肾小球C4d沉积为IgA肾病的预后因子

刘林林，刘楠，王娟，朱林波，姚丽，徐天华，王力宁

（中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳110001）

肾小球C4d沉积为IgA肾病的预后因子

刘林林，刘楠，王娟，朱林波，姚丽，徐天华，王力宁

（中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳110001）

目的探讨肾小球补体C4d沉积在评估IgA肾病严重程度及判断预后中的意义。方法免疫荧光法检测IgA肾病患者肾组织C4d沉积情况，分析C4d沉积与临床、病理指标以及肾脏缓解间的关系。结果纳入131例IgA肾病患者，30例存在肾小球C4d沉积。与无C4d沉积者相比，肾小球C4d沉积者血肌酐、尿蛋白、C4d水平及高血压发生率更高，但肾小球滤过率明显降低。随Lee分级病理表型加重，肾小球C4d沉积者比例增加（P=0.005）。C4d沉积者系膜增生、内皮增生、局灶节段肾小球硬化及小管间质损害更重。肾小球C4d沉积者肾脏缓解率明显低于无C4d沉积者（P＜0.001）。结论存在肾小球C4d沉积的IgA肾病患者临床和病理表现更重，肾脏缓解率更低。肾小球C4d沉积可望成为判断IgA肾病预后重要的病理预测因子。

补体C4d；IgA肾病；肾病预后

IgA肾病是全世界范围内最常见的肾小球肾炎［1］。IgA肾病的病理主要表现为系膜细胞及系膜基质增生，免疫病理的特点是IgA（主要是IgA1）、伴或不伴补体C3沉积于肾小球系膜区。IgA肾病是一种免疫复合物介导的肾小球肾炎［2⁃4］，其临床表现多样，约30%～40%的患者在诊断后20～25年可进展为终末期肾病［5］，早期临床干预治疗可望改善预后。因此，近年来IgA肾病生物学标志物的研究成为热点，尤其是寻找针对其发病及进展机制的生物学标志物更加备受关注［6⁃8］。

近年的研究［9⁃10］发现补体凝集素途径可能参与IgA肾病疾病的进展，因此本研究检测了补体C4d在IgA肾病患者肾组织中的沉积情况，以探讨C4d沉积在评估IgA肾病疾病严重程度及判断预后中的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2008年12月至2010年7月间于我科住院的IgA肾病患者131例，所有患者的诊断均建立在肾组织活检结果基础上，临床资料完整，且排除继发性IgA肾病，包括系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肝病、肿瘤、强直性脊椎炎患者以及存在泌尿系感染等伴发疾病患者。以活检当日作为研究开始，研究开始前所有患者均未系统应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂。所有患者活检及研究开始前签署知情同意书。研究经医院伦理委员会审核批准。

收集入选患者的一般临床资料，如年龄、性别、血压、尿常规、24 h尿蛋白定量、肾功能等。以MDRD公式估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。高血压定义为动脉血压≥140/ 90 mmHg或需规律服降压药以维持正常血压。

如前期报道［10］所述，血尿和/或尿蛋白定量＜1 g/d且肾功能正常的患者，给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类降脂药、抗血小板药物等非免疫抑制治疗；尿蛋白定量≥1 g/d且有细胞或细胞-纤维性新月体、中重度系膜增生、间质细胞浸润等活动性病理表现的患者，给予糖皮质激素和/或其他免疫抑制剂，同时也可给予非免疫抑制治疗。

1.2 肾组织病理评估

肾组织样本均行光镜和免疫荧光检测。光镜组织标本要求≥8个肾小球。将肾组织进行常规固定、石蜡包埋，4 μm切片，进行HE、PAS、PASM和Masson染色。肾组织病理采用2种评估方法：Lee氏和牛津分级。根据Lee分级进一步分3组：组1，Lee分级Ⅰ～Ⅱ；组2，Lee分级Ⅲ；组3，Lee分级Ⅳ～Ⅴ。

1.3 终点事件

终点事件定义为肾脏缓解，即尿蛋白下降＞50%，且＜3 g/d，血白蛋白＞30 g/L，无“肾功能恶化”。eGFR每年减少≥5 mL/（min·1.73 m2）或随访期间接受肾脏替代治疗为“肾功能恶化”。

1.4 免疫荧光法检测肾组织C4d的沉积

应用OCT浸没肾组织进行包埋，缓慢平置于液氮，迅速冰冻组织块，取出后立即储存于-80℃冰箱。制作4 μm冰冻切片并置于-20℃冰箱备用。组织染色前风干冰冻切片，4℃下甲醛固定10 min后PBS洗3次。应用含10%正常山羊血清的PBS在室温下封闭组织切片30 min。向处理好的冰冻切片加入鼠抗人C4d单克隆抗体（美国Abcam公司），4℃过夜；次日以PBS洗3次，然后加入1∶200倍稀释的Alexa Fluor 488包被的羊抗鼠IgG抗体，37℃孵育30 min；然后用PBS洗3次，封片后显微镜下拍照。

1.5 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。采用x± s表示正态分布的连续性变量，采用频数表示分类变量。应用Mann⁃WhitneyU检验和单因素方差分析进行组间均数的比较，应用χ2检验比较分类变量，应用Pearson检验进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IgA肾病患者的一般特征

研究连续纳入131例IgA肾病患者，一般临床特征见表1。3组间年龄、性别、失访率无统计学差异（P＞0.05）。组1和组2比较高血压发生率、24 h尿蛋白水平无统计学差异（P＞0.05），但上述2项指标在组3中明显升高。肾脏病理评估越严重，血清肌酐越高，eGFR越低，组3与组1、组2比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

入选患者的肾脏病理特征见表2，Lee分级病理评估较重的患者，牛津分级也较重。

表1 IgA肾病患者的一般临床特征Tab.1Clinical characteristics of IgA nephropathy patients

本研究发现30例（23.08%）入选患者肾小球系膜区存在弥漫或节段性C4d沉积（图1）。

2.2 肾小球C4d沉积与临床指标的相关性

存在肾小球C4d沉积的IgA肾病患者与无C4d沉积者比较，年龄及性别比例无统计学差异（P= 0.874和0.678）。与无C4d沉积者相比，存在肾小球C4d沉积的IgA肾病患者血肌酐水平［（206.80± 189.59）和（104.46±100.93）μmol/L，P=0.008，图2A］、尿蛋白定量［（3.39±2.47）和（1.84±1.78）g/d，P=0.003，图2B］、C4d水平［（0.27±0.08）和（0.23± 0.08）g/L，P=0.011，图2C］以及高血压发生率（60.00%和20.79%，P＜0.001，图2D）更高，但eGFR［（62.05±36.73）和（102.24±33.46）mL/（min·1.73 m2），P＜0.001，图2E］明显降低。肾小球C4d沉积者与无C4d沉积者比较，血清白蛋白、C3、IgA以及血尿（以每高倍镜视野下红细胞数表示）无统计学差异（P值分别为0.419、0.475、0.434、0.217）。

表2 IgA肾病患者肾脏病理特征Tab.2Pathological characteristics of IgA nephropathy patients

图1 C4d在IgA肾病患者肾组织中的沉积×400Fig.1Deposition of C4d in the kidney of IgA nephropathy patients×400

2.3 肾小球C4d沉积与肾脏病理指标的相关性

首先，随Lee分级病理表型加重，存在肾小球C4d沉积的患者比例明显增加（3组中分别为9.76%、19.57%、38.64%，P=0.005，图3A）。此外，根据牛津分级标准，存在C4d沉积的患者病理改变也更重，表现为更多患者存在明显的系膜增生、内皮增生、局灶节段硬化以及小管间质损害（P值分别为0.003、0.004、＜0.001、＜0.001，图3B～3E）。

2.4 肾小球C4d沉积与肾脏缓解之间的相关性

研究期间16例患者失访，即最终115例患者完成全部随访，其医疗就诊记录于2012年12月进行整理，平均随访时间（39.8±5.7）个月。

115例IgA肾病患者中，存在肾小球C4d沉积的患者肾脏缓解率明显低于无C4d沉积者（分别为25.93%和77.27%，P＜0.001）。

3 讨论

IgA肾病已被证实是一种免疫复合物介导的肾小球肾炎，越来越多的证据证实补体激活参与IgA肾病的疾病进展［11⁃12］，特别是凝集素途径近年成为研究热点［9⁃10］。一些研究［9⁃10］证实甘露糖结合凝集素作为凝集素途径启动因子，检测其肾小球的沉积可预测IgA肾病的进展和预后。C4d是补体经典激活途径和凝集素途径的中间产物，目前体内外研究已证实IgA肾病发生发展过程中不存在补体经典途径的激活［11］，因此C4d在肾小球的沉积被认为是IgA肾病患者补体凝集素途径激活的标志之一，而检测C4d在肾脏沉积情况可能有助于预测IgA肾病患者肾脏疾病的进展及预后。

图2 存在C4d沉积者与无C4d沉积者之间临床指标的比较Fig.2Comparison of clinical parameters between the patients with and without glomerular C4d deposition

图3 存在C4d沉积者与无C4d沉积者之间肾脏病理指标的比较Fig.3Comparison of the histological parameters between the patients with and without glomerular C4d deposition

为此本研究入选131例IgA肾病患者，进行平均39.8个月的随访，系统分析了C4d沉积与公认临床预后因子（蛋白尿、高血压、肾功能、血清白蛋白）及病理预后因子（系膜增生、局灶节段肾小球硬化、内皮增生及小管间质损害）间的相关性。进一步探讨肾小球C4d沉积与肾脏缓解间的关系，结果发现存在C4d沉积的IgA肾病患者临床及病理表现更重，肾脏缓解率更低。肾小球C4d沉积是一种能够反映IgA肾病疾病进展及预测预后的病理学标志物。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，本研究是一项回顾性研究，可能存在更多的偏倚；其次，随访时间短，缺乏长期观察，因此没有探讨肾脏存活率、死亡等硬终点。这些局限可望在未来的研究中得以修正和改善。

总之，本研究证实存在肾小球C4d沉积的IgA肾病患者临床及病理表现更严重，肾脏缓解率更低，因此肾小球C4d沉积可望成为判断IgA肾病预后的一个重要的病理预测因子。此外，C4d检测方法简单易行，价格低廉，未来是否能够成为肾脏病理检测中一项常规的指标有待于进一步的研究来验证。

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（编辑陈姜）

Glomerular C4d Deposition Is a Prognostic Factor for IgA Nephropathy

LIU Linlin，LIU Nan，WANG Juan，ZHU Linbo，YAO Li，XU Tianhua，WANG Lining
（Department of Nephropathy，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the significance of glomerular deposition of C4d in accessing the severity and prognosis of IgA nephropathy. MethodsA total of 131 patients were recruited for the study.Immunofluorescence was used to detect the deposition of C4d in renal tissue of pa⁃tients with IgA nephropathy，and the relationship between C4d deposition and clinical and pathological parameters and renal remission was ana⁃lyzed.ResultsTotally 30 patients had glomerular deposition of C4d.Compared with the patients without C4d deposition，the patients with C4d deposition had significantly higher levels of serum creatinine，urinary protein excretion and C4d and higher prevalence of hypertension，but had sig⁃nificantly decreased levels of glomerular filtration rates.With the histopathological phenotypes segregated by Lee’s classification，the ratios of C4d deposition presented an increase（P=0.005）.The patients with C4d deposition had more severe mesangial proliferation，endocapillary hypercellu⁃larity，segmental glomerulosclerosis and tubular⁃interstitial injury.The rates of renal remission were significantly lower in IgA nephropathy patients with C4d deposition than those without C4d deposition（P＜0.001）.ConclusionIgA nephropathy patients with C4d deposition have more se⁃vere clinical and pathological manifestations and lower rate of renal remission.Glomerular C4d deposition is expected to be an important pathologi⁃cal prognostic factor for predicting the prognosis of IgA nephropathy.

complement C4d；IgA nephropathy；renal remission

R692.3

A

0258-4646（2017）01-0023-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.01.005

国家自然科学基金青年项目（81500525）；辽宁省自然科学基金（2014021046）；沈阳市科技计划（F16⁃206⁃9⁃04）

刘林林（1979-），女，副教授，博士.

王力宁，E-mail：catherine_cmu@yahoo.com

2016-10-25

网络出版时间：