湖南省异地就医联网结算运行模式及其工作成效

廖良梅

(长沙学院教务处，湖南 长沙 410022)

湖南省异地就医联网结算运行模式及其工作成效

廖良梅

(长沙学院教务处，湖南 长沙 410022)

湖南省异地就医联网结算自2010年启动以来,采用“五四三二一”的运行模式，几年来取得了明显的工作成效：制度日趋健全、平台建设稳步推进、流程日益规范、业务快速增长、异地就医即时结算已全面实现，较好地解决了广大参保人员异地就医“垫资医疗”、“跑腿报账”的难题，取得了良好的社会效应。

湖南省；异地就医；联网结算运行模式

异地就医联网结算是我国一项重要的惠民工程，关系广大参保职工群众的切身利益。湖南省积极响应党中央、国务院的要求，于2010年底启动基本医疗保险异地就医联网结算试点，2011年正式运行。目前，湖南省内异地就医即时结算已全面实现，跨省异地就医联网结算稳步推进，较好地解决了广大参保人员异地就医“垫资医疗”、“跑腿报账”的难题，取得了良好社会效应。

一 湖南省异地就医联网结算运行模式

自启动异地就医联网结算工作以来，湖南省医保局边学习借鉴边实践探索，摸索出可以称之为“五四三二一”的运行模式。

(一)五项异地就医基本制度

一是病人优先、即时结算制度。病人在选定的定点医院就医时与参保地就医没有任何区别，凭身份证和转诊表办理住院手续、按政策预交部分住院费用、出院时实时结算，仅支付个人自付部分。二是参保地政策报销制度。参保人员在异地就医时统一执行参保地的相关政策，包括起付标准、报销比例、最高封顶线等，保持参保人员的政策连续性，避免相互攀比和“医保”移民，适应目前统筹层次不够高的现实局面，维持各个统筹区的基金平衡。三是就医地管理制度。全省参保人员在省内发生异地就医，均由就医所在地医保经办机构负责管理，包括医疗过程的监管、医疗费用的初审、与就诊医院费用结算等。医院只与就医所在地医保经办机构进行结算，工作简洁、方便。四是风险调剂金垫付制度。全省各个统筹区上年度医疗保险基金节余的2%上解到省风险调剂金财政专户上，建立省市两级风险调剂金制度，专门用于异地就医联网结算资金垫付，确保异地就医费用及时清算到位。五是省市两级结算制度。建立省市两级结算中心，统筹跨市州和跨区县医疗保险异地就医的费用清算工作，各个市州和区县之间不发生资金往来，只是定期计算转出和转入患者基金支付金额，收支相抵后，与上(下)级异地就医结算中心进行资金划拨。

(二)四个异地就医基本流程

一是异地就医申请。患者向参保地医保经办机构提出异地就医申请→参保地医保经办机构审核(通过)→在省级结算管理系统备案。各级经办机构和定点医院实现数据联网，异地审核。二是异地就医和出院结算。全省参保人员凭身份证(配合使用医保卡、诊疗手册、入院证)在全省异地就医联网结算定点医院即可办理住院手续。医疗费用信息实时传输，出院时联网结算。患者在就诊地医院前台按参保地政策进行费用结算。三是医疗费用监管。坚持 “谁结算、谁监管”原则，严格执行双重审核，由就诊地医保经办机构进行费用初审，再提交参保地医保经办机构复审并确认费用。四是费用清算。采取省与市、市与县两级清算模式，医院与所在地最高级别医保经办机构结算。各县级经办机构按月与市级经办机构进行清算。市级异地结算中心按每月与省级异地结算中心进行清算。

(三)三个联网结算关键条件

首先，信息流是基础。主要包括两个方面，一是硬件到位，保证网络(包括省、市、县、定点医疗机构物理网络)通畅；二是软件(目前湖南省主要推行大医保信息系统)到位，包括信息系统完全对接、软件基础数据标准统一(如药品、诊疗项目、服务设施、材料目录统一编号)、政策框架的基本一致性。其次，资金流是关键。湖南省有两个特点：一是建立省级风险调剂金制度，解决资金垫付难题。二是建立省市两级结算中心，省级结算管理中心只与市本级结算，县本级只与市本级结算，医院只与当地最高级别经办机构结算，避免医疗机构直接与参保地结算的复杂局面。最后，管理流是重点。一是实行异地就医申报制，对转诊进行有效引导和限制，避免转出过多，县市基金压力增加；二是执行参保地政策，避免相互攀比和“医保”移民的可能；三是实施定点医院集中管理，暂时开放部分大医院；四是逐步探索和推进，先解决城镇职工医疗保险异地转诊，后解决异地安置，待成熟后向城镇居民(城乡居民)医保推广。

(四)两级费用清算

一是省级清算。各市(州)间的异地就医费用清算由省异地结算机构负责组织实施，每月清算一次。省异地结算机构根据各统筹区异地就医费用的发生情况，计算出各市(州)医保经办机构在异地就医费用清算过程中应收和应付费用，各市(州)医保经办机构之间以及市州与省级医保经办机构收支相抵后，清算出各市(州)以及省级医保经办机构最终应支付或应收到的医疗费用。二是市(州)级清算。市(州)所属区县异地就医(包括市(州)内部异地就医和转省内其他市(州)异地就医)医疗费用清算由其所属的市(州)级医保经办机构按照异地结算机构的数据组织实施，每月清算一次。

(五)统一管理

一是统一信息系统管理，即统一系统核心架构、统一系统操作界面、统一基础数据采集录入标准、统一业务操作流程、统一结算和统计报表。二是统一基础三个目录管理。三是统一系统内控管理流程。四是统一基本结算政策框架，即统一基础数据、结算流程、结算报表等。五是统一监督管理措施和考核评估标准。

二 湖南省异地就医联网结算工作成效

六年来，湖南省异地就医联网结算工作虽不如海南、陕西等省完善发达，但在便民惠民的实践道路上，也取得了自己的成效。

(一)异地就医联网结算制度日趋健全

健全的制度是异地就医联网结算平稳运行的保障。2011年，湖南省人社厅和省财政厅联合下发了《湖南省基本医疗保险异地就医联网结算管理试行办法》(湘人社发〔2011〕51号)，确定了异地就医联网结算五项基本原则，为湖南省异地就医联网结算奠定了政策性基础。在此基础上，湖南省医保局出台了《湖南省医疗保险异地就医联网结算实施细则》和《关于加强和规范基本医疗保险异地就医管理的通知》(湘医险函【2012】25号)、《关于规范异地就医联网结算流程及财务管理的通知》(湘医险函【2012】37号)等配套政策，统一了全省异地就医管理、财务和系统流程，统一了全省医疗保险三个目录的名称和编码以及报销政策。同时，各市州也相继出台了相关配套措施，如《郴州市基本医疗保险省内异地就医联网即时结算管理办法(试行)》、《株洲市基本医疗保险省内异地就医联网结算实施细则(试行)》、《衡阳市医疗保险省内异地就医联网结算操作规程》等，基本实现了异地就医联网结算规范管理，简化了经办服务流程，极大地方便了参保病人。

(二)异地就医结算平台建设稳步推进

统一的信息系统是异地就医联网结算高效运行的前提。为顺应医保城乡一体化的发展趋势，实现由粗放管理向精细化管理转变，为参保人员提供高效、便捷服务，湖南省立足当前，着眼长远，统一规划，按照资源整合、信息共享的思路，在全省统一的城镇居民医保信息系统基础上，整合城镇职工医保信息系统，建成了湖南省社会基本医疗保险信息系统，简称“大医保”系统。“大医保”系统总体构架为“一纵三横、两库四台、五级终端”。“一纵”，即上至人社部，下到社区(乡镇)，网络畅通，数据向上集中传输，医保服务向下延伸。“三横”，指省、市、县三级业务管理。县级经办机构只设终端，通过权限和参数设置实现分级管理。“两库”，即建立省、市两级数据中心库。 “四台”，即省级管理平台、市级管理平台、县(区)级业务经办平台、社区(乡镇)业务办理平台。“五级终端”，即参保单位网上服务终端，定点医院服务管理终端，协议药店购药服务终端，社区卫生服务管理终端，银行服务终端。通过现有社保专网，建立省、市两级数据库，实行省、市、区(县)三级联网互通。

目前，湖南除长沙市外其余13个市州、134个统筹区和95家联网结算定点医院均已开通异地就医联网结算平台，基本实现了网络全覆盖，省内各统筹区之间(除长沙市外)均能实现异地就医即时结算。

(三)异地就医联网结算流程日益规范

规范的经办流程是异地就医联网结算的重要条件。湖南省各级医保经办机构坚持问题导向，始终做到在经办中完善、在完善中提升，建立了有序、高效的异地就医联网结算经办流程。全省省内异地就医联网结算业务流程由申请、就医、监管、清算四个环节组成，各个环节有序进行，无缝对接。患者向参保地医保经办机构提出异地就医申请→参保地医保经办机构审核(通过)→在省级结算管理系统备案，即可开始异地就医治疗。各级经办机构和定点医院实现数据联网，参保地经办机构通过系统可以直接对参保人员异地就诊进行申请审核。全省参保人员凭身份证(配合使用医保卡、诊疗手册、入院证)在全省异地就医联网结算定点医院即可办理住院手续。医疗费用信息实时传输，出院时联网结算。患者在就诊地医院前台按参保地政策进行费用结算，只需支付自付部分费用。坚持 “谁结算、谁监管”原则，严格执行双重审核，由就诊地医保经办机构进行费用初审，主要针对诊疗的合理性，再提交参保地医保经办机构复审并确认费用。费用清算采取省与市、市与县两级清算模式，医院与所在地最高级别医保经办机构结算。各县级经办机构按月与市级经办机构进行清算。市级异地结算中心按每月与省级异地结算中心进行清算。

(四)异地就医联网结算业务快速增长

结算业务量的快速增长是异地医保工作成效的显性特征。截止2016年11月底，湖南省共计联网结算23.11万人次，结算费用53.32亿元，基金支付29.67亿元，均次住院费用2.31万元，均次基金支付1.28万元，报销比例55.65%。2011年至2015年全省异地就医联网结算分别为1583、10999、31942、52887、67422人次，年均增长率达到83%，2016年1-11月全省已经达到66342人次。2011年至2015年全省异地就医联网结算费用基金支出分别为2092、15285、41999、69630、85762万元，年均增长率达到78%，2016年1-11月需支出费用基金81957万元。逐年增长的数据表明，湖南省异地就医联网结算已越来越受到广大患者的认可。

(五)异地就医联网结算社会效益逐步显现

作为一项重要的民生工程，让病人轻松便捷地解决异地就医报账问题，无疑是湖南异地医保工作的初衷。6年来，湖南异地就医联网结算用心惠民，逐渐凸显出它的社会效益。一是参保人员就医更加方便。全省范围内异地就医实现实时联网结算，绝大部分异地就医的参保人员不再要回参保地报账，免除了跑腿、垫资、报账之苦。从目前联网结算的情况来看，单名参保患者住院费用最高达64万元；单名参保患者报销费用最多达36万元；单名参保患者住院最多次数为24次，均由联网结算完成，得到了参保人员的广泛拥护和良好赞誉。二是基金运行更加安全。参保人员信息由参保地申请上传，医疗情况由医院实时传输，医疗费用由经办机构网上审核，有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生。三是待遇享受更加公平公正。参保人员异地住院信息全部通过网络进行匹配，自动获取参保地报销政策，所有人员一视同仁，无人为干预和操作可能，保证了费用报销政策的公平公正性。四是医保监管更加有力。异地就医联网结算整合了全省各级医保经办机构监督管理之力，增强了医保与医疗机构谈判协商能力，建立了医院结算后付制，有效减少了医院违规事情发生。

(作者本人校对)

Operation Mode and Effect of Remote Medical Networking Settlement in Hunan Province

LIAO Liangmei

(Academic Affair Office, Changsha University, Changsha Hunan 410022, China)

Remote medical networking settlement, which is launched in 2010 in Hunan province, adopts the operation mode of “54321” and has achieved remarkable results: the system is becoming perfect, platform building is advanced steadily, the operation process is increasingly standardized, there is rapid growth in business, and remote medical immediate settlement has been fully realized. It has solved the problems of “medical underwritten” and “reimbursement errands” for people using remote medical treatment and achieved good social effects.

Hunan province; remote medical treatment; operation mode of networking settlement

2016-12-13

廖良梅(1974— )，女，湖南岳阳人，长沙学院教务处讲师，硕士。研究方向：中国古代史、社会史。

F842.6；R197.1

A

1008-4681(2017)03-0045-03