从伊拉克和阿富汗战争看胸部战伤的救治现状＊

卢圣勋，罗俊辉，董兴宝，杨腾，张蓉，何伟华，郭栋

从伊拉克和阿富汗战争看胸部战伤的救治现状＊

卢圣勋，罗俊辉，董兴宝，杨腾，张蓉，何伟华＊，郭栋

随着军事和医疗科学技术的进步，胸部战伤的发生特点和救治能力均发生了变化。我国在近40多年没有经历过大规模的战争，因而可能对现代战伤缺乏直观的认识，或导致战场救治和实际情况的脱节。拟通过查阅、总结伊拉克、阿富汗及其他战争的胸部战伤情况，以及英国、美国等北约国家战地医院的救治经验，旨在为未来战争中胸部战伤救治提供参考。

胸外伤；战场创伤；开胸手术；心脏修复；躯干防护

战争期间，胸外伤有着较高的发生率和死亡率。在第一次世界大战中，胸外伤占所有战伤的6%［1］，由胸外伤导致的死亡占死亡总数的27%，其中，出血和脓胸是死亡的主要原因［2］。胸部手术也仅限于开展数量较少的胸腔引流手术，当伤员抵达后方医院时常常已发生失血性休克或失去救治机会［3］。第二次世界大战期间，胸外伤导致死亡的人数降至死亡总数11%［4］，其明显降低的原因主要得益于气管插管、机械通气和气管清洁技术的发展以及抗菌药物的广泛应用［5］。美国在越南战争中，胸外伤死亡率下降至2.9%［6］，原因主要是迅速撤离，而不是手术技术的进步［4］。出血和感染一直是20世纪战争中胸部战伤死亡的主要原因［1，6］。

进入21世纪后，许多新式大规模杀伤性武器的出现使得大国之间相互忌惮而不敢轻易发动战争，大国对小国或地区的战争和冲突却屡见不鲜。以伊拉克战争和阿富汗战争为例，北约的导弹、穿甲弹等武器的巨大杀伤效能导致对方战斗人员当场死亡，丧失抢救机会，而北约战斗人员所面临的武器特点是简易爆炸装置和常规轻火力［7］。这类战伤的特点是多处伤、伤口感染和大量失血［8］，北约国家启动了快速战伤救治通道，即快速疏散、早期止血复苏和控制损伤手术，以降低战场死亡率［9］。在上个世纪，关于战伤的文献主要集中于下肢和骨盆损伤，而对胸部战伤救治模式和效果的报道不多［10］。北约国家在伊拉克和阿富汗战争中，在许多区域设立了野战医院，其包括了外科手术室、重症监护病房（ICU）、放射检查包括计算机断层扫描（CT）、检验实验室和血库［11，12］，提高了战场救治能力。笔者通过回顾伊拉克、阿富汗以及其他历史战争文献，对胸部战伤的伤情特点及救治现状进行综述。

1 入院特点及分析

2003年3月—2011年3月，英国战地医院共有7856例战争相关性伤员入院接受治疗［11］，826例（10.5%）胸部受伤，整体死亡率为426/7856（5.4%），胸外伤死亡率为118/826（14.3%），非胸外伤死亡率308/7030（4.4%），P＜0.001。爆炸是致伤的主要原因，出血是早期死亡的主要直接因素。

2 可靠的检查与诊断

1985年Zakharia等［13，14］报道在黎巴嫩战争中，有726例胸外伤患者实施了开胸手术，90 min的院前时间使得这些患者能早期接受开胸手术治疗，降低了死亡率，但术中发现有41例（5.6%）并无胸腔出血。胸部外伤的开胸手术率为70%，1997年Biocina等［15］报道了巴尔干半岛战争中开胸手术率67%，均大大超过了2013年Poon等［11］对伊拉克和阿富汗战争中12.8%开胸手术率的报道和Ilic等［16］对同一战争中22.3%的报道。

在前沿的战地医院，及时准确地检查和诊断与胸外伤的抢救和手术时机的把握息息相关，先进的检查设备不但让胸心外科医师赢得宝贵的抢救手术时机，也避免了不必要的开胸探查手术。

3 外科手术及方式

伊拉克和阿富汗战争中［11，12］，胸部战伤的患者有106接受了手术，其中46例死亡，在院死亡率为45.2%，死亡者接受胸部手术或含有胸部联合手术的比例明显高于存活者。而存活者多数不需要接受外科治疗（65.5%）。在手术方式的选择中，经左侧、右侧、双侧和蚌壳式（胸骨横断并双前胸）入路的手术例数几乎相等，蚌壳式开胸术是死亡患者最常见的方法（47.8%）。这或许是蚌壳式开胸更适合病情较为严重伤员的缘故。所有开胸手术均在入院24h内进行，除了以下几种情况：（1）脓胸；（2）支气管胸膜瘘；（3）延迟性出血；（4）当地受伤人员。

Thomas Bein等［17］也对阿富汗战争中胸部损伤并肺功能严重受损的北约伤员的救治进行了报道：采用股动脉-静脉无泵氧合装置维持伤员的氧分压，使伤员有机会接受合适的手术治疗。他认为：早期应用该装置可明显提高胸部战伤伤员的存活率。Spalding等［18］对伊拉克战争的局部地区进行了统计和报道：北约士兵胸部受伤率为12%，采用了胸腔闭式引流和局部清创等方式进行了抢救和治疗而不需要在战地医院进行开胸手术。

4 死亡预测分析

虽然合并胸外伤的死亡率明显高于未合并胸外伤的死亡率（14.3%vs 4.4%），但胸外伤并不是一个独立的死亡预测因素，并且院前时间（平均80 min）也不是早期死亡的独立预测因素（Hosmer and Lemeshow test；P=0.566）［11］，虽然伤后死亡的第一高峰期在1 h内，第二高峰期在1～4 h内。但在33年前，Trunkey［19］却报道院前时间与总体死亡率明显呈正相关，笔者认为可能受当时交通运输和伤员转移能力影响了后期的抢救和治疗。这个结论应该也是可靠真实的。

与死亡率相关的是总体损伤负荷（即全身受伤情况）和伤前健康状态。统计学分析，存活率与院前收缩期血压明显相关，收缩期血压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），死亡率显著增加（P＜0.001）。死亡者血制品应用量较幸存者显著增多（P＜0.001）。合并严重头部、胸部和腹部受伤者死亡率显著增加（P＜0.001）。经过回归分析，胸部战伤死亡率的独立预测因素有：收缩压＜90 mmHg、合并严重颅脑部和腹部损伤和心搏骤停［11，20］。

5 心脏损伤的手术治疗

黎巴嫩战争中，26例心脏损伤患者接受了手术修复治疗，在血流阻断和体外循环状态下的存活率分别是82%和44%［21］，这个结果并不代表体外循环方法有劣势，而是因为体外循环的患者伤势更为严重。在阿富汗战争中，英国战地医院在体外循环下行心脏修补手术7例，其中6例存活并出院。当然，Poon承认他们对手术患者进行了筛选［11］。另外还有2例伤者因缺乏心外科医师而接受肺切除术并存活了下来。

6 胸部的防护

Mabry等［22］报道：美军在索马里战争中士兵的胸部外伤率为55%，明显高于越南战争时期的30%，但致命性胸外伤的发生率却明显低于越战时期（14%vs 39%）。主要原因是战斗员使用了防弹衣，增加了躯干保护作用。相比之下，多数的致命伤害发生在未受保护的部位。令人不解的是，一种改进设计的头盔尽管也在索马里战争中使用，但贯穿性颅脑损伤的死亡率仍高居36%，与越南战争基本相同。

Propper等［23］报道，美军在伊拉克和阿富汗战争中胸部战伤的情况与H.Poon［11］报道的相似，半数的死亡与不穿防弹衣有关。装备防弹衣的英军和美军胸部致伤率、死亡率明显降低。

通过对伊拉克和阿富汗战争中英军和美军胸部战伤及救治情况的回顾和分析发现：（1）战争和战斗参与因素的不同，其胸部战伤的发生率、致死率也会不同，很难做出准确的预测；（2）尽快脱离战场环境，缩短院前时间，减少失血，使得胸部外伤患者在进入死亡高峰前得到救治至关重要，也利于降低后期救治中并发症的发生率；（3）及时的诊断、适合的手术可以明显降低胸部战伤的死亡率；（4）死亡率与全身损伤负荷和伤前健康状态有关，收缩压＜90 mmHg，合并严重颅脑部和腹部损伤，心搏骤停是死亡的独立预测因素；（5）心脏损伤的患者对抢救条件和医疗人员的要求较高，根据战地医院情况选择性的救治可能更为明智；（6）防弹衣的应用可明显降低胸外伤的发生，特别是致死性胸外伤的发生。

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［2016－11－24收稿，2016－12－22修回］［本文编辑：韩松］

The status quo of chest wound treatment from the wars in Iraq and Afghanistan

LU Sheng-xun，LUO Jun-hui，DONG Xing-bao，et al.The 150th Central Hospital of PLA，Luoyang，Henan 471031，China

With the advances in medical and military science and technology，the characteristics and treatment of war wounds in chest have been changing.No large-scale war happen in nearly 40 years in China，which can make lack of knowledge about modern war injury，so that lead to battlefield medical treatment divorced from the actual situation.Through access to and summarizing chest wounds in Iraq，Afghanistan and other wars，as well as the field treatment experiences of the United Kingdom，the United States and other NATO countries，this paper aims to provide the references for treatment of chest wounds in future war.

Chest wound；Military trauma；Thoracotomy；Cardiac repair；Torso shield

R826.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.003

原济南军区后勤科研立项课题（CJN15B001）

471031河南洛阳，解放军150医院（卢圣勋，罗俊辉，董兴宝，杨腾，张蓉，何伟华，郭栋）

何伟华，Email：heweihua@hotmail.com