异基因造血干细胞移植治疗急性髓系白血病以及骨髓增生异常综合征

蔡大利，高峰，高然，苏楠，马凤宇，莫文斌，李艳

（中国医科大学附属第一医院血液科，沈阳110001）

异基因造血干细胞移植治疗急性髓系白血病以及骨髓增生异常综合征

蔡大利，高峰，高然，苏楠，马凤宇，莫文斌，李艳

（中国医科大学附属第一医院血液科，沈阳110001）

目的观察异基因造血干细胞移植治疗急性髓系白血病以及骨髓增生异常综合征的疗效和安全性。方法回顾性分析2011年4月至2016年4月在我院接受了异体造血干细胞移植的21例急性髓系白血病和8例骨髓增生异常综合征病例。其中，人类白细胞抗原（HLA）全相合异基因移植16例，单倍体相合异基因移植10例，同基因移植3例。预处理方案采用BuCy2±化疗，或全身照射（TBI）7.5～10 Gy联合环磷酰胺120 mg/kg±化疗。HLA全相合移植应用环孢素联合短程甲氨喋呤预防移植物抗宿主病（GVHD），单倍体相合移植采用兔抗人胸腺细胞球蛋白+环孢素+骁悉+甲氨喋呤+糖皮质激素，同基因移植无需GVHD预防。结果所有患者获得供者型造血重建。移植后100 d内死亡2例，随访中位时间23个月（1～60个月）。Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD发生率为23.1%（6/26），其中Ⅲ/Ⅳ度2例；慢性GVHD 50%，其中轻度cGVHD 3例，中度6例，重度4例。移植相关死亡率13.8%（4/29），复发死亡率20.7%（6/29），2年总体生存率68.09%（95%CI：45.77%～82.78%），无病生存率60.22%（95%CI：38.19%～76.55%）。生存分析显示高危患者仍存在较高复发风险。结论HLA全相合及单倍体相合异基因造血干细胞移植是安全、有效、可行的。严密监测高危患者，提前或及早干预是必要的，有利于进一步提高移植疗效。

造血干细胞移植；急性髓系白血病；骨髓增生异常综合征；移植物抗宿主病

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematolpoi⁃etic stem cell transplantation，allo/HSCT）是治疗中、高危急性髓系白血病的最有效方法。化疗首次缓解或复发后再缓解的中危急性髓系白血病病例在allo/ HSCT后可获得长期生存，高危白血病以及骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）只有接受allo/HSCT才有可能治愈。然而，allo/HSCT是一项复杂的治疗技术，并发症较多，治疗相关死亡（非复发死亡）率仍较高，国内报道人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合移植为19.9 %～29.9%［1⁃2］，国外报道为25.9%［3］。目前在国内寻找HLA全相合同胞及无关供者非常困难，HLA全相合移植逐年减少，而单倍体相合allo/HSCT也就成为急性白血病的重要治疗选择，然而单倍体相合al⁃lo/HSCT治疗相关死亡率高于HLA全相合allo/ HSCT［4⁃5］。此外，高危白血病患者移植后仍存在较高复发风险［2，5］。如何降低移植相关死亡率，预防疾病复发，从而提高移植疗效仍然是研究者们不断探索的方向。我院自2011年4月至2016年4月采用HLA全相合以及单倍体相合allo/HSCT治疗29例急性髓系白血病和MDS取得了较好的治疗效果，本研究对其相关资料进行了回顾分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例：收集自2011年4月至2016年4月在我院确诊急性髓系白血病和MDS并接受了异体造血干细胞移植治疗的病例，共29例。其中，男16例，女13例；中位年龄33岁（13～63岁）。急性髓系白血病21例，包括急性未分化白血病1例，M0 1例，M1 1例，M2 4例，M4 1例，M4eo 2例，M5 7例，M6 2例，MDS转变成M5 2例；第1次完全缓解（CR1）期16例，CR2 2例，CR4 1例，PR 1例，NR 1例；其中2例为复杂核型，高白细胞白血病1例，正常核型合并FLT3⁃ITD突变1例。MDS 8例，包括MDS RA 2例，RAEBⅠ型2例，Ⅱ型3例，CMMLⅡ型1例；危险度分层中危Ⅰ型1例，中危Ⅱ型6例，高危1例。1.1.2供者：29名供者均为患者同胞兄妹、父母或儿女。其中，男13名，女16名。中位年龄41岁（13～62岁）。女性供者捐献给男性患者7例。HLA 10位点（A，B，C，DR，DQ）完全相合14例，1个位点不合2例，单倍体相合供者10例（5/10位点相合5例，7/10 2例，8/10 3例），同基因3例。

1.2 预处理及移植物抗宿主病（graft versus host dis⁃ ease，GVHD）预防和治疗

急性髓系白血病以及MDS患者采用标准BuCy2方案±化疗，口服马利兰（Busulphan，Bu）4 mg/（kg·d）× 4 d，或静脉Bu 3.2 mg/（kg·d）×4 d，环磷酰胺（cyclo⁃phosphomide，Cy）60 mg/（kg·d）×2 d，其中2例年龄分别是63岁和58岁的患者采用含氟达拉滨30 mg/（m2·d）×5 d，联合Bu 3.2 mg/（kg·d）×3 d或全身照射（total body irradiation，TBI）8 Gy的减低剂量预处理。部分高危患者采用TBI 7.5～10 Gy联合Cy 60 mg/（kg·d）×2 d±化疗。TBI共3 d、分6次在沈阳军区总医院放射治疗科完成，化疗药物以阿糖胞苷为主。

HLA全相合或1个位点不合allo/HSCT的GVHD［包括急性GVHD（acute GVHD，aGVHD）和慢性GVHD（chronic GVHD，cGVHD）］的预防采用国际标准的环孢素（cyclosporin，CSA）联合甲氨喋呤（methotrexate，MTX）；单倍体相合allo/HSCT在上述预防方案基础上加用兔抗人胸腺细胞球蛋白（anti⁃thymocyte globulin，ATG）2.5 mg/（kg·d）×3～4 d静脉点滴和骁悉（500 mg/次，2次/d）口服以及糖皮质激素静脉输注；同基因移植未给予GVHD预防。CSA在移植早期采用静脉输注3 mg/kg，维持血药浓度在200～400 ng/mL之间，MTX静脉滴注第1天15 mg/（m2·d），第3、6、11天10 mg/（m2·d）。造血恢复且无腹泻患者改用口服CSA，维持全血药物谷浓度200～400 ng/mL。全相合allo/HSCT后3个月如无aGVHD，则CSA逐渐减量，移植后6个月后停用；单倍体相合allo/HSCT后2个月如果无GVHD，开始骁悉减量，第3个月减停，在移植后3～6个月如果无GVHD，CSA开始减量，移植后6～12个月减停。治疗aGVHD采用甲泼尼龙1～2 mg/kg静脉滴注，有效后按国际标准方案减量。中、重度cGVHD时采用强的松1 mg/kg±CSA±骁悉口服，有效后逐渐减量，维持2年或更长。急性和慢性GVHD诊断以及分级标准按照西雅图和NIH标准。

1.3 外周血造血干细胞采集和输注

造血干细胞供者接受粒细胞集落刺激因子（惠尔血）10 μg/（kg·d）注射动员造血干细胞，第5天应用COBE SPECTRA血细胞分离机采集外周血造血干细胞，按照机器说明书操作。采集后立即通过中央静脉输注给患者，先慢后快，输注前30 min给予抗过敏药物和糖皮质激素预防不良反应，输注结束后要适当水化和利尿。采集物输注前测定体积、白细胞数量以及CD34阳性比例，按照患者体质量计算出实际CD34阳性细胞输注量。如果达到或超过4×106/kg，停止采集。如果小于该数量，次日再次采集，方法同前。采集结束后供者停止应用粒细胞集落刺激因子。适当观察后可以出院休养。

1.4 骨髓采集和输注

对于单倍体相合allo/HSCT，供者在接受1次外周血造血干细胞采集后，次日适量采集骨髓细胞400～1 000 mL。采集通常在全身麻醉下进行，肝素40 U/mL抗凝，100目不锈钢网过滤，血袋收集，根据供者和受者血型异同，进行相应成份的去除，留取处理后的骨髓标本进行有核细胞计数和CD34阳性细胞计数，并立即通过中央静脉输注，先慢后快，输注前30 min给予抗过敏药物和糖皮质激素预防不良反应，同步输注鱼精蛋白中和肝素，输注结束后要适当水化和利尿。为防止输注骨髓造成脂肪栓塞，输注前静置骨髓袋30 min，让脂肪滴漂浮于骨髓上层，并严禁将含有脂肪的上层少量骨髓输注给患者，留取后进行骨髓的细菌培养。

1.5 支持治疗及常见并发症的防治

一般支持治疗包括感染防治、水化与碱化尿液、成分输血以及粒细胞集落刺激因子的适当应用等。感染预防常常在粒细胞缺乏期开始，给予头孢类或喹诺酮类抗生素直至粒细胞缺乏结束或出现感染性发热更换碳青霉烯类药物为止；真菌预防给予伊曲康唑或棘白菌素类。粒细胞集落刺激因子仅用于造血植入缓慢或临床评估植入困难患者。常规给予低分子肝素、熊去氧胆酸和前列地尔预防肝脏静脉闭塞病。预处理方案中含有Cy的患者给予水化、利尿、碱化尿液和美司钠，预防出血性膀胱炎。移植后巨细胞病毒DNA拷贝数超过500～1000/mL时，给予更昔洛韦或膦甲酸钠，直至DNA拷贝数降至检测阈值以下。

1.6 造血重建和嵌合体检测

移植后连续3 d中性粒细胞超过0.5×109/L，无血小板输注情况下血小板计数连续7 d超过20×109/L为造血重建标准。移植前留取供者、患者外周血以及移植后不同时期的患者外周血或骨髓进行DNA短串联重复序列PCR检测，用于判定供者造血细胞在患者体内的比例，达到95%以上为植入成功，降至95%往往提示疾病复发。

1.7 移植后微小残留病监测和复发的治疗

对于疾病诊断时存在融合基因的患者应用实时定量PCR方法检测，其余采用流式细胞仪监测。移植后复发的患者根据情况给予停用免疫抑制剂、化疗、局部放疗、供者淋巴细胞输注等治疗。

1.8 统计学分析

造血干细胞输注当天定义为0 d，移植后累计生存时间以0 d为起点，以死亡或随访结束为终点。本研究随访截止时间为2016年4月。所有数据采用SPSS 18.0软件进行分析，生存曲线采用Kaplan⁃Meier表示。

2 结果

2.1 造血重建

所有29例患者均接受了供者外周血造血干细胞回输，CD34+细胞中位数5.74×106/kg［（1.0～10.3）× 106/kg］，9例单倍体移植患者还接受了中位数为3.0×108/kg［（1.9～5.3）×108/kg］骨髓单个核细胞回输。移植后全部患者获得造血重建，中性粒细胞重建中位时间15（10～20）d，血小板重建时间11（8～30）d。造血重建后检测患者外周血或骨髓细胞DNA短串联重复序列与移植前供、受者序列进行对比，结果显示，所有患者均恢复了完全供者型造血，供者细胞比例达到95%以上。

2.2 预处理相关并发症

部分患者移植期间出现较严重口咽部黏膜炎，短时间影响饮食，保守治疗均痊愈；常见非感染性、预处理相关性腹泻3～10次/d，对症处理有效；14例患者给予抗细菌、抗真菌和抗病毒预防感染有效，造血干细胞移植极期未出现发热、感染，15例患者出现突破，更换碳青霉烯抗生素均有效控制，造血重建前无1例发生肺曲霉菌感染；无患者因感染死亡；无早发型出血性膀胱炎，其中4例患者+25～+35 d出现了迟发性出血性膀胱炎，Ⅲ～Ⅳ级，经过多种药物治疗无效后，应用高压氧治疗1～2疗程后获得缓解，其中1例患者复发，再次给予高压氧同样有效；无VOD发生；所有10例单倍体相合allo/HSCT患者均出现巨细胞病毒活化，分别给予更昔洛韦或膦甲酸钠抢先治疗均成功控制，未发生相关疾病；1例患者于移植后1个月出现纯红细胞再生障碍性贫血，供/受者血型为A/O，间断输血治疗，在CSA减量后红系造血逐渐恢复。

2.3 GVHD

Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率23.1%，26例患者中，Ⅱ度4例，Ⅲ/Ⅳ度2例。2例重度aGVHD见于单倍体相合allo/HSCT，经过多种治疗无效，于移植后1.5～2个月死亡。cGVHD发生率50%，其中轻度3例，中度6例，重度4例。中、重度cGVHD分别给予强的松1 mg/（kg·d）加CSA口服，效果不佳，加用沙利度胺和骁悉等口服。其中1例出现慢性广泛型GVHD累及肺脏，导致闭塞性细支气管炎，移植后21个月死亡。

2.4 复发

随访至2016年4月，共有7例白血病复发，其中1例M2患者移植后2个月余AML1/ETO转变成阳性，快速减停CSA后出现cGVHD，AML1/ETO阴转随访至今近2年仍无病存活；另外1例在CR2时接受移植的M2患者随访1年后髓外复发，表现为多发皮下结节，病理证实为白血病，经过2次化疗和供者淋巴细胞输注（donor lymphocyte infusion，DLI）等短暂缓解后，白血病再次复发死亡。1例在CR4时接受单倍体移植的M2患者移植后4个月复发并死亡。1例M5患者同基因移植后4个月出现纵膈包块复发，骨髓无复发，局部放疗后CR 1年余骨髓复发，因经济原因放弃治疗后死亡。另1例高白细胞M5移植后4个月髓外复发死亡。1例伴有复杂核型的M6患者移植后24个月复发，化疗并DLI 2次仍未获得缓解，放弃治疗后死亡。1例MDS转化M5接受单倍体移植后4个月复发，化疗联合DLI后死于感染。

2.5 疗效和随访（图1）

中位随访时间23个月（1～60个月），共10例患者死亡，移植相关死亡率13.8%（4/29），复发死亡率20.7%（6/29）。其中，1例患者于移植后出现cGVHD，因抑郁症自杀；2例单倍体移植后重度aGVHD死亡；1例因闭塞性细支气管炎死亡；其余6例因白血病复发死亡。2年总体生存率68.09%（95%CI：45.77%～82.78%），无病生存率60.22%（95%CI：38.19%～76.55%）。

图1 移植后生存曲线Fig.1Survival curves of post transplantation

3 讨论

allo/HSCT目前仍然是中、高危急性髓系白血病以及高危MDS的首选治疗和强化手段，能够显著增加治愈概率。在国内，由于大多数患者无法找到HLA全相合同胞或无关供者，单倍体造血干细胞移植正在成为该部分患者的主要选择。随着方法学的不断改进，单倍体造血干细胞移植的疗效正在快速提高［5］。2011年4月至2016年4月我院共完成26例异基因和3例同基因造血干细胞移植治疗急性髓系白血病和中、高危MDS。2年总体生存率68.09%（95%CI：45.77%～82.78%），无病生存率60.22%（95%CI：38.19%～76.55%），与文献［1⁃3］报道结果相似。

移植相关死亡仍然是影响治疗效果的重要因素之一，其中GVHD是导致移植相关死亡的主要并发症［3］。本研究中，移植相关死亡率仅为13.8%，低于国内、外相关报道［1⁃3］，分析原因与患者GVHD以及重症感染发生率较低有关。26例allo/HSCT中，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为23.1%（6/26），而大量文献［1⁃6］报道HLA全相合allo/HSCT的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为40%（10%～80%），无关供者间移植和单倍体移植发生率更高。较低的aGVHD发生率可能与我科移植过程中感染，尤其是重症感染，发生率较低有关。本研究中近50%病例移植极期未发生发热、感染，其余病例表现短暂、轻度感染，造血恢复前无患者因感染死亡。根据研究［7⁃9］报道，移植中重症感染，包括肠道和血流感染，会触发机体释放大量炎性因子，加重或促发GVHD。因此，预防感染，尤其是重症感染，是降低治疗相关死亡、提高疗效的关键之一。其次，我科在单倍体相合allo/HSCT的GVHD预防方案中增加了糖皮质激素，可能也有利于降低aGVHD的发生率。当然，准确的因果关系还有待于增加病例数和进一步的对照研究。本研究中，cGVHD发生率50%，其中，轻度cGVHD 3/26，中度6/26，重度4/26，与文献［4⁃6］报道30%～70%的发生率基本相似。

高危白血病复发仍然是患者移植后死亡的首要原因［2，5］。本研究中，共有7例患者复发，其中6例死亡患者存在不同程度的高危因素，包括第4次缓解、MDS转变成急性白血病、高白细胞白血病以及复杂核型等。仅1例患者在移植后出现分子生物学水平复发后立即减停免疫抑制剂，不久出现cGVHD。该例患者目前移植后近2年，仍然保持分子生物学完全缓解。因此，高危白血病患者移植过程中应该选择更加有效的、个体化的预处理方案，移植后采用更加敏感的微小残留病检测方法，严密监测早期复发并及早减停免疫抑制剂以及供者淋巴细胞输注将有助于提高移植疗效。

本研究中，同时还治疗了8例MDS患者，中位年龄39.5（16～58）岁，除2例分别死于重度急性和慢性GVHD，其余患者均存活、无复发，中位随访14（1～34）个月，由于观察例数较少、时间较短还不能单独判断远期疗效。其中2例患者移植前骨髓均存在8%和15%的异常原始细胞，目前随访观察30和34个月无复发，可见对于年轻MDS患者allo/HSCT是较为安全且有效的治疗方法。

总之，本研究显示对急性髓系白血病及MDS采用HLA全相合或单倍体相合allo/HSCT治疗是安全、有效的。大部分中危急性髓系白血病以及MDS患者可以实现长期生存，但高危白血病患者复发仍然是下一步移植要解决的主要问题。进一步完善造血干细胞移植技术，包括预处理方案的个体化原则、成熟的感染和GVHD预防方法以及移植后有效并特异的微小残留病监测并抢先治疗，才能进一步提高急性髓系白血病疗效。

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（编辑王又冬）

Analysis of Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Patients with Acute Myeloid Leukemia and Myelodysplastic Syndrome

CAI Dali，GAO Feng，GAO Ran，SU Nan，MA Fengyu，MO Wenbin，LI Yan
（Department of Hematology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of HLA identical and haploidentical related allogeneic hematopoietic stem cell trans⁃plantation in the treatment of acute myeloid leukemia（AML）and myelodysplastic syndrome（MDS）.MethodsA total of 21 patients with AML and 8 patients with MDS who underwent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in our hospital from April 2011 to April 2016 were ana⁃lyzed retrospectively，including 16 cases of HLA⁃identical allogeneic HSCT，10 cases of haploidentical allogeneic HSCT，and 3 cases of syngeneic HSCT.BUCY2 or TBI plus CY±chemotherapeutic agents was the regular conditioning regimen.No graft versus host disease（GVHD）prophylax⁃is was required for syngeneic HSCT，but cyclosporine in combination with methotraxate was essential for allogeneic HSCT，cyclosporine，methotrax⁃ate，antithymocyte globulin，mycophenolate mofetil and glucosteroids for haploidentical HSCT.ResultsAll patients achieved fully donor⁃originat⁃ed hematopoiesis.Two patients died of severe acute GVHD within 100 days post HSCT.Acute GVHD with gradeⅡ⁃Ⅳoccurred in 23.1%（6/26）patients，chronic GVHD in 50%patients，therapy and relapse⁃relevant mortality was 4/29（13.8%）and 6/29（20.7%）cases within a median follow⁃up of 23（1⁃60）months，respectively.Two⁃year overall survival and leukemia free survival rates are 68.09%（95%CI：45.77%⁃82.78%）and 60.22%（95%CI：38.19%⁃76.55%），respectively.High risk AML is still the main challenge to long⁃term leukemia free survival.Conclusion HLA identical and haploidentical allogeneic HSCT for AML and MDS is safe，effective and feasible.Minimal residual disease monitoring and pre⁃ventative as well as preemptive intervention is necessary for improving prognosis of high risk AML.

hematopoietic stem cell transplantation；acute myeloid leukemia；myelodysplastic syndrome；graft versus host disease

R557

B

0258-4646（2017）01-0045-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.01.010

蔡大利（1965-），男，副主任医师，博士.

李艳，E-mail：liyan2@medmail.com.cn

2016-06-29

网络出版时间：