基层卫生发展提升服务能力是关键

刘利群

·述评·

基层卫生发展提升服务能力是关键

刘利群

提升基层医疗卫生服务能力，是当前推动基层卫生发展的重点工作。本文对提升基层医疗卫生服务能力提出了10个方面的建议：提升门诊医疗服务能力；提高急诊急救能力；加强住院服务能力；提高检验检查和药品服务能力；发挥中医药服务的作用；保障医疗质量安全；注重公共卫生服务成效；推进家庭医生签约服务；改善服务体验和居民获得感；提升信息化水平。以期这些建议能为提升基层医疗卫生服务能力、推动基层卫生持续发展提供借鉴。

基层卫生；服务能力

刘利群.基层卫生发展 提升服务能力是关键[J].中国全科医学，2017，20(4)：379-382.[www.chinagp.net]

LIU L Q.Improving capacities of health services delivery:the key to the sustainable development of grass-roots medical service system[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：379-382.

新时期卫生与健康工作方针明确提出“以基层为重点”[1-2]，基层卫生服务体系是我国建立分级诊疗制度的基础环节。提升基层医疗卫生服务能力，满足城乡居民健康需求，是当前推动基层卫生发展的重点工作。本文从基层医疗卫生机构的角度，对提升基层医疗卫生服务能力提出以下10个方面的建议。

1 提升门诊医疗服务能力

从国际经验来看，分级诊疗制度主要是指门诊分级诊疗。据统计，2015年全国基层医疗卫生机构承担门急诊总量达到43.4亿人次，占全国医疗卫生机构门急诊总量的56.4%[3]，基层门急诊量绝对值和占全国门急诊总量的比例呈下降趋势。提升基层医疗卫生机构门诊服务能力，是建立分级诊疗制度的关键环节。

基层门诊服务应重点解决两类问题，一方面要提高急性期患者的咨询、诊断与治疗能力，通过日常工作筛选一般常见病、多发病的病种，针对主要症状，重点做好疾病识别，判断紧急程度，进行处置或转诊服务。另一方面，要提高对诊断明确的慢性病的综合管理能力。慢性病病程长，很多无法治愈，需要终生进行健康管理，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等。慢性病患者已成为医疗机构门诊的主要服务人群，占门诊患者总数的60%～70%。以主要慢性病病种为切入点，提高基层治疗管理能力，对于提高基层就诊比例具有关键性作用。

在基层门诊科室设置方面，从国际经验来看依然应以全科为主，社区卫生服务机构、村卫生室门诊科室必须设置全科医学科并作为门诊服务的主体科室；乡镇卫生院也应设置全科医学科，加强全科医学科建设。为满足居民健康需求，可在全科医疗的基础上发展康复、口腔、妇科(妇女保健)、儿科(儿童保健)、精神(心理)卫生等适宜基层的专业科室，鼓励与公立医院合作开设专病联合门诊，提高基层专病诊疗能力。当前应强化基层外科常见病的门诊医疗服务能力，使其能熟练掌握止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。有条件的基层医疗卫生机构，鼓励开展特色科室建设，促进形成与上级医院功能互补、差别化发展的格局，合理分流医院患者。

2 提高急诊急救能力

基层医疗卫生机构往往是居民尤其是农村居民患病后第一接触点，急诊急救能力事关生命安全，是医疗机构应具备的基本能力。在硬件方面，乡镇卫生院、社区卫生服务中心应独立设置抢救室，合理配置给氧设施、吸引器、洗胃机、心电监护仪、简易呼吸机(呼吸囊)、除颤仪、喉镜等急救设备和药品。在基本技能方面，可以以区域为单位，加强二级以上医院对基层医疗卫生机构急救技能的指导与培训，完善基层医务人员基本急救技能培训制度，按计划开展人员轮训。加强对心肺复苏、气管插管、除颤、洗胃、止血包扎、骨折固定等基本急救技能的标准化培训，提高对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒、休克等急危重症患者的初步诊断和急救处理能力。

3 加强住院服务能力

与很多发达国家以门诊为主的基层医疗卫生机构不同，我国乡镇卫生院和相当一部分社区卫生服务中心均具备住院服务功能。随着县级医院的发展，目前基层医疗卫生机构的住院服务功能进一步弱化，以乡镇卫生院为例，2015年全国乡镇卫生院入院患者数为3 676万人，仅比2010年增长1.3%；同期全国医院入院患者数由9 478万人增加到16 014万人，增长了69.0%[3]。基层医疗卫生机构住院患者占比持续下降，病床使用效率依然较低。

基层住院服务功能应结合实际进行分类管理，不宜一刀切。应根据服务人口、服务距离、区域医疗资源配置等情况合理设置基层医疗卫生机构床位。在农村，应重点加强中心乡镇卫生院住院服务能力建设，发挥县域内区域医疗中心的作用，适当开展与机构人员资质、技术准入、设施设备相适应的住院、手术、分娩等服务，鼓励基层医疗卫生机构与上级协作医院开设联合病房，提升基层住院诊疗服务能力。对于服务人口少、交通便利的一般乡镇卫生院以及城市社区卫生服务中心，住院服务重点向社区康复方向发展，有条件的可设置临终关怀、老年养护病床，为二级以上医院下转患者提供必要的诊疗条件。

4 提高检验检查和药品服务能力

检验检查能力是反映基层医疗卫生机构服务水平的重要方面，应保证基层能够开展常规检验、心电、超声、X线片等基本检查检验服务。服务需求较大的基层医疗卫生机构可独立配置必要的设施设备，从发展趋势和集约化的角度来看，目前很多地区开展的区域诊断中心经验值得推广。可充分利用现代物流和信息技术，利用现有大型公立医院资源或发挥第三方机构作用，建立影像、心电、检验、消毒供应等区域中心，开展“基层检查、上级诊断”的有效模式，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。同时，要加强质量控制，推进医疗机构间检验结果互认，减少资源浪费，减轻患者负担。

随着公立医院改革的全面推进，药品零差率销售在很多地区已经全面实施[4]。在药品配备方面，应逐步弱化基层医疗卫生机构用药目录的限制，根据分级诊疗工作需要，按照有关规定和要求配备所需药品品种，在药品采购方面也应逐渐与公立医院使用同一个采购平台，保证在同一个区域内，基层医疗卫生机构与二级以上医疗机构药品配备和使用的一致性，减少因药品配备问题造成不必要的患者上转和流失。尤其要放开慢性病用药限制，满足患者用药需求。另外，还要加强基层药事服务能力建设,为患者提供合理用药指导。

5 发挥中医药服务的作用

中西医并重的卫生与健康工作方针在基层医疗卫生机构尤为重要[1-2，5]。基层既是中医药发展的根基所在，发展好中医药服务对于分流患者也发挥重要的作用。近年来，基层中医药服务能力得到明显加强。据统计，到2015年底，97%的社区卫生服务中心、93%的乡镇卫生院、81%的社区卫生服务站及60%的村卫生室能够提供中医药服务。71%的社区卫生服务中心和55%的乡镇卫生院设立中医馆、国医堂等中医综合服务区，基层医疗卫生机构中医诊疗量占基层医疗卫生机构总诊疗量的24%[3]。

提升基层医疗卫生服务能力，巩固发展基层中医药服务是重要的手段。第一，要加强中医科室建设，在有条件的基层医疗卫生机构，鼓励独立设置中医诊疗区，突出中医文化特色，形成一定的规模效应。第二，要提高中医综合诊疗服务能力，能够辨证施治内、外、妇、儿常见病和多发病，能够提供中药饮片服务，开展中药饮片常规炮制、传统制剂及经方应用。第三，要大力推广中医适宜技术，提高针灸、艾灸、火罐、推拿、牵引、药疗薰蒸、外用敷贴、物理治疗等基本服务技能，鼓励有条件的机构开展中医传承等特色中医技术，满足居民的中医服务需求，通过中医适宜技术分流患者。第四，要加强中医药在老年人、儿童、孕产妇、高血压和糖尿病患者等人群的健康管理中的作用，积极开展中医“治未病”服务，推广普及中医药健康理念和知识，鼓励居民利用中医药服务。

6 保障医疗质量安全

医疗质量安全是基层医疗卫生机构的薄弱环节，也是提升基层医疗卫生服务能力的重要保障。要强化依法执业，加强医疗机构及其医务人员法律法规培训，提高依法执业意识。要严格落实医疗质量安全核心制度，遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和相关病种临床路径，规范临床诊疗行为。可依托区域内二级以上医疗机构，完善基层医疗质量管理与控制组织体系建设，建立健全相关工作机制，持续改进医疗质量，加强医疗安全管理，培育医务人员质量安全文化意识。加强抗菌药物、激素、静脉输液等临床用药管理，运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用，降低抗菌药物、静脉输液使用率。要重点加强院感管理，尤其是在农村地区，要严肃一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等索证和验证工作，规范医疗废物处置，对手术室、口腔科、消毒供应室、治疗室、换药室及清创室等重点部门严格执行清理、消毒等环节管理。要完善投诉管理制度，加强医疗纠纷防范，引导患者依法处理化解医疗纠纷，维护医疗秩序。

7 注重公共卫生服务成效

实施国家基本公共卫生服务项目是基层医疗卫生机构一项重要职责，目前各项服务已在基层广泛开展，据统计，全国纳入管理的高血压患者达到8 800多万人，糖尿病患者2 600多万人，65岁以上老年人、0～6岁儿童以及孕产妇3类重点人群健康管理率达到90%以上[3]。下一步重点工作应向“提质增效”方向发展，更加注重结果导向，更加注重特定社区人群“个性化”健康干预。一是要强化社区卫生诊断，以健康档案、健康体检、临床诊疗数据为依据，分析辖区居民主要健康问题，有针对性地开展健康干预。二是要加大对国家基本公共卫生服务项目的宣传力度，提高全社会对服务项目的认识，提高群众利用公共卫生服务的主动性和积极性。三是要加强慢性病和重点人群管理成效，加大对高血压、糖尿病患者筛查力度，及时发现患者并纳入健康管理，扩大覆盖面；慢性病健康管理尤其要强化防治结合，以门诊服务为基础，在日常医疗服务工作过程中开展随访服务；对于儿童、孕产妇、老年人健康管理服务，要提高对主要健康问题的识别能力，对于筛查发现的主要问题，应及时采取干预措施。四是要做实健康教育，要从普及健康知识素养向培养健康生活方式转变，要动员村(居)委会、驻区单位参与，完善社区健康教育机制，全民参与，合力推进。

8 推进家庭医生签约服务

开展家庭医生签约服务是落实综合、连续健康管理服务的重要实现形式[6]。2016年，200个公立医院改革试点城市家庭医生签约率达到22%，重点人群签约率达到39%。家庭医生签约服务仍需进一步总结试点经验，循序渐进，稳步推开，在扩面的同时，注重质量和效果。重点工作：一是要明确签约主体，加强以医护组合为基础的团队建设，明确全科医生的主体责任，在机构内部要完善签约团队工作机制和绩效考核激励机制，调动医务人员参与签约服务的积极性。二是要完善签约服务内容，以居民需求为导向设计签约服务包，鼓励拓展不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”、远程健康监测等，通过个性化的健康管理，提高居民对签约服务的感受度。三是以重点人群切入，以儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等对基层医疗卫生服务利用频率较高的人群为重点，以疾病管理和预防保健服务为切入点，提高签约服务利用率，逐步扩大签约服务范围。四是要完善签约优惠措施，推广签约人群预约诊疗，实施“预约优先”制度；建立基层与上级医疗机构的联动工作机制，搭建全科医生与公立医院专科医生联系沟通平台，协作医院专家号源为基层医疗卫生机构优先开放，开通转诊绿色通道，畅通转诊服务路径，优先安排转诊患者就诊。在卫生系统外部，要加强医疗保险对签约服务的支持力度，如差异化报销政策、慢性病长处方[7]等。

9 改善服务体验和居民获得感

基层医疗卫生机构服务人群相对固定、规模小、方便快捷，开展精细化管理，改善居民对基层非医疗技术服务体验也是吸引居民利用的重要方面。要优化门诊功能布局，完善服务流程；要保持机构内外环境卫生整洁、温馨舒适，提供便民服务措施；要大力推广一人一诊室，保护患者隐私。基层医疗卫生机构工作人员要着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患者识别。要提倡文明礼貌用语，努力做到语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。

基层医疗卫生机构要发挥贴近居民的特色和优势，推进居家医疗卫生服务，开展家庭出诊、家庭病床、巡回医疗等居家医疗卫生服务，为行动不便的老年人、残疾人提供上门服务。要鼓励开展家庭护理服务，开展压疮、人工造口、人工造瘘、膀胱冲洗、外周中心静脉置管等，提升基层居家医疗服务能力，满足居民健康服务需求。

10 提升信息化水平

信息化是提升基层医疗卫生服务能力的重要手段[8-9]。当前重点：一是要完善基层医疗卫生机构系统，具有基本医疗服务、公共卫生服务、统计、财务等多种功能模块，实现医疗数据的收集、整理、统计、分析功能，加强机构内部信息整合共享，避免基础数据重复录入。二是利用信息化手段优化就医流程，开展自助体检、自助挂号、诊间结算、移动支付、自助打印、自助查询等服务，方便居民就医。三是通过信息化实现资源共享，建立医务人员决策支持系统，拓展远程会诊、远程心电等业务。四是发展基于互联网的基层医疗卫生服务，提供网上预约、查询、咨询、导诊等服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在医疗卫生服务提供中的作用。

基层医疗卫生服务能力提升，必须以良好的外部支撑环境为保障，卫生计生部门应继续加强与其他相关部门的协调，在改善房屋设备条件、加强人才队伍建设、完善多渠道补偿机制、改革人事分配制度、严格监督管理等方面，为基层医疗卫生机构创造良好的外部条件，保障机构稳定运行，为基层医疗卫生服务能力提升提供政策保障。

作者贡献：刘利群负责文章的撰写。

本文无利益冲突。

[1]中共中央 国务院.“健康中国2030”规划纲要[Z].2016. The Central Committee of the Communist Party of China,the State Council of the People′s Republic of China."Healthy China 2030"blueprint[Z].2016.

[2]国务院.“十三五”卫生与健康规划[Z].2016. The State Council of the People′s Republic of China.Health and hygiene planning of the 13th Five-Year Plan[Z].2016.

[3]国家卫生和计划生育委员会.2016年中国卫生和计划生育统计提要[M].北京：中国协和医科大学出版社，2016. National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China.China health and family planning statistical yearbook 2016[M].Beijing:Pecking Union Medical College Press,2016.

[4]韩彩欣，李程，李俊民，等.基于倍差法的基本药物零差率销售对村卫生室的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(22)：2647-2650. HAN C X,LI C,LI J M,et al.Effects of essential drug zero-profit sales to village clinic based on the evaluation method of difference-in-difference[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2647-2650.

[5]关于印发基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划的通知[Z].2016. Notice on promulgating the action plan for improving the capabilities of providing Chinese medicine services at the grass-roots medical institutions during the 13th Five-Year Plan period[Z].2016.

[6]侯进，陆新建，蔡利强.农村社区家庭医生责任制服务效果评价与对策探讨[J].中国全科医学，2016，19(10)：1137-1142. HOU J,LU X J,CAI L Q.Effectiveness and countermeasures of family doctor responsibility system in rural communities[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1137-1142.

[7]高文娟，陈碧华，赵立宇.社区“三色阶梯”长处方管理模式的探索与效果研究[J].中国全科医学，2016，19(7)：757-761. GAO W J,CHEN B H,ZHAO L Y.Exploration and effect of "tricolor ladder" long-prescription management mode in community[J].Chinese General Practice，2016，19(7)：757-761.

[8]张越，陈荃，闫昕，等.我国社区卫生服务机构和乡镇卫生院信息系统功能应用现状研究[J].中国全科医学，2016，19(7)：766-770. ZHANG Y, CHEN Q, YAN X，et al. Application status of information system functions in community health service settings and township health centers in China[J].Chinese General Practice，2016，19(7)：766-770.

[9]WU Y F, YAO X, SUN P L,et al. Development of community health service-oriented computer-assisted information system for diagnosis and treatment of respiratory diseases[J]. Fam Med Community Health,2013,1(4): 1-9.

(本文编辑：闫行敏)

·述评·

【编者按】 建立分级诊疗制度是我国深化医药卫生体制改革的重要内容，也是解决群众“看病难、看病贵”问题的有效途径，而提高基层医疗卫生机构的服务能力是实现分级诊疗的关键基础。自2009年开始，广州市坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，着力健全基层医疗卫生服务体系，推进基层医疗卫生综合改革，提高基层医疗卫生服务能力，逐步形成分级诊疗就医新格局，并探索实践出一系列有效的基层医疗卫生服务体系创新管理模式。本期“广州市基层医疗卫生服务体系创新管理模式”专家主题研讨由广州市卫生和计划生育委员会基层处处长黄绍林主持，广州市卫生和计划生育委员会副主任胡丙杰、花都区卫生和计划生育局副局长曾建新、增城区卫生和计划生育局副局长李志武、南沙区卫生和计划生育局副局长高立、黄埔区红山街社区卫生服务中心主任蒋羽萍、海珠区沙园街社区卫生服务中心党总支部书记李俊、越秀区白云街社区卫生服务中心主任兼党支部书记陈健英、荔湾区华林街社区卫生服务中心主任兼党支部书记徐辉燕、越秀区光塔街社区卫生服务中心副主任张颖就广州市基层医疗卫生服务体系创新管理模式进行探讨，以期为推进基层医疗卫生服务体系的完善和分级诊疗的稳健发展提供参考。

Improving Capacities of Health Services Delivery:the Key to the Sustainable Development of Grass-roots Medical Service System

LIULi-qun

DepartmentofPrimaryHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople′sRepublicofChina,Beijing100044,China

In order to achieve the sustainable development of grass-roots medical service system,it is very important to improve the capacities of health services delivery of grass-roots medical institutions.With regard to this aspect,10 suggestions were put forward in this article:strengthening the capabilities of medical services delivered at the outpatients;raising the emergency management capabilities;bettering the services for inpatients;enhancing the accuracy rate of some routine examinations,such as routine laboratory testing,medical imaging examination,electrocardiographic examination and so on,and better satisfying the needs of patients for basic drugs and offering them reasonable medication instructions;playing the effective role of traditional Chinese medicine;ensuring the healthcare safety and quality;putting emphasis on the effectiveness of public health services;strongly encouraging family physicians to offer contracted services;elevating the residents′ satisfaction with service experience and sense of gain;upgrading the service informatization level of grass-roots medical institutions.It is hoped that these suggestions can provide a reference for improving the capacities of health services delivery and promoting the sustainable development of grass-roots medical service system.

Grass-roots medical service system;Capacities of health services delivery

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.001

2017-01-17)

【编者按】 2016年8月，全国卫生与健康大会明确了新时期卫生与健康工作方针，即“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。新时期卫生与健康工作方针明确了我国卫生与健康事业发展的整体思路，对推进健康中国建设具有十分重要的指导意义。在基层卫生发展的新时期，提高基层医疗卫生服务能力是关键环节。只有基层医疗卫生服务能力得到提升，才能保障基层卫生质量，使分级诊疗制度建设落到实处。本期特邀国家卫生和计划生育委员会基层卫生司刘利群针对基层卫生发展进行论述，并针对提升基层医疗卫生服务能力提出建议，敬请关注。

100044 北京市，国家卫生和计划生育委员会基层卫生司