脑卒中患者情绪障碍的流行状况及心理干预策略的研究进展

孙秋雪 李英丽 吕雨梅 路文婷 (哈尔滨医科大学大庆校区护理学院，黑龙江 大庆 163319)

脑卒中患者情绪障碍的流行状况及心理干预策略的研究进展

孙秋雪 李英丽 吕雨梅 路文婷 (哈尔滨医科大学大庆校区护理学院，黑龙江 大庆 163319)

脑卒中；情绪障碍；心理干预

脑卒中具有高复发率、高致残率、高病死率的特点，患者易出现躯体功能障碍、语言障碍、认知障碍、情绪障碍等多种功能障碍〔1～3〕，其中脑卒中后情绪障碍的发生常影响患者的康复进程、功能结局及生活质量〔4〕。对脑卒中患者进行情绪障碍的识别筛查，早期发现和消除负性情绪，及时对其进行有效干预，能减轻脑卒中后情绪障碍对疾病的消极影响，有效改善脑卒中患者的功能结局及生活质量。但目前关于脑卒中后情绪障碍的研究多以脑卒中后抑郁(PSD)和脑卒中后焦虑(PSA)为主，缺乏对脑卒中患者情绪状态的普遍筛查与评估；心理干预策略单一且针对性不强，研究现状与研究需求尚存在较大差距。本文通过回顾脑卒中患者情绪障碍流行状况的既有研究成果，对脑卒中后情绪障碍患者的心理干预策略进行汇总评述。

1 脑卒中后情绪障碍概述

脑卒中后情绪障碍主要包括PSD、PSA、脑卒中后焦虑抑郁共病(PSCAD)、脑卒中后情绪失衡(PSEI)、脑卒中后愤怒倾向(PSAP)等。情绪障碍已成为脑卒中患者共性的心理问题，可发生在疾病的各个时期，不利于患者的治疗与康复〔5,6〕，且具有频发、难以诊断和治疗的特点，易被临床工作者所忽视〔4〕。

2 脑卒中患者情绪障碍的流行状况

近年来国外PSD发病率为20%～79%〔5〕，国内为26.97%～61.74%〔7〕。情绪障碍的发病率会随病程的进展呈现动态波动性变化，以PSD为例，脑卒中急性期的患者缺乏对疾病的心理准备因而发病率高，随着病程的延长发病率有所下降，3个月后因遗留的功能障碍致发病率又有所上升〔8〕。Saxena 等〔9〕在印度的研究以107名急性期脑卒中患者为研究对象，发现有57%的患者存在PSD。Schöttke 等〔10〕在德国进行的研究采用DSM-Ⅳ诊断标准，发现脑卒中后6 w PSD的发病率为31.1%。比利时学者采用康奈尔抑郁量表(CSD)，以CSD≥8分作为PSD的诊断标准，结果显示患者在脑卒中后1、3、6、12、18个月时PSD的发生率分别为24.5%、27.1%、28.3%、19.8%、26.3%〔11〕。但由于研究方法的不同，限制了研究结果之间的比较，在今后的研究中应注意使用相对统一的研究方法，使各人群间的流行状况具有可比性。

文献报道的PSA发病率略低于PSD。一篇纳入了44个观察性研究的系统综述结果显示，脑卒中后1个月时PSA的发病率为20%，脑卒中后5个月时达到23%，6个月或更长时间时可达到24%〔12〕。Kootker等〔13〕对荷兰311例医院脑卒中患者进行了1年的随访，以汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表为诊断标准，发现脑卒中后2个月时PSD和PSA的患病率分别为22.1%，20.1%，脑卒中后1年时为27.0%和21.1%；PSCAD在脑卒中后2个月和1年时的患病率分别为11.7%和13.0%。Sagen等〔14〕研究也发现，14%脑卒中患者在发病4个月内出现PSCAD，其中 72% PSD伴发PSA，59% PSA伴发PSD。提示各种情绪障碍表现形式并不是孤立存在的。

此外，也有学者进行了PSEI和PSAP的流行病学研究。韩国学者以423例缺血性脑卒中患者为研究对象，于脑卒中后2 w时进行筛查，结果发现有12.1%的患者发生了PSEI〔15〕。与韩国学者不同，陈仰昆等〔16〕对207例急性缺血性脑卒中患者于脑卒中后3个月时进行横断面调查，发现PSEI的患病率为11.1%。目前国内关于PSAP的研究甚少，只有陈军军〔17〕一人以特质愤怒量表为诊断标准对482例急性缺血性脑卒中患者开展了PSAP的相关研究，研究结果显示，14.9%的患者存在PSAP，这与外国文献报道的PSAP的患病率(14%～16%)相似〔18，19〕。但该研究排除了存在明显交流困难者及独居者等，研究结果并不适用于所有脑卒中患者，还需进一步研究来确定PSAP对脑卒中患者的影响。

3 脑卒中后情绪障碍心理干预策略

3.1认知行为干预(CBT) CBT以认知行为理论为基础，旨在通过一系列心理干预及行为矫正，改变个体不正确认知，达到消除负性情绪及不良行为的目的。该疗法对脑卒中后情绪障碍患者的治疗效果仍处于早期研究阶段。常用策略包括重建认知、疏导心理、解决问题和矫正行为等，多采取集体或个别方式进行干预〔20〕。Rasquin等〔21〕对5例PSD患者进行个案研究，干预8 w后，3例贝克抑郁问卷得分得到了显著下降，验证了CBT的有效性与可行性。石艳〔22〕将94例脑卒中患者随机分为干预组和对照组，干预组采用CBT，对照组采用常规健康指导，结果显示两组在抑郁和焦虑情况改善效果方面存在统计学差异。因此，对脑卒中后情绪障碍患者进行认知行为干预可以改善患者的情绪状态。但此类研究多排除存在认知障碍及沟通障碍的患者，限制了研究结果的普适性。据文献报道，近70%的脑卒中患者存在认知功能损害〔23〕，在一定程度上限制自身的行为改变，采用传统的CBT挑战和修正不合理认知未必会导致有效的行为改变。故综合的心理干预方案在脑卒中患者中具有重要的现实意义。Kootker等〔24〕在研究中将动机性访谈、悲伤情绪疏导与心理健康教育融入认知行为干预方案，由运动治疗师和职业治疗师协助患者进行目标的设立与实现，致使患者的情绪状态和生活质量得到改善。

3.2行为激活疗法(BAT) BAT以增加或强化个体有意义的适应性行为为目标，使其与外界环境相接触，增加对未来的希望和控制感，从而实现患者认知、情绪及生活各方面的好转〔25〕。与CBT相比，BAT更适用于脑卒中患者。因其不必挑战和修正不合理认知便能取得情绪状态的改善，且更为适合理解能力不佳或存在认知障碍的患者，容易掌握和操作，更具有临床应用前景。但目前BAT主要应用于抑郁症人群的治疗中，在脑卒中后情绪障碍患者中的应用及效果评价尚处于探索阶段。国内尚无BAT应用于该群体中的文献报道，国外仅有一篇预实验研究报道，验证了BAT在PSD患者中应用的可行性〔26〕。鉴于BAT可以弥补其他管理策略不能应用于失语及认知障碍患者中的不足，医护人员应加强对BAT的关注，验证其在卒中后情绪障碍患者中的应用价值。

3.3问题解决疗法(PST) PST是CBT中的一种短程干预法，其目的是培养个体积极解决问题的态度及行为，以预防和控制情绪障碍的发生与发展。该疗法较少探讨症状发生的原因，而更多关注患者的问题及其解决方法。Mikami等〔27〕将176例脑卒中患者随机分为安慰剂组、艾司西酞普兰组及PST组。随访1年后发现使用艾司西酞普兰与PST均可预防脑卒中后焦虑的发生。龚清平〔28〕将59例脑卒中后抑郁患者随机分为干预组和对照组，对照组给予帕罗西汀治疗，干预组给予帕罗西汀联合PST治疗。治疗6、12 w后两组HAMD评分均明显低于治疗前，且干预组明显低于对照组。

3.4正念干预(MBI) MBI广泛应用于心理治疗领域，其形式多样，常以正念减压疗法(MBSR)和正念认知行为疗法(MBCT)为主要干预方式。MBSR是以正念为基础的一种系统的冥想训练方法，通过调动患者自身的能量和定力来使其身心得到最大程度的放松，可以有效减轻个体压力，达到加强情绪管理的目的。MBCT通过正念冥想、对话和认知行为训练等技术来促进情绪调节〔29〕。有学者将MBI应用于脑卒中患者取得了积极效果。徐敬文等〔30〕对34例干预组患者在常规治疗和健康教育基础上，实施每周1次共8 w的MBSR，并在干预前后分别测量两组患者HAMD评分。结果显示，治疗后干预组HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。Moustgaard等〔31〕对脑卒中患者开展9 w的MBCT干预，采用自身前后对照的方法，分别于基线时、干预后和3个月随访时比较患者贝克抑郁问卷修订版、贝克焦虑问卷及医院焦虑抑郁量表得分的变化。结果显示，干预后患者3项量表得分均显著下降(P<0.001)。针对脑卒中后情绪障碍人群的MBI研究国内还较为少见，今后研究可将MBI引入脑卒中后情绪障碍患者的情绪管理中，探讨MBI是否有利于提高此类患者的情绪管理水平。

3.5人际关系心理治疗(IPT) IPT旨在提高患者的社会适应能力，积极建立和发展新角色的支持系统，从而改善心境，提高对生活的兴趣。包括团体治疗、家庭治疗或婚姻治疗等，其中团体治疗应用更为广泛。Finkenzeller等〔32〕对PSD患者实施IPT与药物治疗，比较两种干预方法的效果，结果表明，IPT有利于PSD患者的康复。闫玮娟等〔33〕在249例住院脑卒中患者中筛选出62例PSD患者，随机分为对照组和治疗组，两组均给予常规治疗，治疗组在此基础上定期开展开放式团体治疗。12 w后，两组HAMD评分均显著下降，治疗组改善明显优于对照组(均P<0.001)。因此，医护人员、家庭成员及社会应关注患者角色转换困难等心理问题，将支持疗法〔34〕与IPT相融合，给予必要的支持与指导，从而维护患者的心理健康水平。

3.6动机性访谈(MI) MI是以病人为中心，通过激发病人行为改变的内在动机，改变其不良行为的人际沟通方法。除广泛应用于慢性疾病的健康管理外，还应用于脑卒中患者负性情绪的调节与改善，均取得一定成效。Watkins等〔35〕对411例脑卒中患者进行随机对照研究，观察MI对患者情绪改善的作用，结果显示干预组在接受12个月(每周1次)的MI后，情绪障碍的发生率明显低于对照组，表明MI对改善卒中后情绪具有一定效果。Watkins等〔36〕在另一项研究中探讨了MI对脑卒中后3个月患者情绪状态的影响，研究发现，干预组在干预4 w后，情绪测试正常所占比例为49%，而对照组仅为39.1%，提示MI与常规护理相比，对于改善脑卒中后情绪具有一定优势。恢复期脑卒中患者发生情绪障碍会导致康复动机缺乏、康复进展慢、住院时间延长等情况发生，及早应用MI有利于改善脑卒中后情绪障碍患者的情绪状态及预后水平。

4 脑卒中后情绪障碍研究的展望

4.1积极探索行为激活疗法及个性化心理干预策略的有效性 在临床工作中积极探索行为激活疗法的有效性，针对不同情绪障碍类型，不同病程、不同功能状态的脑卒中患者开展干预性研究，验证其在脑卒中后情绪障碍患者中的应用价值。此外，由于脑卒中后情绪障碍患者普遍存在的个体差异，共性的心理干预策略并不能满足患者的需求，开展以时间为节点的个性干预与共性干预一体化、系统化的干预模式，具有重要的现实意义。

4.2积极开展社区脑卒中后情绪障碍患者管理模式的构建及实证研究 目前我国受医疗资源和家庭经济水平的限制，多数脑卒中患者在医院经过急性期治疗后，若无特殊并发症都会选择回家进行后期的康复与治疗。随着健康管理这一概念的提出，以社区脑卒中患者为目标人群的社区健康管理模式的试点研究逐渐兴起。但纵观现有的健康管理模式研究，管理内容多以躯体康复管理为主，管理内容单一，缺乏对患者心理状态的普遍筛查评估及干预，尚未形成系统化的情绪管理模式。在今后的研究中，可将健康管理、情绪管理及心理干预这3个视角融合在一起，将心理干预策略用于情绪管理方案的制订之中，将情绪管理纳入常规健康管理之中，积极开展脑卒中后情绪障碍患者管理模式的构建及实证研究，加强社区脑卒中患者情绪障碍的识别与筛查，及时进行评估与干预；关注正性情绪、负性情绪及情绪强度的协同作用，通过深入研究和探索，形成系统化、结构化、规范化的情绪管理模式。以此影响脑卒中患者的疾病转归与功能结局，改善患者及其照顾者的生活质量。

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R743.3

A

1005-9202(2017)24-6259-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.110

国家自然科学基金项目(71303072)

吕雨梅(1979-)，女，副教授，硕士生导师，主要从事社区常见慢性病的康复护理研究。

孙秋雪(1994-)，女，在读硕士，主要从事老年护理、康复护理的研究。

〔2017-06-15修回〕

(编辑 李相军/滕欣航)