李祥云治疗宫腔粘连合并输卵管阻塞性不孕经验*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032) 刘慧聪 徐 红 徐莲薇

李祥云治疗宫腔粘连合并输卵管阻塞性不孕经验*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032) 刘慧聪 徐 红1徐莲薇△

本文介绍李祥云教授治疗宫腔粘连、输卵管阻塞导致女性不孕的经验，认为该病病因病机主要为肾亏瘀阻，治疗以补肾祛瘀通络为主，并附验案一则以飨同道。

宫腔粘连 输卵管阻塞 肾亏瘀阻 补肾祛瘀 李祥云

不孕症现已成为困扰女性生理及心理健康的重要因素，甚至严重影响她们的生活质量。造成女性不孕症的原因主要以排卵障碍和输卵管因素为主，尚有子宫、阴道、免疫、染色体等因素及不明原因导致的不孕。

李祥云教授从医近甲子之年，勤求古训，博采众长，尊古而不泥古，是上海市名老中医，国家中医药管理局第五批全国名老中医药专家经验继承班导师，上海市及上海中医药大学附属龙华医院李祥云名老中医工作室指导老师，擅长治疗女性不孕诸证。李教授认为种子之道，治肾为本，并且提出“肾亏瘀阻”的学术观点[1]12，以补肾祛瘀为大法辨证治疗女性宫腔粘连及输卵管阻塞性不孕。

子宫性不孕

子宫性不孕常见原因有子宫先天畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜炎、内膜息肉、内膜结核、子宫内膜分泌反应不良、宫颈内口松弛、宫颈管感染等。其中宫腔粘连发病率逐年增高，有报道，人流术后宫腔粘连患病率可高达5.4%～37.6%[2- 3]。

宫腔粘连是指因手术、感染等原因造成子宫内膜基底层损伤，由纤维结缔组织甚至瘢痕取代子宫内膜，造成宫腔壁的相互粘连[4]。宫腔粘连患者常出现月经量少甚至闭经、月经紊乱、周期性腹痛、流产或早产、继发不孕等。宫腔操作不当，包括刮宫、人流、尤其是短期内多次人流、人流或药流不全后的重复清宫、子宫纵膈切除术等均可对子宫内膜造成损伤，子宫内膜炎、宫颈管炎、术后感染亦是引起宫腔粘连的主要因素。

西医对宫腔粘连的诊断与治疗以宫腔镜为主，可行宫腔镜下粘连分解术，或宫内放置节育器、球囊导尿管、透明质酸钠预防粘连复发，或以雌孕激素周期治疗修复子宫内膜，恢复正常月经，以助受孕[5- 6]。中医常根据病因病机辨证治疗，血瘀者以桃红四物汤活血化瘀通经，气滞者以四逆散合四物汤疏肝活血调经，肾虚者以归肾丸滋补肝肾，活血调经，血虚者以八珍汤补气养血调经[7]。亦有医家自拟方益肾养血活络，行气破瘀通脉[8]，或根据月经周期中阴阳消长、气血盈亏的变化，经行时治以活血化瘀，清热利湿，经净后予补肾健脾，以助内膜生长而促进受孕[9]。但是宫腔粘连复发率较高，有报道，中、重度宫腔粘连术后复发率达48%～62.5%[10]。

李祥云教授认为，肾为先天之本，主骨生髓，主宰人体生长、发育及生殖。肾虚无以化气，阳气不充，不能促使子宫的良好发育，故而产生先天性子宫畸形而不孕。气为血之帅，气可行血，肾气虚弱，无以运血，血瘀脉络，阻滞冲任胞宫，有碍两精相搏而难以受孕。人流术、诊刮术、纵膈切除等宫腔操作，破坏子宫内膜，为金石损伤胞宫胞脉，外邪乘机入侵，影响肾-天癸-冲任-胞宫轴，使肾气受损，冲任失调，血海失养，气血瘀滞胞宫，而致宫腔粘连。故李教授临证时治疗宫腔粘连以补肾祛瘀为主，辨证施治，调节子宫、卵巢等组织血供情况，促进子宫内膜修复与生长，改善宫腔内膜环境，使肾气充盛，气血通畅，冲任协调，血海渐盈，调经种子以受孕。

输卵管阻塞性不孕

输卵管炎性不孕多由阴道病原体感染或宫腔手术感染，逆行侵犯盆腔，使盆腔粘连，导致输卵管炎症，破坏输卵管内环境及结构功能，发生扭曲、增粗、变形，出现输卵管积水或梗阻、粘连，影响输卵管纤毛摆动及运送受精卵的功能，阻碍精子与卵子结合或受精卵顺利到达宫腔，进而导致不孕，约占女性不孕患者的25%～40%[11]，属难治性不孕。

西医治疗输卵管炎性不孕，根据输卵管阻塞严重程度的不同而采取不同的治疗措施。输卵管阻塞严重、难以自行受孕者常选择体外受精-胚胎移植；意欲自然受孕者常行腹腔镜下输卵管阻塞或粘连部位造口术、整形术等，使输卵管通畅，并分解盆腔粘连[12]。对输卵管阻塞程度较轻、意欲自然受孕者则行宫腔镜下输卵管通液术，一般可维持3～6个月，时间过久容易反复，再次发生粘连、阻塞。随着现代医学的进步，宫腔镜、腹腔镜越来越多地应用于输卵管阻塞性手术中，在两者联合应用下治疗输卵管炎性不孕[13]，可提高受孕几率。但有研究发现输卵管积水具有毒性，可逆行至宫腔，影响子宫内膜环境，减少子宫内膜下血供，降低子宫内膜容受性，影响胚胎着床，故行体外受精-胚胎移植者常易发生流产[14]，此种情况目前建议切除或结扎输卵管，减少输卵管积水对子宫内膜环境的干扰[15]。由此可见，西医治疗输卵管炎性不孕多以有创手段为主，且医疗费用较高，很多家庭难以承受，故中医药治疗方法的探寻显得尤为重要。

李祥云教授认为输卵管炎多为脏腑功能失调、气血运行不畅所致，尤以肾虚血瘀为主。肾为先天之本，藏精化气而主生殖。肾气不足，运血无力，血行缓慢，瘀滞脉络而成血瘀；经行、产后寒热湿等外邪侵袭，蕴结于内，停滞胞宫亦可为瘀；房事不节，多次流产等宫腔手术，损伤肾气，冲任失调，使血不循经，逸出脉外亦能成瘀；输卵管炎症患者常伴有腹痛，乃湿热等外邪侵袭或肝气郁结，郁久化热、化瘀，阻滞脉络所致；体内炎症多为热毒，瘀热互结于胞宫胞脉，气血阻滞不通，故而管道阻塞，影响两精相搏而难于受孕。本病中医可属“癥瘕”范畴，《女科经纶》有云：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其气而豁其痰。”故李祥云教授提出肾虚血瘀为本病的主要病因病机，兼有湿热、气郁等，治疗时以补肾祛瘀为主，自拟经验方峻竣煎(红藤、败酱草、三棱、莪术、赤芍、丹皮、香附、路路通、黄芪、穿山甲)补益肾气，活血化瘀，随症加入理气化痰、行气散结或清热解毒之品[1]297，有效改善输卵管通畅程度，提高患者的受孕率。

李祥云教授治疗输卵管炎性不孕喜用虫类药穿山甲、水蛭、土鳖虫，以虫类之善行之性为用，通经活络，祛瘀止痛。穿山甲性走散，消癥排脓祛瘀，《本草经疏》载其“性走，能行瘀血，通经络，故又有消痈毒，排脓血，下乳，和伤，发痘等用”。因穿山甲珍贵稀有，故李教授嘱患者以粉剂吞服，充分利用药物功效，以防水煎浪费有效成分。水蛭破血消癥，土鳖虫活血逐瘀，李教授以两药配伍，效力更强。

当患者输卵管积水严重时，李教授常用芫花、葶苈子消除积水。芫花味辛、苦，性温，功善泻水逐饮，《本草求真》云“能达水饮窠囊隐蔽之处，然次味苦而辛，苦则内泄，辛则外搜”。现代药理机制研究发现芫花内总黄酮可抑制炎症因子而具有抗炎的作用[16]。葶苈子辛、苦，大寒，可利水消肿，《神农本草经》记载“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。文献报道葶苈子具有抗菌作用[17]。李教授善于将两药配伍使用，一温一寒，增强利水消癥之效，以利积水消散，输卵管通畅。但因两药均有一定毒性，李教授在临床应用时常从小剂量3g开始，根据患者用药反应，能够耐受者可逐渐加量，但最多不超过9g，有过敏反应及毒性反应者立即减量或停药。

除口服内用治疗外，李教授常叮嘱患者以煎药保留灌肠(经期停用)，睡前排空大便，利用灌肠器从肛门灌入药液，能耐受者最好保留至次日清晨，使药物通过直肠黏膜快速且直接吸收，直达病所，增强药效，以期尽快使输卵管通畅。

验 案

徐某，女，39岁，聋哑人，初诊：2014年2月25日。因“继发性不孕2年”就诊。患者2011年孕3月胚芽萎缩，行清宫术。2012年5月市级某专科医院盆腔MRI示：完全性纵隔子宫，双宫颈管，右侧附件区囊性灶，右卵巢内膜样囊肿可能，盆腔少量积液。2012年10月该院B超示：子宫畸形，C平面宫腔，呈Y形，内膜夹角约80°，纵膈深度12mm，肌层厚25mm，纵膈深度/宫底肌层厚度=48%，右卵巢内囊性结构。子宫输卵管碘油造影示：深半隔状宫腔，宫腔粘连，双侧输卵管通而不畅。患者儿时哮喘，肌注庆大霉素、链霉素后失聪、失语。刻下：基础体温双相，黄体不良，胃纳可，夜寐安，二便调，苔薄，脉细小弦。月经史：月经初潮16岁，5/25天，量少，色红，无血块，无痛经，末次月经2月3日—2月7日。婚育史：已婚，0- 0- 1- 0，2011年孕3月胚芽萎缩，行清宫术。未避孕。妇科检查：外阴已婚式，阴道无异常，宫颈光，双宫颈，宫体前位，正常大小，双侧附件区未触及明显块物。诊断：不孕症(宫腔粘连；输卵管阻塞)。病机：肾虚血瘀，瘀血阻滞胞脉胞络，气血运行不畅，致宫腔粘连、输卵管阻塞。治则：补肾祛瘀通络。方药：峻竣煎+丹参12g，皂角刺12g，紫花地丁30g，蒲公英30g，制乳香6g，没药6g，地鳖虫12g，茯苓9g，桂枝6g，党参12g。医嘱：1.上药多煎150ml睡前保留灌肠，另服穿山甲粉每日5g，经行停用。2.测量基础体温。

二诊：2014年3月25日。末次月经3月5日—3月10日，量中，近来胃脘不适，基础体温上升 9天，经水将行，经行乳胀，苔薄脉细数。治则：补肾祛瘀通络。方药：峻竣煎+泽兰9g，泽泻9g，橘叶9g，橘核9g，益母草15g，八月札12g，姜半夏9g，甘松9g。

三诊：2014年9月2日。末次月经7月17日，患者因月经逾期未至，8月26日B超示：见宫内孕囊50×22×47mm，胚芽长22mm，见原始胎血管搏动。9月1日至我院查血HCG>20000μg/L，P:94.3 nmol/L,基础体温未测，无腰酸，无腹痛，无阴道出血，时有恶心，苔薄脉细微滑。治则：补肾安胎。方药：党参9g，黄芪9g，白芍12g，白术12g，菟丝子12g，川断12g，桑寄生12g，黄芩9g，姜竹茹9g，姜半夏9g，苎麻根12g，南瓜蒂9g。医嘱：1.测量基础体温。2.预防感冒及腹泻。3.禁房事。

按：本案患者为完全性纵隔子宫。既有子宫因素，又有输卵管因素，两者均可导致不孕。中医认为本病形成多为脏腑功能失调，气血运行不畅，而致气滞血瘀；郁久可化瘀、化热；经行或产后余血未净，感受寒、热等外邪，乘虚而入，亦可形成血瘀；素体虚弱，气血运行无力，每可导致瘀血阻滞；宫腔操作，金石损伤，气滞与血瘀互结，可使胞宫胞脉瘀结阻滞，影响两精相搏而难以受孕。李教授认为病久必伤及肾，肾主生殖，肾虚血瘀为主要病因病机，故治疗以补肾祛瘀为大法，健脾益肾，补益精血，活血通络，调理冲任。

李教授以自拟方峻竣煎加减治疗本病。方中红藤、败酱草、紫花地丁、蒲公英清热解毒，以祛除体内瘀热，疏通管道，防止粘连；三棱、莪术、赤芍、制乳香、没药活血化瘀，行气止痛；丹皮、丹参清解瘀热；水蛭、地鳖虫为血肉有情之品，破血逐瘀消癥力强；香附疏肝理气；路路通、皂角刺通经活络；桂枝、茯苓温阳利水通络；黄芪、党参补中益气，顾护正气，以防大批活血祛瘀清热药伤正。另嘱患者上药睡前保留灌肠，通过肠黏膜吸收直达病所，并吞服穿山甲粉增强散结通络之效。后患者宗前法随症加减治疗半年，因经水逾期未行而做B超、血HCG、血磷等检查，确诊已怀孕。因宫腔粘连及纵膈子宫易于发生流产，且曾有胎停清宫史，患者情绪紧张、焦虑，李教授即予中药保胎治疗。党参、黄芪、白术健脾益气；白芍养血柔肝；菟丝子、川断、桑寄生补肾安胎；黄芩、苎麻根清热安胎；姜竹茹、姜半夏降逆止呕；南瓜蒂祛痰安胎。全方共奏平补安胎之效。

临证中李祥云教授治疗输卵管炎性不孕常分阶段进行。对输卵管阻塞的患者，前阶段先予活血化瘀、清热解毒药疏通管道，用药半年后，待输卵管通畅时转为第二阶段的治疗，即以月经周期的变化用药。对宫腔粘连患者的治疗亦如此，前期以祛瘀通络药为主，后期更弦改方以调经。经前以峻竣煎为基础，加用补肾健脾养血中药熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、黄芪等；经期以通经活血之益母草、桃仁、红花、苏木等药为主，利于经水下行条畅；排卵期则又以峻竣煎为基础，辅以仙灵脾、淫羊藿、桂枝、淮山药、黄芪等药补脾益肾，使卵泡发育成熟，加用皂角刺、威灵仙等促进排卵；黄体期仍以峻竣煎为基础方，佐以附子、紫石英、肉苁蓉、肉桂等温肾助阳，维持基础体温高相。李教授认为输卵管炎性不孕比较难治，疗效较慢，输卵管不通患者易发生异位妊娠，故常叮嘱患者在治疗前期暂时避孕，以防宫外孕的发生，避免加重患者身体及心理负担。

不论何种原因不孕症，李教授均会指导患者测量基础体温，以此为参考，告诉患者排卵时间，指导其适时同房，以助受孕。李教授认为宫腔粘连及输卵管阻塞性不孕以肾虚血瘀为主，治疗时虽有补肾益精之法，同时还应用“消法”，以大剂活血祛瘀药投放其中，故李教授在用药时常加用党参、黄芪补益中气，陈皮、半夏、煅瓦楞子、甘松等健脾和胃，注意顾护正气，以防攻伐太过。

另因患者失聪、失语，沟通不便，李教授与其家属交流，并通过患者的肢体语言抓住病情重点而用药治疗，半年内即自然受孕实属不易。

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上海市三年行动计划中医药临床重大项目“基于卵巢排卵障碍不孕的临床研究建立中医特色不孕症专科(编号：ZY3-JSFC- 1- 1011); 国家自然科学基金委员会资助项目“调更汤介导JNK核/线粒体信号通路调控下丘脑神经元细胞凋亡的机制研究”(编号：81574010)

上海交通大学医学院附属仁济医院(上海，200127)

△通讯作者，Email：doctorsherryxlw@163.com

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