瘤尽量切除。颈内动脉外侧及背侧的肿瘤易于残留。切除完成后，若瘤腔出血，使用流体明胶、止血纱、明胶海绵填塞止血。术中脑脊液漏者，可取大腿外侧肌肉使用明胶海绵、人工硬膜封闭。鼻中隔软骨和黏膜复位后使用油纱条填塞双侧鼻腔或用纳吸棉条填塞鼻腔。术后72 h拔除油纱条。术后常规卧床3～5 d，术中有脑脊液漏者卧床7～10 d。

1.2.3 随访：所有患者术后3个月与半年门诊复查垂体磁共振平扫及增强检查，之后0.5～1 a门诊复查或电话随访。

2 结果

2.1手术结果所有患者均顺利完成手术，其中全切除93例(78.81%)，次全切20例(16.94%)，部分切除5例(4.25%)；术后病理学检查确诊为垂体腺瘤，其中泌乳素腺瘤54例，无功能性腺瘤34例，生长激素腺瘤20例，混合瘤15例。术后患者的临床症状均有不同程度改善，其中神经纤维刺激症状头痛明显缓解106例；视力障碍较术前明显好转85例。术前泌乳素升高的54例患者中术后44例降至正常，8例下降80%，另2例下降不明显；生长激素升高的20例患者中术后14例降至正常，6例明显缓解；促肾上腺皮质层激素增高的16例患者中，降至正常水平14例，2例术后早期促肾上腺皮质层激素水平无明显缓解。34例无功能腺瘤中2例术后出现甲状腺功能低下。

2.2并发症术区出血1例，行开颅血肿清除术，后临床表现为视力下降。术中脑脊液鼻漏8例，经术中鞍底修补及术后卧床治疗5例未出现脑脊液漏，另3例脑脊液漏术后腰大池置管引流后缓解。18例发生尿崩(6例伴电解质紊乱)，给予垂体后叶素及凝弥片对症处理后痊愈；5例出现激素水平下降表现，给予激素替代治疗后好转。

2.3随访患者出院后随访101例，随访率为86.04%(101/118)。随访3～24个月，肿瘤复发患者7例，5例行伽马刀治疗[1]。

3 讨论

垂体瘤是常见颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的11%[2]，垂体瘤手术的入路选择应个体化，根据肿瘤的大小和位置选择合适的入路，目前主要的手术入路即经颅入路和经蝶入路，术式选择的原则应为最大限度的切除肿瘤和减少并发症，提高患者预后的生活质量。目前大多数病例可经鼻蝶入路完成，是较为常见的手术方式。垂体是蛛网膜腔外的组织结构，垂体组织与垂体上蛛网膜下腔由鞍隔分割，为手术的解剖学基础[3]。

充分的术前准备是有利于手术的顺利完成。积极完善的术前检查，如头颅、鞍区、鼻蝶CT，头颅及鞍区MR，内分泌相关检查，视力视野检查，可充分了解肿瘤及蝶鞍的情况，有利于明确诊断及确定手术方式，及是否可采取经鼻蝶入路手术。我们认为，经鼻蝶手术适应证：垂体微腺瘤，垂体瘤突入蝶窦，垂体肿瘤伴脑脊液漏、垂体腺瘤主要侵袭蝶窦。经鼻蝶手术入路的禁忌证：患有鼻窦炎的，垂体瘤主要生长方向为鞍上的，甚至向额叶、鞍旁等方向生长的。

合理的手术细节是手术取得较好效果的关键部分。明确蝶窦开口在术中较为重要，应充分了解、学习相关解剖学知识，同时术中使用肾上腺素可疑收缩黏膜，扩大鼻腔，减少出血，有利于确定蝶窦位置。有报道手术导航的应用有利于术中确定相关解剖定位。切除肿瘤时，应仔细操作，避免副损伤。手术中瘤腔出血应尽量采用流体明胶及明胶海绵压迫止血方法。肿瘤切除大部后可使用呼吸末正压(PEEP)，使鞍隔下移，有利于肿瘤的全切。

经鼻蝶入路的优点是手术入路相对简单，对周围组织的副损伤较小，且切除范围比较完全；有利于术后康复，减少住院时间，减轻经济压力。经鼻蝶手术入路的不足是，不利于过大肿瘤及过度质韧肿瘤的完全切除。由于解剖位置的影响易发生脑脊液鼻漏[4]。若术中发现脑脊液漏，取自体肌肉及人工硬脑膜进行修补，并用EC耳脑胶加固，可降低脑脊液漏发生率。

术后并发症尿崩症者其原因多与下丘脑及垂体组织术中术后受损所致，术后垂体后叶素分泌不足有关，术中尽可能减少双极电凝应用，避免损伤垂体[1]。尿崩症大多为暂时性，我们给予垂体后叶素、去氨加压素片(弥凝)等对症处理，基本上都可恢复[5]。电解质紊乱的主要表现为低钠血症，可表现为抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)、脑性耗盐综合征(CSWS)。SIADH应给予利尿、限水以及适当补充盐分处理；CSWS则输液治疗：补充盐分，减少尿量，无需限水。少量高钠血症患者给予温开水，减少钠盐摄入。脑脊液鼻漏为最常见的严重并发症，其发生率为1.5%～4.2%[4]。可能为手术过程中鞍上蛛网膜落入鞍内，手术损伤蛛网膜造成脑脊液鼻漏。术中应仔细操作，避免损伤鞍隔等组织。术中出现鼻漏时，取大腿外侧肌肉及明胶海绵填塞并人工硬膜封闭鞍底，防止脑脊液鼻漏。术后出现脑脊液鼻漏的，嘱咐患者半卧位7～10 d，禁忌堵塞鼻孔，防止颅内感染，多可自愈。如效果差可行腰大池引流术。

垂体瘤治疗目标是最大程度切除肿瘤，防止肿瘤复发，保护正常垂体，恢复垂体功能[6]。解除肿瘤对视神经、视交叉的压迫，防止肿瘤复发，使患者垂体内分泌功能得到改善，提高其生存质量，延长寿命。经鼻蝶显微镜下切除垂体瘤选择与评估是前提，颈内动脉的识别与定位是手术的关键，肿瘤质地决定能否全切肿瘤，术者熟练的手术技巧是减少损伤的基础。

[1] 刘金瑜，张智峰.经鼻蝶入路垂体瘤切除术58例临床分析[J].河南医学研究，2012，21(1)：20-22.

[2] 孙宝宾，王锡海，顾建森，等.鼻内镜下单鼻孔经鼻蝶垂体瘤切除术中鼻腔结构的保护[J].中国内镜杂志，2015，21(1)：62-64.

[3] 贾永军，徐广明.经不同入路行垂体瘤切除术的疗效分析[J].中国临床神经科学，2015，23(2)：192-195.

[4] 刘妍，楚燕飞，郑鲁.经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏护理体会[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2015，29(2)：119-120.

[5] 张东波.经蝶入路垂体瘤切除术后的并发症分析(附42例报告)[J].山东医药，2012，52(2)：46-47.

[6] 李辉，唐志鹏，陈荣举.经鼻蝶入路显微镜下垂体瘤切除术临床分析[J].中国现代医生，2013，51(15)：25-27.

(收稿2017-06-05)

责任编辑：张喜民

Clinicalanalysisontranssphenoidalapproachformicrosurgerypituitaryadenomain118patients

WangGuotao，WangGuanjun

DepartmentofNeurosurgery，theCentralHospitalofXuchang，Xuchang461000，China

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy of transsphenoidal approach for microsurgery pituitary adenoma.MethodsWe analyzed the efficacy and all types of complications of 118 patients cases treated with transsphenoidal pituitary tumor surgery under microscopy after surgery.ResultsClinical results after surgery were satisfactory which total resection of tumor in 93 cases，subtotal resection in 20 cases，partial resection in 5 cases.ConclusionThe method of transsphenoidal pituitary tumor resection under the microsurgery has a high resection rate and can significantly improve the clinical outcome with fewer complications.

Pituitary adenoma；Microscopy；Transsphenoidal approach

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.028

王国涛，副主任医师。研究方向：颅底肿瘤、脑血管病。Email：15333996997@163.com

R736.4

A

1673-5110(2017)16-0089-03