血液灌流频率差异对行维持性血液透析患者炎性细胞因子水平、钙磷代谢及感染风险的影响

罗进辉

·论著·

血液灌流频率差异对行维持性血液透析患者炎性细胞因子水平、钙磷代谢及感染风险的影响

罗进辉

目的 探讨血液灌流频率差异对行维持性血液透析患者炎性细胞因子水平、钙磷代谢及感染风险的影响。方法 选取收治的行维持性血液透析患者160例，以随机区组法分为对照组和观察组，每组80例，分别在高通量血液透析基础上给予血液灌流每1次/2周和1次/周；比较2组患者近期疗效，治疗前后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、血钙、血磷、钙磷乘积、Hb、ALB、SF-36生活质量评分及感染发生率等。结果 观察组患者临床疗效明显优于对照组(P<0.05)；观察组患者治疗后炎性细胞因子水平均明显低于对照组、治疗前(P<0.05)；观察组患者治疗后钙磷代谢水平均明显优于对照组、治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗后Hb和ALB水平均明显高于对照组、治疗前(P<0.05)；观察组患者治疗后SF-36生活质量评分明显高于对照组、治疗前(P<0.05)；2组患者感染发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)。结论 行维持性血液透析患者增加血液灌流频率可有效缓解临床症状体征，减轻机体微炎症状态，改善钙磷代谢和营养状态，提高日常生活质量，且未增加感染发生几率。

血液灌流；血液透析；炎性细胞因子；钙磷代谢

随着血液净化技术发展及广泛应用，行维持性血液透析尿毒症患者临床疗效及远期生存率均得到明显改善，但心血管并发症几率仍居高不下[1]；有研究显示，尿毒症患者因长期血液透析所致机体微炎症状态、钙磷代谢紊乱及营养不良均是诱发不同类型心血管疾病出现重要独立危险因素，严重威胁生命安全[2]。如何有效降低性维持性血透尿毒症患者机体炎性反应水平，调节钙磷代谢及改善营养状态越来越受到人们的关注。近年来血液灌注联合血液透析已成为维持性血透首选治疗方案之一[3]，但对于血液灌注频率选择方面尚无明确标准，增加治疗频率能否使患者获得更佳临床受益存在一定争议。本研究以我院收治的行维持性血液透析患者160例作为研究对象，分别在高通量血液透析基础上给予血液灌流1次/2周和1次/周；比较2组患者近期疗效，治疗前后TNF-α、hs-CRP、IL-6、血钙、血磷、钙磷乘积、Hb、ALB、SF-36生活质量评分及感染发生率等，探讨血液灌流频率差异对行维持性血液透析患者炎性细胞因子水平、钙磷代谢及感染风险的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年3月至2016年3月收治的行维持性血液透析患者160例，以随机区组法分为对照组和观察组，每组80例。对照组患者中，男47例，女33例;年龄18～74岁，平均年龄(53.75±7.18)岁；透析时间1～7年，平均透析时间(3.83±1.20)年；平均甲状旁腺素(195.33±31.15)μg/L；根据原发肾脏疾病划分，慢性肾小球肾炎44例，糖尿病肾病31例，高血压肾病5例。观察组患者中，男49例，女31例;年龄18～72岁，平均年龄(53.65±7.14)岁；透析时间1～6年，平均透析时间(3.77±1.17)年；平均甲状旁腺素(193.80±30.98)μg/L；根据原发肾脏疾病划分，慢性肾小球肾炎47例，糖尿病肾病29例，高血压肾病4例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合《中西医结合肾脏病学》(2003年)诊断标准和维持性血液透析指证[4]；②血液透析时间≥1年；③方案经医院伦理委员会批准；④患者或家属知情同意。

1.2.2 排除标准:①急慢性感染；②严重营养不良；③免疫系统疾病；④严重脏器功能障碍；⑤恶性肿瘤；⑥入组前1个月内应用激素及免疫抑制剂；⑦临床资料不全。

1.3 治疗方法 2组患者均行高通量血液透析，即透析液采用碳酸氢盐，透析流量为500ml/min；透析仪器采用德国费森尤斯公司生产400B型，透析膜采用(德国费森尤斯公司)FX70型聚砜膜中空纤维膜，膜透析面积1.8m2，超滤系数30ml·mmHg-1·h-1·m-2，4h/次，3次/周；其中对照组患者加用血液灌流1次/2周；观察组患者加用血液灌流1次/周；血液灌流方案相同，即灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产HA-120型一次性树脂血液灌流器，治疗前与透析仪串联，首先以肝素(80mg) +0.9%氯化钠溶液(2L)混合液冲洗灌流器及管道，待气泡及固体微粒消失后以0.9%NaCl(1L)再次冲洗灌流器及管道；血液灌流过程中设置血液流速为(220～250)ml/min，每次灌流2h后继续行血液透析2h；2组患者治疗时间均为3个月。

1.4 观察指标 (1)炎性因子：指标包括TNF-α、hs-CRP及IL-6，检测仪器采用罗氏COBASINTEGRA800 全自动生化分析仪；(2)钙磷代谢：指标包括血钙、血磷及钙磷乘积；(3)营养学指标：包括血红蛋白(Hb)和血浆白蛋白(ALB)；(4)生活质量评价：采用汉化版健康状况调查问卷评分(SF-36)[5]进行，包括生理职能、角色职能、情绪职能、认知职能、社会职能及心理健康6项，分值0～600分，分值越高提示生活质量越佳；(5)记录患者治疗期间相关感染发生例数。

1.5 疗效判定标准[5](1)显效，临床症状体征明显改善，Cr水平较治疗前水平减少>20%；(2)有效，临床症状体征有所改善，Cr水平较治疗前水平减少≤20%；(3)无效，临床症状体征未见改善，Cr水平较基础值未见减少或增加。总有效=显效+有效。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 观察组患者临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=80，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者炎性细胞因子水平比较 观察组患者治疗后炎性细胞因子水平均明显低于对照组、治疗前(P<0.05)。见表2。

组别TNF-α(pg/ml)治疗前治疗后hs-CRP(mg/L)治疗前治疗后IL-6(pg/ml)治疗前治疗后对照组169.27±41.64143.92±30.47*15.85±3.7810.51±2.18*149.24±22.49110.93±14.35*观察组172.02±42.60118.05±24.16*#15.90±3.817.79±1.42*#152.78±24.1194.46±10.23*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组患者钙磷代谢水平比较 观察组患者治疗后钙磷代谢水平均明显优于对照组、治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别钙磷乘积治疗前治疗后血钙(mmol/L)治疗前治疗后血磷(mmol/L)治疗前治疗后对照组52.01±4.7141.03±3.26*1.87±0.512.15±0.75*2.10±0.971.63±0.72*观察组52.08±4.7336.62±2.50*#1.90±0.532.44±0.90*#2.14±0.991.40±0.57*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.4 2组患者Hb和ALB水平比较 观察组患者治疗后Hb和ALB水平均明显高于对照组、治疗前(P<0.05)。见表4。

组别Hb治疗前治疗后ALB治疗前治疗后对照组84.67±5.1687.08±6.03*32.24±2.4035.05±2.91*观察组84.75±5.2089.20±6.89*#31.90±2.3336.47±3.30*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.5 2组患者SF-36生活质量评分比较 观察组患者治疗后SF-36生活质量评分明显高于对照组、治疗前(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者SF-36前后生活质量评分比较 n=80，分

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.6 2组患者感染发生率比较 对照组和观察组患者感染发生率为10.00%(8/80)和12.50%(10/80)；2组患者感染发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

终末期肾病即尿毒症患者因原发疾病导致肾脏功能呈慢性进行性损伤，无法有效排出机体毒素，而毒素与体内大量潴留可诱发内环境稳态丧失，钙磷代谢紊乱，进而出现皮肤瘙痒、骨痛等一系列临床症状，严重影响日常生活质量[6]。目前维持性血液透析已成为尿毒症患者主要甚至惟一治疗手段。高通量血液透析是通过将人体内血液导入体外透析治疗仪器，经高通透性滤过器对血液中小分子毒素进行有效清除，而大中分子毒素亦能够经对流传送、吸附等效应自体内排出，具有良好生物相容性；有研究显示，高通量血液透析可有效改善机体微炎症状态，保护残留肾单位功能，并有助于降低透析相关并发症发生几率[7]；但临床报道证实，单纯采用血液透析无法彻底清除尿毒症患者血液中大分子毒素物质，难以有效延缓病情进展[8]。

近年来血液灌流开始被辅助用于行维持性血透尿毒症患者临床治疗，并取得令人满意疗效；血液灌流是一种依靠体外循环吸引患者血液进入血液灌流器中，通过其中固态吸附剂对内源性或外源性毒素特别是大分子物质进行有效净化，再将血液回输患者体内的治疗手段；其中中性树脂型吸附剂所具有吸附容量大、吸附速率快等优势对于提高大中分子毒素清除效果具有重要意义[9]。目前血液灌流用于尿毒症治疗频率多为每2～4周1次，但约15%～20%患者应用后临床症状仍未见有效改善，存在较为明显炎性反应和钙磷代谢紊乱[10]；而能否通过增加治疗频率提高行维持性血液透析患者临床疗效尚缺乏相关临床研究证实。

本研究结果中，观察组患者临床疗效明显优于对照组(P<0.05)；观察组患者治疗后炎性细胞因子水平均明显低于对照组、治疗前(P<0.05)；提示增加血液灌注频率用于行维持性血液透析患者在缓解临床症状体征，改善机体微炎症状态方面优势明显，笔者认为这与血液灌流应用频率增加可加大血液大中分子毒素清除效率和总量有关。有研究显示，行维持性血液透析患者机体度处于微炎症状，可见TNF-α、hs-CRP及IL-6等细胞因子水平异常升高；肾脏功能对炎症相关因子清除能力降低，病原菌、内毒素及免疫复合物等促进炎性细胞因子释放可能是导致这一现象发生主要机制[11]；此外透析液中存在内毒素成分亦可经透析膜进入血液循环，进而加重机体炎性反应状态；微炎症状态已被证实与行维持性血液透析患者心血管并发症风险具有相关性，是评价临床预后关键指标之一[12]。

本研究结果中，观察组患者治疗后钙磷代谢水平均明显优于对照组、治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗后Hb和ALB水平均明显高于对照组、治疗前(P<0.05)；证实每周1次血液灌注辅助用于行维持性血液透析患者有助于调节机体钙磷代谢紊乱，提高营养状态水平；终末期肾病患者因肾单位进行性损伤，难以维持PTH-维生素D轴调节功能，进而诱发高磷、低钙及甲状旁腺激素水平上升，进而诱发钙磷代谢紊乱现象出现；而患者机体长期处于炎症状态还可引起食欲减退、营养不良等并发症，并已成为影响患者生活质量主要原因[13]；而观察组患者治疗后SF-36生活质量评分明显高于对照组、治疗前(P<0.05)，说明高频率下行血液灌注可有效提高行维持性血透患者生活质量，改善治疗依从性。

有研究认为增加血液灌注频率可能导致透析相关感染发生风险上升[14]；本研究结果中，2组患者感染发生率比较差异无显著性(P<0.05)，显示维持性血液透析患者增加血液灌流频率安全性符合临床需要，笔者认为这一差异可能与患者年龄、有无罹患感染性疾病及治疗操作无菌原则执行情况等有关。

综上所述，行维持性血液透析患者增加血液灌流频率可有效缓解临床症状体征，减轻机体微炎症状态，改善钙磷代谢和营养状态，提高日常生活质量，且未增加感染发生几率。鉴于入选样本量少、随访时间短及单一中心等因素制约，所得结论还有待更大规模临床随机对照研究证实。

1 毕光宇,刘昌华,徐军,等.血液灌流联合复方α酮酸对维持性血液透析患者微炎症及营养状况的影响.江苏医药,2012,38:2967-2969.

2 陈可,王洪武.高通量透析对维持性透析的尿毒症患者血、尿β2m和PTH清除效果观察.放射免疫学杂志,2013,26:346-347.

3 刘妍,成建钊,郭自炎.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症疗效及对患者肾功能的影响.中国医药导刊,2014,16:225-226.

4 叶任高主编.中西医结合肾脏病学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003.622.

5 美国NKF-K/DOQI工作组主编.慢性肾脏疾病及透析的临床实践指南Ⅱ.北京:人民卫生出版社,2003.1-7.

6 李占园,黄文,叶菡洋,等.维持性血液透析患者血清NGAL水平与微炎症的相关性.中华医院感染学杂志,2012,22:2067-2069.

7 谢祖刚,陈安安,石相雅,等.不同频率血液灌流治疗对甲状旁腺激素和血清钙磷清除的研究.中国血液净化,2014,13:380-383.

8 吴欣,于黔,蒋文勇,等.高通量血液透析对老年维持性血液透析患者营养状况和微炎症状态的影响.中国老年学杂志,2013,33:2690-2691.

9 李修奎.血液透析联合血液灌流对维持性血液透析瘙痒患者钙磷代谢的影响.中国中西医结合肾病杂志,2014,15:727-728.

10 戎殳,叶朝阳,马熠熠,等.高通量血液透析与常规血液透析联合血液透析滤过的临床疗效比较.临床肾脏病杂志,2013,12:56-59.

11 朱迎春,白寿军,冯岗.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症并顽固性贫血的研究.四川医学,2012,33:2183-2184.

12 谭德敏.透析滤过与醋酸钙联合串灌对患者血钙、磷及甲状旁腺素的影响.海南医学院学报,2013,19:1679-1681.

13 王建民,张亚琴,王静.血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者微炎症状态的影响.临床肾脏病杂志,2013,13:315-317.

14 徐艳梅,许传文.血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的影响.中国中西医结合急救杂志,2014,21:42-45.

Effects of blood perfusion frequency differences on the levels of inflammatory cytokines,calcium and phosphorus metabolism and the infection risk of patients receiving maintenance hemodialysis

LUOJinhui.

DepartmentofUrology,HankouHospitalofWuhanCity,Hubei,Hankou430012,China

Objective To investigate the effects of blood perfusion frequency differences on the levels of inflammatory cytokines,calcium and phosphorus metabolism and the infection risk of patients receiving maintenance hemodialysis.Methods One hundred and sixty patients who received maintenance hemodialysis in our hospital from March 2015 to March 2016 were randomly divided into control group (n=80)andobservationgroup(n=80).Thepatientsincontrolgroup,onthebasisofhigh-fluxhemodialysis,weretreatedbybloodperfusiononceevery2weeks,however,thepatientsinobservationgroup,onthebasisofhigh-fluxhemodialysis,weretreatedbybloodperfusiononceaweek.Theshort-termtherapeuticeffects,thelevelsofTNF-α,hs-CRP,IL-6,bloodcalcium,bloodphosphate,calciumandphosphateproduct,Hb,ALB,SF-36lifequalityscoresandincidencerateofinfectionwereobservedandcomparedbetweentwogroups.Results The clinical effects in observation group were superior to those in control group (P<0.05).Thelevelsofinflammatorycytokinesinobservationgroupaftertreatmentweresignificantlylowerthanthosebeforetreatmentandthoseincontrolgroup(P<0.05).Aftertreatmentthecalciumandphosphorusmetabolismlevelsinobservationgroupweresuperiortothosebeforetreatmentandthoseincontrolgroup(P<0.05).ThelevelsofHbandALBinobservationgroupaftertreatmentweresignificantlyhigherthanthosebeforetreatmentandthoseincontrolgroup(P<0.05).TheSF-36lifequalityscoresinobservationgroupaftertreatmentweresignificantlyhigherthanthosebeforetreatmentandthoseincontrolgroup(P<0.05).Howevertherewasnosignificantdifferenceintheincidencerateofinfectionbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion To increase blood perfusion frequency in patients receiving maintenance hemodialysis can effectively relieve clinical symptoms and signs of patients,alleviate micro-inflamatory status,improve calcium and phosphorus metabolism and nutrition status,and can enhance life quality,without increasing incidence rate of infection.

blood perfusion; blood hemodialysis; inflammatory cytokines; calcium and phosphorus metabolism

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.013

430012 湖北省武汉市汉口医院肾内科

R

A

1002-7386(2017)06-0850-04

2016-09-18)