右美托咪定滴鼻在儿科下腹及下肢手术中麻醉诱导期的应用优势

曹雪峰， 姜亚男， 赵 亮， 刘旭东， 刘玉伶， 董天鑫， 李 燕

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德 067000 2.河北省隆化县中医院， 河北 隆化 068150 3.承 德 医 学 院， 河北 承德 067000 4.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

右美托咪定滴鼻在儿科下腹及下肢手术中麻醉诱导期的应用优势

曹雪峰1， 姜亚男2， 赵 亮3， 刘旭东4， 刘玉伶1， 董天鑫1， 李 燕1

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德 067000 2.河北省隆化县中医院， 河北 隆化 068150 3.承 德 医 学 院， 河北 承德 067000 4.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

目的：研究右美托咪定滴鼻给药在儿科下腹及下肢手术中麻醉诱导期的应用优势。方法：收集我院儿科拟在全麻下行下腹及下肢择期手术的患儿40例，随机分为实验组和对照组，每组各20例。实验组患儿于术前30min右美托咪定1ug/kg滴鼻，对照组患儿等容积生理盐水滴鼻，30min后不能顺利转入手术室的患儿以及诱导时不能耐受面罩吸氧的患儿每次给予丙泊酚1mg/kg。①记录患儿的一般资料；②离开父母时的镇静评分，诱导期给予丙泊酚的剂量，面罩吸氧的耐受评分；③记录患儿滴鼻前(T0)，入室时(T1)，插入喉罩即刻(T2)，插入喉罩后5min(T3)，手术开始时(T4)的平均动脉压(MAP)，心率(HR)，血氧饱和度(SPO2)；④记录手术时间，诱导时间，拔喉罩时间，苏醒时间；⑤记录诱导时是否出现低氧血症，心动过缓，呛咳反射，置入喉罩时出现喉痉挛及心动过速的现象。结果：与对照组比较，应用右美托咪定滴鼻，能够显著降低患儿离开父母时镇静情绪评分，后期应用丙泊酚的剂量低于对照组(P＜0.05)。与对照组比较，MAP、HR和SPO2等在麻醉过程中，比较平稳，差异有统计学意义。在对照组麻醉过程中，进手术室之前(T0)比较，T1点在MAP明显降低，T2明显升高(P＜0.05)，T1、T4点HR明显升高(P＜0.05)，T1在SPO2明显降低(P＜0.05)。实验组诱导期短于对照组(P＜0.05)，与对照组比较，在插管过程中发生呛咳反应和心动过速的频率少于对照组(P＜0.05)。结论：右美托咪定滴鼻给药应用于儿科下腹及下肢手术，患儿可以安静合作的进入手术室并快速平稳完成诱导过程，减少了丙泊酚的用量，减少了不良反应的发生。

右美托咪定； 滴 鼻； 全麻诱导； 儿 科

大部分患儿无法配合麻醉，手术前往往伴有焦虑、恐惧和哭闹，容易出现入室和静脉开放的困难，所以一般都需要术前用药，而传统术前用药一般是肌肉注射，在操作过程中患儿会更加恐怖和哭闹。右美托咪定滴鼻给药操作简便易行，符合舒适化医疗的需求，开辟了术前用药的新途径。

1 资料与方法

1.1 临床资料：获本院伦理委员会批准，并与患者家属签署麻醉知情同意书。拟于全身麻醉下行下腹及下肢手术的患儿40例，年龄2～6岁，ASAⅠ-Ⅱ级，心、肺、肝、肾功能未见明显异常，近2周内没有上呼吸道感染。采用随机分组法将其分为实验组和对照组，实验组为A组，对照组为B组。

1.2 麻醉方法：常规禁食禁饮，术前30min将患儿接入麻醉准备室，在父母的陪伴下实施滴鼻操作，A组右美托咪定1ug/kg滴鼻，B组等容积生理盐水滴鼻，30min后如果患儿与父母分离时不合作就给予丙泊酚1mg/kg，入室后常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。麻醉诱导：建立外周静脉通路后，两组患儿面罩吸氧，氧流量2l/h，七氟醚6～8%，静脉均给予阿托品0.01mg/kg，利多卡因1mg/ kg，咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼3ug/kg，待睫毛反射消失置入喉罩后行机械通气。麻醉维持：采用双通道微量注射泵持续静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1· min-1及七氟醚降到1～2%，缝皮结束时停止输注和吸入麻醉药物。

1.3 监测指标：术前记录患儿姓名、性别、年龄、身高、

体重和ASA分级；记录患儿离开父母时的镇静情绪评分[1]：1分，哭闹，与父母分离时挣扎；2分，清醒，与父母分离时哭泣；3分，嗜睡，与父母分离时安静；4分，入睡。3分以上认为达满意的镇静状态。记录诱导时患儿对面罩的耐受程度，面罩诱导评分：1分：镇静，合作或入睡；2分：对面罩有一点恐惧，但安慰后能耐受合作；3分：挣扎，哭闹。记录患儿诱导前丙泊酚的用量；记录患儿滴鼻前(T0)，滴鼻后30min即入室时(T1)，插入喉罩即刻(T2)，插入喉罩后5min(T3)，手术开始时(T4)的平均动脉压(MAP)，心率(HR)，血氧饱和度(SPO2)；记录诱导时低氧血症(SPO2＜90%)，心动过缓(HR＜60次/分)，呛咳反射(给芬太尼到置入喉罩前的呛咳的次数)，喉痉挛，心动过速(HR＞120次/分)的发生。

1.4 统计方法：采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(s))表示，重复测量设计资料组间、组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般情况(n=20，s))

表1 两组患儿一般情况(n=20，s))

注：两组患者各指标比较，P＞0.05

指标 性别(男/女)年龄(岁)体重指数(kg/m2) ASA分级(Ⅰ/Ⅱ) A 16/4 3.5±1.5 19.0±3.8 20/0 B 15/5 3.6±1.5 18.7±2.0 20/0 P 0.71 0.74 0.77 -

2.2 与父母分离时的镇静情绪评分，A组比B组评分高(P＜0.05)，A组≥3分，A组诱导前给予丙泊酚的剂量低于B组(P＜0.05)，A组面罩诱导评分低于B组(P＜0.05)，A组＜3分。见表2。

表2 全麻诱导前指标(n=20，s))

表2 全麻诱导前指标(n=20，s))

注：两组患者各指标比较，P＜0.05

指标 镇静情绪评分(分)丙泊酚用量(mg)面罩诱导评分(分) A 3.0±0.8 11±18.3 1.6±0.5 B 1.4±0.5 33.3±15.7 2.3±0.6 P 0 0 0

2.3 A组MAP，HR和SPO2的变化与B组相比，变化更平稳，存在组间差异(P＜0.05)。在A组，各时间点MAP，HR和SPO2分别与T0相比，差异不具有统计学意义(P＞0.05)；在B组，T1点MAP降低，T2升高(P＜0.05)；T1，T4点HR升高(P＜0.05)；T1点SPO2降低(P＜0.05)。见表3～5。

表3 MAP

表4 HR

表5 SPO2

2.4 两组手术时间，拔喉罩时间，苏醒时间不存在差异(P＞0.05)，A组的诱导时间短于B组(P＜0.05)。见表6。

2.5 两组患儿均无心动过缓的发生，A组低氧血症、呛咳反射、喉痉挛和心动过速的发生少于B组(P＜0. 05)。见表7。

表6 术中指标(分)

3 讨 论

右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，作用于脑干蓝斑核内α2受体而产生良好的类似于自然睡眠的镇静-催眠作用。同时作用于脊髓的 α2受体，产生适度镇痛作用[2]。其对呼吸中枢无抑制作用。右美托咪定无色无味，无黏膜刺激作用，单位剂量内药物浓度高，更适合于滴鼻途径用药[3]。经鼻给药是一种无创而又简单易行的给药方法，通过鼻腔黏膜吸收入血，药物起效速度快，无肝脏首过效应，对胃肠道无刺激性。具有对患者配合度要求低，且患者易耐受性等优点，经鼻滴入5～20min起效，30min可达到高峰，虽然慢于静脉注射，但镇静作用减弱不明显[4]。成人及2～12岁儿童中经鼻滴入右美托咪定亦可产生明显镇静作用。本研究也显示：术前30min滴鼻使用，患儿易于接受，在转入手术室的过程中安静，合作，镇静评分明显高于对照组，况且丙泊酚的用量明显减少，从而降低了呼吸抑制，低氧血症的发生风险，而且进入手术室后大部分患儿能耐受面罩吸氧，与对照组相比，差异显著，而且诱导迅速，缩短了诱导时间。

表7 不良反应

喉罩置入时对咽喉部、会厌的机械性刺激，会导致体内儿茶酚胺类大量释放，表现为血压急速升高、心率增快及心律失常等应激反应。有时应激反应非常剧烈，可能导致严重心律失常、心肌缺血甚至死亡。右美托咪定通过激活α2肾上腺素能受体突触后的G蛋白，抑制去甲肾上腺素的释放，减弱交感神经系统的反应，稳定血压、心率的作用，本研究也显示，给予右美托咪定前两组患儿MAP，HR无差异，置入喉罩时，手术开始时A组血压，心率波动小，与对照组相比，循环更加平稳，这与Kang等的研究结果一致。阿片类药物推注速度快时，易发生呛咳反射，机制是快速适应性肺牵张感受器及C类神经纤维感受器激活引起支气管平滑肌收缩，胸壁顺应性降低，声门关闭。本研究显示A组给予右美托咪定后呛咳反射明显少于对照组，这可能与右美托咪定的中枢镇静，镇痛机制有关。

右美托咪定的副作用会有心动过缓，一过性血压升高的发生，该研究未出现这些不良反应，原因可能与给药剂量有关。目前的研究中，右美托咪定的滴鼻剂量从0.5～2ug/kg不等。0.5ug/kg右美托咪定术前滴鼻在患儿与父母分离时可以发挥镇静效果，但是在转入手术室后患儿往往不能安静，研究发现1ug/kg与1. 5ug/kg的两种右美托咪啶滴鼻剂量的镇静效果差异无统计学意义。所以我们选1ug/kg，效果很好，既达到了镇静要求，又没发生心动过缓，术中没发生一过性的血压升高，或许与给药方式有关。有文献报道静脉给药出现过心动过缓的现象，而滴鼻给药，吸收缓慢，潜伏期长，血压变化平稳，是一种容易操作，患儿易于接受，而且安全的给药方式。该研究不足之处是我们采用的简易滴鼻器，即5mL注射器顶端连接硬膜外导管连接头，滴鼻时患儿仰卧位，头后仰，使鼻腔低于口咽部。或许没有正规滴鼻器准确，但是我们非常注意细节，滴药时将药液顺着鼻孔一侧慢慢流下，让鼻腔侧壁起缓冲作用，以免药液直接入咽部而影响药物的吸收。双侧鼻腔轮流滴注并在滴药后轻按两侧鼻翼2～3次，经过反复操作，熟练该方法，发挥了较好的镇静作用。

[1] Dalens BJ，Pinard Am，Let ourneau DR，et al，Prevention of emergence agitation after sevoflurane anesthesia for pediatriccerebral magnetic resonance imaging bysmall doses of ket-amine or nalbuphine administered just before discontinuing ganesthesia[J].Anesth Analg，2006，102(4)：1056～1061.

[2] Ramsay MA，Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthestic agent[J].Anesthesiology，2004，101(3)：787～781.

[3] 贾继娥，陈佳瑶，胡潇，等.白内障手术患儿右美托咪定术前滴鼻的镇静效果[J].临床麻醉学杂志，2012，28 (12)：1172.

[4] Yuen VM，Irwin MG，Hui TW，et al.Adouble-blind，crossover assessment of the sedative and analgesic effects of intranasal dexmedetomidine[J].Anesth Analg，2007，105 (2)：374～380.

The Anesthesia Advantage of Intranasal Dexmedetomidine(DEX)Application Used in Pediatric Anesthesia Induction Period Undergoing the Lower Abdomen and Lower Extremity Surgery

CAO Xuefeng， et al

(The Affiliated Hospital of Chengde Medical University，Hebei Chengde067000，China)

Objective：To observe the anesthesia advantage of intranasal dexmedetomidine(DEX)application used in pediatric anesthesia induction period undergoing the lower abdomen and lower extremity surgery.Methods：We enrolled 40 patients who were undergoing the general anesthesia for lower abdomen and lower extremity elective surgery，which were randomly devided into A(n=20)and B(n=20)groups，intranasal dexmedetomidine 1ug/kg 30min before operation in group A，physiological saline instead in group B. 1mg/kg propofol was infused intravenously every time who could not smoothly into the operating room of children as well as the induced intolerance to oxygen mask of children.1.Record each patient general information respectively；2.Sedation status when separating from their parents and mask induction scores were assessed，the dose of propofol during induction period were recorded；3.Mean arterial pressure(MAP)，Heart rate (HR)and saturation of pulse oximetry(SPO2)were recorded at different time points as follows：baseline values were recorded before intranasal dexmedetomidine(T0)，transferred into operation room(T1)，immediately inserting the laryngeal mask(T2)，at 5 min after intubation(T3)and operation immediately(T4)；4. The time of operation，induction，extubation and anesthesia awake were recorded；5.The adverse events such as hypoxemia，bradycardia，reflection of tussis，laryngismus and tachycardia were recorded.Results：1.The general situation have no statistical significance(P＞0.05)；2.Compared with group B，sedation status when separating from their parents are higher in A group，the consumption of propofol are less than B group，mask induction scores are lower in A group(P＜0.05)；3.The influence of two groups on the MAP，HR and SPO2are difference(P＜0.05)，the A group was relatively stable than the B group.Compared with T0，the MAP，HR and SPO2of group A at all points are no difference(P＞0.05)，the MAP of group B at T1 are lower，at T2 are higher significantly(P＜0.05).The HR of group B at T1，4 are higher significantly(P＜0.05).The SPO2of group B at T1 are lower significantly(P＜0.05).4.The time of operation，extubation and anesthesia awake have no statistical significance(P＞0.05)，the induction time of A group are shorter than B group(P＜0.05)；5.The two groups have no hypoxemia and bradycardia，compared with group B，the emergence reflection of tussis，laryngismus and tachycardia are lower in group A(P＜0.05).Conclusion：Intranasal dexmedetomidine (DEX)application used in pediatric anesthesia induction period undergoing the lower abdomen and lower extremity surgery could significantly reduce induction time and reduce adverse reaction，increase comfort andsafety of children in the transfer process，it has a relatively stable hemodetomidine during induction.

Intranasal； Dexmedetomidine； Anesthesia induction； Pediatric

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.022

1006-6233(2017)01-0065-05