妊娠期TSH水平对产妇产程和母婴并发症的影响

吉莉琴 杨琳 朱艳 李慧敏

·论著·

妊娠期TSH水平对产妇产程和母婴并发症的影响

吉莉琴 杨琳 朱艳 李慧敏

目的 探讨妊娠期促甲状腺激素(TSH)水平对产妇产程和母婴并发症发生率的影响。方法 以2013年8月至2015年8月在医院接受检查的单胎产妇为观察对象，所有产妇均从孕20周起记录TSH水平的变化，根据其TSH水平分为A组(TSH≤1.61 μU/ml)和B组(TSH>1.61 μU/ml)。比较2组产妇及新生儿并发症发生率的差异，观察2组新生儿出生后Apgar评分的差异。结果 A组产妇产后出血、早产和胎头下降停滞发生率明显低于B组(χ2=3.881、4.993、8.481，P<0.05)，2组流产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病发生率无明显差别；A组胎儿生长受限、出生低体重、胎儿窘迫发生率明显低于B组(χ2=6.721、5.481、6.721，P<0.05)，而2组胎儿糖耐量异常、宫内发育迟缓和巨大儿发生率差异无统计学意义(P>0.05)；A组产妇第一产程较B组短(t=-14.892，P<0.05)，而2组产妇第二产程和第三产程差异无统计学意义(P>0.05)(t=-0.201、0.927，P=0.421、0.178)；2组新生儿出生后1min和5min的Apgar评分差异无统计学意义(t=-0.111、-0.098，P=0.456、0.461)。结论 妊娠期维持低水平的TSH对减少母婴并发症发生率有积极的意义，提示妊娠期应实时监测TSH水平的变化。

妊娠期；促甲状腺激素；妊娠结局；Apgar评分

甲状腺激素对于妊娠中晚期胎儿正常生长发育具有重要的意义，甲状腺功能异常导致的血清中激素水平的波动，可以导致不良妊娠结局的发生。相关研究证实，在妊娠人群中甲状腺功能异常的发生率仅次于妊娠期糖尿病，可达0.7%以上[1]。妊娠晚期胎盘分泌的各种性激素、胎盘生乳素及各种生长因子等，均可影响到下丘脑-垂体-甲状腺轴的稳定，同时母体的自身免疫功能的亢进或者T淋巴细胞免疫的激活等，可进一步加剧甲状腺激素的波动[2,3]。其中T3、T4的分泌异常可以促进胎膜早破、胎盘早剥及胎儿宫内窘迫的发生，并可促进产褥期母体并发症的发生[4,5]。促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)是评估甲状腺功能的重要指标，可以反应甲状腺的代偿功能，本研究分析在我院接受检查的单胎产妇，根据TSH水平分为TSH≤1.61μU/ml组和TSH>1.61μU/ml组，探讨不同TSH水平与妊娠结局的关系，为临床上甲状腺功能的监测提供可靠的血清学指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月至2015年8月在我院检查的单胎产妇100例，从孕20周开始记录TSH等甲状腺激素指标水平。其中A组68例，年龄20～39岁，平均年龄(25.89±4.36)岁；B组42例，年龄20～40岁，平均年龄(25.95±5.12)岁。2组产妇年龄分等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有产妇知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥18周岁；②单胎妊娠；③既往无高血压、糖尿病病史；④既往无甲状腺功能疾病者。

1.2.2 排除标准：①依从性较差，不能配合完成本项研究者；②合并其他系统严重疾病者。

1.3 检测方法 采用低温高速离心机进行离心，1 000r/min(离心半径为15cm)，获得血清后抽取50μl样品加入96孔板内，采用去离子水作为阴性对照，采用50μlcryab作为阳性对照，平衡摇晃20s混匀，室温下孵育2h，采用TBSP缓冲液清洗3次，每次5min，加入100μl底物，平衡摇晃30～45s，25℃室温下孵育40min，加入250μl终止物，直到96孔板中每孔的颜色变黄，最后已空白对照为基准，采用分光光度计进行读数。TSH抗体购自罗氏检测公司，相关配套试剂购自南京凯基生物科技有限公司，严格按照说明书的要求进行操作。

1.4 评价指标 比较2组产妇及新生儿并发症发生率的差异，观察2组新生儿出生后Apgar评分的差异。其中Apgar评分从皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动和反射5个方面进行评价，满分为10分，得分越高表明新生儿健康状况越好。

2 结果

2.1 2组产妇妊娠结局比较A组产妇产后出血、早产和胎头下降停滞发生率明显低于B组(χ2=3.881、4.993、8.481，P<0.05)，2组流产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇妊娠结局比较 例(%)

2.2 2组新生儿结局比较A组胎儿生长受限、出生低体重、胎儿窘迫发生率明显低于B组(χ2=6.721、5.481、6.721，P<0.05)，而2组胎儿糖耐量异常、宫内发育迟缓和巨大儿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组新生儿结局比较 例(%)

2.3 2组产妇产程比较A组产妇第一产程较B组短(t=-14.892，P<0.05)，而2组产妇第二产程和第三产程差异无统计学意义(t=-0.201、0.927，P=0.421、0.178)。见表3。

表3 2组产妇产程比较

项目A组(n=68)B(n=42)t值P值第一产程502.12±7.88525.34±8.05-14.892<0.01第二产程34.29±3.4235.15±2.48-0.2010.421第三产程11.15±3.0810.62±2.620.9270.178

2.4 2组新生儿Apgar评分比较 2组新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分差异无统计学意义(t=-0.111、-0.098，P=0.456、0.461)。见表4。

表4 2组新生儿Apgar评分比较 分

3 讨论

3.1 妊娠期甲状腺激素代谢异常对于妊娠结局的病理影响 妊娠中晚期甲状腺组织发生了较为明显的生理变化，甲状腺腺泡增大、腺泡内的黏液增多，甲状腺新生血管较多、血管通透性较高，这些病理变化均可促进甲状腺内分泌功能的改变。甲状腺腺泡间质中的成分的减少可以降低细胞间的信号传递功能，导致细胞间分子信号耦联的减弱，异常的甲状腺内分泌功能的紊乱更为常见。另外，胎盘分娩的促绒毛膜性腺激素由于具有与TSH相似的α及β亚单位，进而可以促进甲状腺激素的微量分泌，同时胎盘生乳素的高分泌状态、循环血中的甲状腺球蛋白的合成障碍或者肾功能对于碘的清除速率的改变等，均可影响到下丘脑-垂体-甲状腺轴[6,7]。研究表明，在妊娠32～37周的单胎足月孕产妇中，甲功异常的孕产妇的比例可达0.5%以上，特别是无明显症状的甲状腺功能异常的孕产妇比例更高[8,9]。妊娠晚期过度的甲状腺激素T3、T4的变化，可以导致新生儿缺血缺氧性窘迫、胎儿宫内生长发育迟缓及胎肺成熟障碍等并发症的发生，预后不佳。

3.2TSH在评估妊娠结局中的背景研究 迄今为止对于甲状腺功能调节异常与妊娠结局关系的研究不足，可靠的血清学指标可以为评估甲状腺代偿功能异常患者的母婴结局提供参考。血清T3、T4虽然可以直接反应甲状腺激素水平，但对于甲状腺代偿功能的反应灵敏度及特异度均较低，不足55%[10]，临床应用具有一定的局限性。TSH是垂体分泌的促甲状腺激素，可以在极低的甲状腺激素波动的基础上发生负反馈性变化，灵敏度较高[11]。已有的研究探讨了TSH在亚临床型甲亢、亚临床型甲减等妊娠合并症中的预后评估作用，认为血清TSH与胎儿生长受限、出生低体重、产后出血及早产等具有密切的联系[12,13]，但缺乏对于以TSH为界值的妊娠结局的分析。本研究的创新性主要在于：(1)临床资料的纳入标准中的病例均为首次发现的TSH异常的患者， 既往无用药病史，排除了基础用药差异导致的临床偏移的发生；(2)探讨了不同TSH情况下的各个产程的进展情况。

3.3 不同TSH水平下的母婴妊娠结局的改变 本次研究参考了国内外关于TSH界值的相关研究，多数临床荟萃研究分析研究TSH以1.61μU/ml为界限可以较为理想地反应妊娠期孕产妇的甲状腺功能的代偿功能[11,14]。本研究发现，TSH>1.61μU/ml时可以显著影响到孕产妇的妊娠结局，虽然妊娠期高血压、妊娠期糖尿病并未发现明显差异，但产后出血、早产及胎头下降迟缓的发生率均明显上升，提示该类孕产妇体内可能存在较为明显的甲状腺激素的下调，导致TSH>1.61μU/ml，而下调的T3或者T4可以导致胎膜的不稳定性及张力的下降，容易发生感染而出现早产。同时T3等激素的下调可以抑制产后缩宫素受体的敏感性，抑制子宫回缩，促进产后出血的发生。Zornitzki等[15]通过回顾性分析45例单胎足月分娩的孕产妇的临床资料，发现TSH大于1.61μU/ml的孕产妇，其产后平均出血量可达350ml左右，明显高于对照组，且TSH>1.61μU/ml组的产褥期感染等母体产后并发症的发生率也明显上升。对于新生儿妊娠结局的研究发现，高水平的TSH可以增加生长受限、出生低体重、胎儿窘迫等的发生率[16-18]，但本研究中并未发现宫内发育迟缓和巨大儿发生率的差异，考虑宫内发育迟缓和巨大儿的发生主要与胎盘血流供应及妊娠期基础合并症等的有关，与甲状腺激素的关系不大。从规律宫缩导致宫口开大时间的缩短，可以避免过度的体力消耗导致的产后子宫收缩乏力等的发生，TSH偏高组患者的第一产程平均为(525.34±8.05)min，较对照组延长，但TSH水平异常并不影响到胎儿、胎盘娩出过程，同时不影响新生儿的生理评分。

综上所述，血清TSH水平可以作为评估妊娠结局的重要参考指标，TSH>1.61μU/ml组的孕产妇，发生产后出血、早产和胎头下降的几率较高，同时新生儿容易出现受限、出生低体重、胎儿窘迫。临床上可以通过监测血清TSH指标，为足月孕产妇的临床结局提供参考。本研究的局限性在于：(1)临床上对于不同TSH节点的分析较多，以TSH>1.61μU/ml为节点进行妊娠结局的分析的可靠性仍然需要进一步研究；(2)对于不同TSH影响剖宫产率的分析不足。

1BestwickJP,JohnR,MainaA,etal.Thyroidstimulatinghormoneandfreethyroxineinpregnancy:expressingconcentrationsasmultiplesofthemedian(MoMs).ClinChimActa,2014,430:33-37.

2 黄彦红，杨柳，张莉，等.妊娠妇女甲状腺功能变化及其与妊娠并发症、妊娠结局及新生儿甲状腺功能的相关性研究.中国妇幼保健,2014,22:1025-1028.

3NishiokaE,HirayamaS,UenoT,etal.Relationshipbetweenmaternalthyroid-stimulatinghormone(TSH)elevationduringpregnancyandlowbirthweight:alongitudinalstudyofapparentlyhealthyurbanJapanesewomenatverylowrisk.EarlyHumDev,2015,91:181-185.

4KhanI,WitczakJK,HadjieconomouS,etal.Preconceptionthyroid-stimulatinghormoneandpregnancyoutcomesinwomenwithhypothyroidism.EndocrinePracticeOfficialJournaloftheAme,2013,34:90-93.

5 黄蕾.33例合并甲状腺功能减退孕妇的妊娠并发症及妊娠结局分析.山东医药,2015,42:107-108.

6 张耐茹，王冬梅.甲状腺功能亢进症患者糖耐量与胰岛素抵抗的临床研究.现代仪器与医疗,2014,25:69-71.

7 邹冬冬，管晓丽，洪梅，等.妊娠合并甲状腺功能减退与不良妊娠结局的研究.中国妇幼保健,2014,34:3724-3726.

8 王红菊，陈冬，邓大同，等.TPO抗体和TSH水平对孕早期妇女妊娠结局的影响与干预研究.安徽医科大学学报,2012,25:663-665.

9 佘广彤，王慧艳，陈丽云，等.妊娠晚期亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局的影响.中华围产医学杂志,2014,17:738-742.

10 郭加宏，陈剑峰，周红卫，等.江苏省泰州市不同妊娠期孕妇碘营养状况与甲状腺功能监测结果分析.中华地方病学杂志,2015,34:829-832.

11OngGS,HadlowNC,BrownSJ,etal.Doesthethyroid-stimulatinghormonemeasuredconcurrentlywithfirsttrimesterbiochemicalscreeningtestspredictadversepregnancyoutcomesoccurringafter20weeksgestation.JClinEndocrinolMetab,2014,99:2668-2672.

12 娄颖毅.PTU免疫疗法在治疗妊娠合并甲亢中对母婴的影响研究.中国地方病防治杂志,2015,22:67-68.

13 刘俊，景秀，李杰，等.2013年重庆地区计划妊娠妇女促甲状腺素水平检测和分析.中华内分泌代谢杂志,2015,24:510-514.

14 李晨嫣，单忠艳，毛金媛，等.评估妊娠早期甲状腺功能:中国妊娠妇女妊娠早期TSH参考上限的合理制定.中华内分泌代谢杂志,2014,30:1047-1052.

15ZornitzkiT,FroimoviciM,AmsterR,etal.Pointprevalenceofabnormalthyroid-stimulatinghormoneduringthefirsttrimesterofpregnancyinIsrael.IsrMedAssocJ,2014,16:564-567.

16 焦亚楼,高敏,张圣.妊娠期代谢性疾病对妊娠结局的影响.河北医药,2016,38:1072-1073.

17 车素侠,周力,何卫社,等.妊娠期女性甲状腺功能的相关指标分析.河北医药,2016,38:2999-3001.

18 武敏,吴桂清,李静.西安地区妊娠期妇女甲状腺功能测定及其临床意义.陕西医学杂志,2015,44:610-611.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.021

712000 陕西省咸阳市，陕西省核工业215医院

R

A

1002-7386(2017)06-0878-03

2016-10-11)