断指再植术后合并酒精戒断综合征患者的护理

沈丽丽，陈淑琴

断指再植术后合并酒精戒断综合征患者的护理

沈丽丽，陈淑琴＊

断指再植；酒精戒断综合征；护理

酒精戒断综合征 （alcoholic withdrawal syndromes，AWS）又称酒精戒断致震颤谵妄，是一种在酒精依赖基础上的急性发作性精神障碍，表现为意识障碍、定向力障碍，有内容明显的幻觉，患者往往兴奋不安、焦虑、恐惧，四肢出现粗大震颤或抽搐，可伴心动过速、瞳孔散大、出汗、发热等自主神经功能紊乱症状［1］。断指再植是将离断手指的血管、神经及其他组织用显微外科技术缝接重建血管循环功能，其成活率受多种不同因素的影响［2］。断指再植患者术后出现酒精戒断是一种极其危险又极易被误诊和忽视的并发症，手外伤患者多为中年男性，平时多有习惯性嗜酒，近年来临床护理中此类病例逐渐增加。作为显微外科护士如何对断指再植术后出现酒精戒断患者做出准确护理评估和护理诊断，采取针对性的护理措施是减少断指再植患者术后并发症，提高再植手指成活率的关键。收集笔者所在科2015年1月—2016年9月手外伤致手指完全或不完全离断术后合并酒精戒断综合征患者28例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月—2016年9月共收治手外伤致手指完全或不完全离断合并酒精戒断患者 28 例（36 指），其中男 24 例（27 指），女 4 例（9指）；年龄 35～60 岁，平均（45.5±5）岁。其中手指完全离断20指，不全离断16指；机器伤13例16指，锐器割伤8例11指，挤压伤5例6指，撕脱伤2例3指，患者均为急诊入院且再植条件良好，经常规手外科术前准备后即在臂丛麻醉下行手指清创再植术，术后再植手指颜色红润（或淡紫），指温正常，指腹张力正常或略稍偏高，血回流及毛细血管反应尚可。28例患者均有5～10年及以上的饮酒史，近几年每天饮酒400～600 ml不等，既往均未发现有酒精戒断症状。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 在断指再植常规 “三抗”（抗凝、抗炎、抗痉挛）治疗的基础上遵医嘱应用苯二氮卓类药物治疗，积极治疗原发病，补充B族维生素：维生素B1，查阅资料可知［3］，酒精依赖者有潜在的维生素B1缺乏，容易诱发一种酒精中毒所致的精神障碍，急性Wernicke脑病或Wemick－Korsakoff综合征。由于饮用酒精的饮品（或接触酒精）时应用头孢类药物会导致体内“乙醇蓄积”中毒引起双硫仑反应，因此术后禁用头孢类抗炎药［4］。

1.2.2 对症治疗 严重的酒精戒断患者有癫痫症状发作时，睡眠障碍明显患者可应用安定、苯巴比妥等药物，严重者可遵医嘱静脉推注“冬眠合剂”，躁动患者注意安全，防止自伤、跌倒或坠床，并及时应用镇静药物；合理补充液体，防止水电解质紊乱［5］。合并有其他心脑血管并发症者及时对症对因治疗。

2 护理措施

2.1 术前护理 手指离断伤前来就诊的患者多属于意外伤，受伤原因复杂，病情急、时间紧、受伤程度轻重不一、术前准备时间有限，部分患者是酒后意外受伤入院，术前准备在进行常规生命体征监测、术前检查、备皮、抽血、TAT皮试、导尿和建立静脉通路的基础上，责任护士要仔细询问患者受伤原因，同时询问有无饮酒和饮酒史如酒龄、酒量、频繁度等，以便为术后治疗和护理提供依据，咸峰等［6］认为，酒精依赖患者进行全身麻醉时机体应激反应指标较正常患者高。另外酒精和麻醉药、巴比妥类、镇静类及阿片类药有协同作用，纳洛酮非特异性拮抗，可直接抑制中枢神经系统的大脑皮质，有神经毒性，对消化系统和心血管系统也有一定影响。晨露［7］指出外伤患者血管扩张，酒后注射破伤风抗毒素更容易出现过敏现象，因此，对可疑或确认饮酒的破伤风阳性患者，接诊护士要及时告知医师做相应处理；对有多年饮酒史的患者接诊护士要做到心中有数，及时交接班；对酒后受伤入院后仍未解酒的患者，遵医嘱给予静脉输入10%的葡萄糖、肌肉注射纳洛酮等解酒的药物，并做好患者和家属的思想工作。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后安置患者于温湿度恒定的病房，保持室温 22～25℃，湿度50%～60%，局部用40～60 W的烤灯灯距为40～50 cm局部照射，必要时加灯罩，防止因温湿度过高或过低引起血管痉挛。术后患者取平卧位或半卧位，禁止患侧卧位，避免患侧肢体受压影响血液回流。

2.2.2 饮食护理 告知患者术后清淡饮食，禁食辛辣刺激性强的食物，根据患者平时饮食习惯和喜好给予清淡易消化的食物，注意食物口味和品种搭配，适当补充富含维生素B、维生素C的蔬菜，如瘦肉、白菜、芹菜等，禁止吸烟和饮酒，吸烟后由于缺氧和高碳酸血症可诱发红细胞容积升高，血小板计数和血小板最大凝集率显著增加，进而引起血小板凝集、血流缓慢、黏稠度增加［8］，诱发血管危象。饮酒会刺激神经系统，直接影响患者术后伤口正常愈合，此类患者多有酒精依赖，进餐时家属及同病室患者不要提及有关话题，责任护士要安排好同病室患者做好协同配合，必要时安排患者住单间病房。

2.2.3 疼痛护理 断指再植患者术后合并酒精戒断时，患者自身对疼痛的忍耐程度会比一般患者要低，对疼痛刺激的反应大，为了降低疼痛对再植患者的影响，笔者所在科多采用术前遵医嘱肌肉注射帕瑞昔布耐40 mg，术后使用自控式自动镇痛泵，必要时口服散利痛或曲马多等镇痛药的方式，对疼痛极度敏感的患者可再遵医嘱肌肉注射帕瑞惜布，必要时肌肉注射哌替啶，以防止应激性疼痛诱发血管痉挛或酒精戒断综合征程度的加重，效果有效可取。

2.2.4 病情观察 断指再植术后合并酒精戒断的患者最重要的护理措施是术后的病情观察，其内容不仅仅限于对再植手指色泽、温度、毛细血管反应、指腹张力观察，更重要的是对酒精戒断患者术后精神、行为和认知程度变化的观察和处理。（1）制定“断指再植合并酒精戒断临床观察评估单”。责任护士通过对手外伤患者“入院护理评估单”做出准确的术后护理评估，对每日饮酒量三次以上且＞300 ml酒龄超过2年的患者填写“肢体和组织移植（再）植皮温记录单”和“断指再植合并酒精戒断临床观察评估单”。原则上一级护理患者每小时观察1次，但是要根据患者病情而定，不能一概而论。（2）术后反应。根据资料收集统计分析可知有13例患者术后第一天沉默少语，能与家属和护士沟通，但未见明显异常行为，其中8例有饮酒要求经过有效沟通后均被制止，5例术后第二天开始出现轻微痫性震颤，4例术后第三天出现抽搐发作，均被告知医师用药处理后症状好转再植手指未出现明显异常。7例术后第一天晚上出现明显的幻视与幻听，其中4例夜间伴有睡眠功能的紊乱，区分不清是做梦还是现实，2例自述受伤手指被戴上手套和袋子，试图想撕开纱布，均被责任护士查房发现后被安抚。5例在术后3～5 d内出现不同程度的意识错乱，不能自主入睡，3例在遵医嘱静脉推注“冬眠合剂”后情绪稳定，2例拒绝用药，躁动明显，术后第三天夜间自行下床活动，再植手指出现1指血管危象，责任护士发现后立即通知医师行血管危象探查修复术后症状缓解，另1例2指因患者家属自行使用约束带不当，再植手指缺血缺氧发生坏死。3例虽有5～7年不等的饮酒史，但是术后经过责任护士精心护理再植6指全部成活。

2.2.5 安全护理 断指再植合并酒精戒断患者术后会不同程度出现肢体间断或持续性的躁动，严重者会发生震颤谵妄，在症状初期或药物治疗发挥作用之前责任护士要加强对患者的巡视，由于酒精戒断症状存在昼轻夜重的表现，夜班责任护士更应加强夜间巡视，防止坠床和患者自伤事件的发生，必要时床旁使用约束带，但是力度要适中，躁动明显者要设专人看护并密切观察再植指体的颜色和温度变化，防止因患者过度活动或约束带使用不当引起患指发生血管危象或引起不可逆的损伤。

2.2.6 皮肤护理 断指再植术后需要绝对卧床7 d左右，责任护士和家属要协助患者做好骨突隆和骶尾部皮肤护理，勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换，躁动或震颤患者禁止硬拉硬拽，防止压力性损伤。其次，要根据季节变化调节好病房温湿度，防止因卧床时间久病房温度过高湿度大使患者情绪躁动导致潮湿性皮炎的发生。

2.2.7 心理护理 心理护理干预有助于改善酒精所致精神障碍患者负性情绪酒依赖及酒精所致精神障碍患者存在述情障碍［9］。动机性访谈（motivational interviewing，MI）是一种以患者为中心的咨询方式，着眼于激发和化解患者的内心矛盾，引出行为改变的动机，从而达到其行为改变的目的［10］，最早用于酗酒行为的教育［11］。通过临床观察护理发现酒精戒断患者常常伴有失眠注意力不集中，不愿回答问题等认知障碍的表现，责任护士更需要适时引导帮助，与患者建立良好的信任关系，多与患者沟通交流，鼓励患者讲出心中的想法和对治疗护理的意见，并根据患者的内心需求及时与家属一起制定护理计划，引导患者学会自我管理和控制自我情绪以便取得患者配合帮其度过围手术期。

近年来随着人民生活水平的提高，酒精依赖患者逐年增多，由于急诊外伤、疾病和用药等原因导致住院患者生活饮食习惯改变，日常习惯性饮酒中断，酒精戒断综合征在临床护理中逐渐增加。另外某些酒精戒断患者的临床表现与癔症、癫痫、肝性脑病或其他精神性疾病相似，给护理工作增加了一定难度。尤其对于年资低、临床护理经验不足的护士来说，更需要多了解和掌握相关护理常识。作为显微外科护士，做好断指再植术后酒精戒断患者的护理，不仅能有效预防酒精戒断症状的发生和发展，帮助患者治疗疾病顺利度过危险期，避免血管危象的发生，还可以避免不必要的医疗纠纷，提高断指再植患者的治愈率。酒精戒断具有可预见性，希望该文能为手外伤合并酒精戒断患者的护理提供参考。

［1］沈渔邨.精神病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：447-448.

［2］程国良.手指再植与再造［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：81-116.

［3］陈建能，郑瑞丹.浅谈酒精戒断综合征“两不误”［J］.肝病论坛，2015，6（5）：43-44.

［4］晏 琴，徐 佳.双硫仑反应的护理对策［J］.中外健康文摘，2011，8（25）：333－334.

［5］陈 旭.酒精戒断综合征19例临床分析［J］.中国医疗前沿，2010，5（3）：62.

［6］咸 峰，杨隆秋.全身麻醉对酒精依赖患者应激反应的影响［J］.健康之路，2015，7（14）：3.

［7］ 晨 露.酒后注射破伤风疫苗危险［J］. 健康天地，2011，7（6）：63.

［8］ Vanadrichem LNA，Horious SER，vanstrik R，et al.The acute effect of cigarette smoking on the microcirculation of a replanted digit［J］.J Hand Surg，1992，17（8）：830.

［9］周朝当.酒中毒性精神障碍及应付方式的研究［J］.中国心理卫生杂志，2001，15（2）：121-122.

［10］ Apodaca TR，Longabaugh R.Mechanisms of change in motivation interviewing：A review and preliminary evaluation of the evidence［J］.Addiction，2009，104（5）：705-715.

［11］ Chen SM，Creedy D，Lin HS，et al.Effects of motivational interviewing intervetion on self-management，psychological and glycemic outcomes in type 2 diabetes：A randomized controlled trial［J］.Int J Nurs Study，2012，49（6）：637-644.

R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.031

266071山东青岛，解放军401医院手外科二病区（沈丽丽，陈淑琴）

陈淑琴，Email：qd401csq@163.com

［2017－01－19 收稿，2017－02－17 修回］ ［本文编辑：张鸿瑫］