伴NRAS突变的MDS转化为新发FLT3-ITD M2白血病1例报道并文献复习

高 欢，白元松，赵亚男，韩 冷，张文龙，卢振霞，代恩勇

(吉林大学中日联谊医院 肿瘤血液科，吉林 长春130033)

伴NRAS突变的MDS转化为新发FLT3-ITD M2白血病1例报道并文献复习

高 欢，白元松，赵亚男，韩 冷，张文龙，卢振霞，代恩勇*

(吉林大学中日联谊医院 肿瘤血液科，吉林 长春130033)

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组病因尚不明确，起源于造血干细胞的获得性异质性髓系克隆性疾病，以无效造血(病态造血)、难治性血细胞减少及高风险向急性髓系白血病(sAML)转化为特征。约1/3的MDS患者将进展为继发性急性髓系白血病(sAML)[1]。依据国内外相关文献报道，MDS转化为白血病的过程与特定异常基因突变与克隆性选择有关，近年来，随着二代测序技术的发展，MDS向AML转化过程中可能导致白血病细胞异常克隆的一系列相关基因已被初步证实，包括FLT3,NRAS,NPM1,RUNX-1,DNMT3A,TP53[2-5]等。少数MDS患者中存在FLT-3基因突变(约0.6-6%)，而在AML中约1/3可检测到该项突变。而RAS(主要为NRAS)基因突变在MDS及AML中均较多见，因此推测FLT3及NRAS基因突变可能与MDS转化为急性白血病程中疾病迅速进展及不良预后相关。查阅国内外文献，虽广有提及FLT3及NRAS等在急性白血病诊治中意义，但鲜有关于MDS转化为AML过程中分子生物学改变对于诊断及治疗意义的系统阐述。现就我院肿瘤血液科收治的1例以NRAS c35G>A突变为首发遗传学异常的MDS转化为伴速发性FLT-3 M2病例报道如下，以期通过该病例诊疗过程中的探究，查阅、复习相关文献，深入探讨分子生物学异常对于MDS的转化为AML过程中诊治及预后的指导意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女性，65岁，因间断发热、皮肤瘀斑4个月余，齿龈出血1天于2015年3月31日入我院。该患首诊入院前4个月无明显诱因出现间断发热，体温37-37.5℃，自服退热药物体温可降至正常，伴乏力、盗汗，有皮肤磕碰后瘀斑，于社区医院查血常规示：PLT 22*10-9/L，遂于外院就诊，口服氨肽素1个月后复查血常规示：PLT 24.1*10-9/L，凝血常规、抗O抗体、类风湿因子、血沉、肝肾功、血脂、心肌酶、甲功3项等未见明显异常。骨髓象示：骨髓增生尚活跃，易见成骨细胞。予糖皮质激素治疗后复查血常规：PLT 31*10-9/L，期间反复发热不缓解，且出现齿龈出血，病史约4个月。

1.2 辅助检查 入我科后血常规示：WBC 3.12*10-9/L，HGB 84.0 g/L，MCV 105.9fl，PLT 6*10-9/L。骨髓象示：增生活跃，粒系偶见核浆发育失衡、胞浆嗜多染、双核粒细胞，原粒3%；红系增生略减低，少数细胞呈粒巨幼样变，巨核系可见少数单圆核及多圆核巨核细胞，不除外MDS。骨髓活检示增生活跃，粒红比例明显增高，粒系增生明显，以偏成熟阶段细胞为主，原始细胞略多，红系增生偏低，巨核细胞分布偏多，课件多圆核巨核细胞及分叶少、胞体小的巨核细胞。网织红细胞3.2%。骨髓流式在CD45/SCC点图上设门分析，原始向髓系细胞延伸的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的7.8%，表达CD13，CD33，CD38，CD117，部分表达MPO；粒细胞在CD15-CD11b,CD16-CD13，CD11b-CD13点图上表现为分化异常。14种包括FLT-3在内的基因突变检测到NRAS基因杂合错义突变c35G>A;p.Gly12Asp。染色体核型46，XX[20]。外周血涂片原粒2%。

1.3 诊疗经过 根据骨髓增生异常综合征NCCN指南诊断标准，该患明确诊断为骨髓增生异常综合征RAEB-1，依据IPSS评分，该患3分，属中危组。予地西他滨治疗6周期，于第3周期结束后达完全缓解，6周期后停止治疗25周。2016年1月20日复查骨髓象：增生明显活跃，原始粒细胞占有核细胞60.5%，偶见Auer小体。红系增生减低，血小板分布减少。血片示：粒细胞比例偏低，其中原始粒细胞增多，占17%，成熟红细胞轻度大小不一。POX染色病理细胞呈强阳性。考虑MDS转为急性部分分化型白血病M2型，查多基因突变示FLT-3/ITD,NRAS突变，结合NCCN指南，给予IDA方案联合化疗1周期，化疗间歇18天后复查骨髓象：原始粒细胞33%，血片原始粒细胞10%，考虑IDA方案效果欠佳，后调整为CLAG方案1周期后，骨髓象提示完全缓解，完成2周期CLAG方案，于2016-05-18开始行大剂量阿糖胞苷1周期，中计量阿糖胞苷巩固2疗程，第3疗程化疗前复查骨髓象提示M2复发，于2016年12月20日临床死亡。

2 讨论

MDS是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，目前其发病及转白机制尚未明确，但国内外学者较为一致的意见是分子生物学改变的重要作用，尤其是其转白过程，往往会在原基础上出现新的细胞遗传学改变，可能涉及①RNA拼接异常：SF3B1,SRSF2,ZRSR2,U2AF1,U2AF2[6]；②DNA甲基化异常：TET2，DNMT3A，DH1/2[7]；③染色体编辑异常：ASXL1，EZH2[2]；④转录因子：TP53，RUNX1[7]；⑤信号转到通路异常：FLT3，JAK2[8]；⑥RAS通路：KRAS，NRAS，CBL，NF1，PTPN11[9]；⑦染色体异常等[10]。

NRAS是RAS癌基因家族的一员，最初发现于小鼠肉瘤病毒的子代基因中，NRAS突变在人类血液系统恶性肿瘤如MDS、AML、幼年型急性单核细胞白血病(JMML)等中均有报道。RAS突变发生在10%-15%的MDS患者中，其中NRAS突变率最高[21]，NRAS突变的MDS患者预后差，比没有突变的患者生存期更短[5,11]。现阶段研究认为NRAS基因突变在MDS发生及向sAML转化的过程中有重要意义，但具体机制尚不明确，可能与以下因素有关：1.NRAS基因表达产物与细胞的增值及分化过程中多个步骤密切相关，如物质跨膜转运，MEK、ERK、AKT等酶类激活，及能量代谢等[22]；2.NRAS基因突变可促进多条信号下调通路相互结合，导致生长增值过程中细胞异常分化[23]；3.与多种参与诱发血液系统恶性肿瘤的基因协同作用，进一步促进恶性克隆性增值[23]。

FLT3是一种内含酪氨酸激酶的跨膜受体，属Ⅲ型受体酪氨酸激酶家族成员(RTK)，最初表达于髓系或淋巴系的原始细胞中，现阶段研究认为FLT3的激活参与调节细胞的脂代谢、转录、增值、凋亡，并在控制细胞正常造血及生长中至关重要[12,13]。其在MDS转化为sAML过程中的具体机制尚不明确。通过查阅国内外相关文献，现对其可能机制分析如下：①FLT3与干细胞生长因子、白介素等信号分子结合后可促进原始造血干细胞及早期髓系细胞增值，当突变发生后，增值与凋亡平衡失调，导致恶性克隆[13,14]。②FLT3参与介导造血干细胞的多向分化，当发生序列突变，导致配体与受体识别、结合障碍，从而丧失多向分化潜能[13]。③FLT3-ITD可促进配体非依赖性受体二聚作用，聚合作用引起的分子结构改变可能使磷酸化位点暴露，引起自发磷酸化反应、组成型受体激活作用，最终导致非细胞因子依赖性过度增值[15-19]。④FLT3-ITD促进增值的作用也可能通过某些信号通路，包括RAS/MAPK，STAT，AKT/PI3激酶途径，其中非细胞因子依赖途径与RAS途径关系密切[20]。

本例患者初诊时检测到NRAS基因突变，NRAS突变同时明确无FLT3-ITD突变在MDS并不少见，国际已作为MDS预后不良指标。但该患在疾病进展为AML过程中出现继发性FLT3-ITD突变，此类型复杂突变鲜有报道，Talha Badart等人通过分析102例MDS患者遗传学突变，发现其中症状危重者约1/3存在NRAS合并FLT3-ITD突变，其中检测到FLT3-ITD后中中位生存期仅为1个月，因此猜想FLT3-ITD可能与MDS转化为sAML关系密切，该患者经多种方案治疗后原始细胞比例控制仍欠佳，推测NRAS并FLT3-ITD突变可能预示顽固性病态造血及短期内MDS向sAML转化，甚至短期内死亡。

MDS一旦演变为sAML，其治疗方案相对特殊，通过学习国内外现有临床资料，不难得出，转化为sAML后，常规化疗方案多已无效，且耐药性增加。本例患者经过多种方案化疗，均未达到完全缓解，最终死于白细胞瘀滞、严重感染、多器官功能衰竭。

综上所述，MDS演变为sAML是一个多步骤、复杂的、涉及新发分子生物学改变的过程，其中NRAS及FLT3-ITD基因突变可能进一步加速疾病进展，尤其是FLT3-ITD，将通过多种途径影响细胞正常增值、分化、凋亡过程，并可能在NRAS基因突变的基础上引发恶性循环，使患者生存期急剧缩短。本案例发现NRAS突变MDS患者在向sAML转化过程中出现新发FLT3-ITD改变对于研究两种基因突变作用相关机制、MDS常规评价预后及临床中选择合理联合化疗及靶向治疗方案具有重要指导意义。

[1]Greenberg PL,Tuehler H,Schanz J,et al.Revised International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes[J].Blood,2012,120(12):2454.

[2]Bejar R,Stevenson K,Abdel-Wahab O,et al.Clinical effect of point mutations in myelodysplastic syndromes[J].N Engl J Med,2011,364(26):2496.

[3]Chen CY,Lin LI,Tang JL,et al.RUNX1 gene mutation in primary myelodyspltstic syndrome-the mutation can be detected early at diagnosis or acquired during disease progression and is associated with poor outcome[J].Br J Hematol,2007,139(3):405.

[4]Lai JL,Preudhomme C,Zandecki M,et al.Myelodysplastic syndromes and acute myeloide leukemia with 17p deletion.An entity characterized by specific dysgranulopoieses and a high incidence of P53 mutations[J].Leukemia,1995,9(3):370.

[5]Shih LY,Huang CF,Wang PN,et al.Acquisition of FLT3 or N-ras mutation is frequently associated with progression of myelodysplastic syndrome to acute myeloid leukemia[J].Leukemia,2004,18(3):466.

[6]Larsson CA,Cote G,Quintas-Cardama A.The Changing Mutational Landscape of Acute Myeloid Leukemia and Myelodysplastic Syndrome[J].Molecular Cancer Reserch,2013,11(8):815.

[7]Gangat N,Patnaik MM,Tefferi A.Myelodysplastic syndromes:Contemporary review and how we treat[J].Am J Hematol,2016,91(1):76.

[8]Gelsi-Boyyer V,Trouplin V,Roquain J,et al.ASXL1 mutation is associated with poor prognosis and acute transformation in chronic myelodysplastic leukemia[J].BR J Heamatol,2010,151(4):365.

[9]Akutagawa J,Huang TQ,Epsein I,et al.Targeting the PI3/AKT pathway in murine MDS/MPN driven by hyperactive Ras[J].Leukemia，2016，30(6):1335.

[10]Pellagatti A,Cazzola M,Giagounidis A,et al.Deregulated gene expression pathways in myelodysplastic syndrome hematopoietic stem cells[J].Leukemia,2010,24(4):756.

[11]Talha B,Keyur PP,Philip AT,et al.Detectable FLT3-ITD or RAS mutation at the time of transformation from MDS to AML predicts for very poor outcomes[J].Leuk Res,2015,39(12):1367.

[12]Ray RJ,Paige CJ,Furlonger C,et al.Flt3 ligand supports the differentiation of early B cell progenitors in the presence of interleukin-11 and interleukin-7[J].Eur J Immunol,1996,26:1604.

[13]Rusten LS,Lyman SD,Veiby OP,et al.The FLT3 ligand is a direct and potent stimulator of the growth of primitive and committed human CD34+ bone marrow progenitor cells in vitro[J].Blood,1996,87:1317.

[14]Shah AJ,Smogorzewska EM,Hannum C,et al.Flt3 ligand induces proliferation of proliferation of quiescent human bone marrow CD34+CD38- cells and maintains progenitor cells in vitro[J].Blood,1996,87:3563.

[15]Kiyoi H,Towatari M,Yokota S,et al.Internal tandem duplication of the FLT3 gene is a novel modality of elongation mutation which causes constitutive activation of the product[J].Leukemia,1998,12:1333.

[16]Hayakawa F,Towatari M,Kiyoi H,et al.Tandem-duplicated Flt3 constitutively activates STAT5 and MAP kinase and introduces autonomous cell growth in IL-3-dependent cell lines[J].Oncogene,2000,19:624.

[17]Kiyoi H,Ohno R,Saito H,et al.Mechanism of constitutive activation of FLT3 with internal tandem duplication in the juxtamembrane domain[J].Oncogene,2002,21:2555.

[18]Mizuki M,Fenski R,Halfter H,et al.Flt3 mutation from patients with acute myeloid leukemia induce transformation of 32D cells mediated by the Ras and STAT5 pathways[J].Blood,2000,96:3907.

[19]Stirewalt DL,Radich JP.The role FLT3 in the haematopoietic malignancies[J].Nat Rev Cancer,2003,3:650.

[20]Meshinchi S,Appelbaum FR.Stuctural and Functional Alteration of FLT3 in Acute Myeloid Leukemia.Clinical Cancer Research,2009,15(13):4263.

[21]Bos JL.Ras oncogenes in human cancer:a review[J].Cancer Res,1989,49:4682.

[22]Rangarajan A,Hong SJ,Gifford A,et al.Species- and cell type-specific requirements for cellular transformation[J].Cancer Cell,2004,6:171.

[23]Bowen DT,Frew ME,Hills R,et al.RAS mutation in acute myeloid leukemia is associated with distinct cytogenetic subgroups but does not influence outcome in patients younger than 60 years[J].Blood,2005,106:2113.

吉林省卫生专项项目基金(SCZSY201516)；吉林省科技厅自然科学基金 (20160101062JC)

*通讯作者

1007-4287(2017)06-1004-03

2016-10-27)