原发性肾病综合征患儿血尿酸水平及其影响因素分析

黄晓芳，毛建华，沈辉君，傅海东，王晶晶

（1.浙江大学医学院附属儿童医院肾内科，杭州310001；2.杭州市中医院儿科，杭州310001）

原发性肾病综合征患儿血尿酸水平及其影响因素分析

黄晓芳1，2，毛建华1，沈辉君1，傅海东1，王晶晶1

（1.浙江大学医学院附属儿童医院肾内科，杭州310001；2.杭州市中医院儿科，杭州310001）

目的分析原发性肾病综合征（PNS）患儿血尿酸水平与各尿酸排泄指标的相关性，探讨PNS患儿高尿酸血症患病的可能机制。方法回顾性分析74例PNS患儿的临床资料，比较合并高尿酸血症组（HUA组）与尿酸正常组（NUA组）患儿年龄、血尿酸、肌酐、尿素、胱抑素C、血甘油三酯、血胆固醇、血白蛋白、肌酐清除率、24 h尿尿酸、血尿酸/血肌酐、尿酸清除率、尿酸排泄分数等指标的差异，并对尿酸排泄指标进行相关性分析。结果HUA组血白蛋白、尿酸排泄分数较NUA组低（P分别为0.034），而HUA组血胱抑素C、血尿酸/血肌酐比值较NUA组高（P分别为0.038、0.001）；PNS患儿尿酸排泄分数与血尿酸水平呈负相关（r=-0.43，P=0.016），血尿酸/血肌酐比值与血尿酸呈正相关（r=0.486，P=0.001）。结论PNS可引起血尿酸生成增多及排泄减少；血尿酸水平与肾小管功能密切相关。

肾病综合征；尿酸；尿酸排泄分数；儿童

尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物，尿酸生成过多和（或）排出减少均可致血清尿酸水平升高，血尿酸升高会引起一系列病理生理过程，导致脏器功能障碍，尤其是心脏、肾脏［1⁃2］。原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是儿科常见的肾小球疾病，临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为特点。高尿酸血症（hyperuricemia， HUA）在PNS中并不少见，本研究回顾性分析74例PNS患儿的临床资料，探讨患儿血尿酸水平与各尿酸排泄指标的相关性，分析其高尿酸血症可能机制，为HUA防治工作提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取浙江大学医学院附属儿童医院2015年10月至2016年2月PNS患儿，排除患有肥胖、糖尿病、心血管疾病等疾病患儿，最终入组74例（PNS组），其中男53例，女21例，年龄（6.1±3.4）岁，病程2 d～120个月，体质量指数（body mass index，BMI）（18.34±2.58）kg/m2。诊断标准参照中华医学会儿科分会肾脏病学组儿童常见肾脏疾病诊治循证指南［3］。随机选取同一时期在我院进行健康体检儿童116例为对照组，其中男74例，女42例，年龄为（6.3± 3.4）岁，BMI（18.11±2.61）kg/m2。PNS组与对照组性别、年龄、BMI差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

记录所有患儿性别、年龄、身高、体质量、BMI、血压、有无使用利尿剂；完善各血尿标本实验室检查，包括血尿酸（serum uric acid，SUA）、血肌酐（se⁃rum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血胱抑素C（serum cystatin C，Csy C）、血甘油三酯（triglyceride，TG）、血胆固醇、血白蛋白（albu⁃min，Alb）、24 h尿尿酸（24 h urinary uric acid，24 h UUA）、24 h尿蛋白定量；计算相关指标：血尿酸/血肌酐比值（SUA/Scr）、内生肌酐清除率、尿酸清除率（clearance of uric acid，CUA）、尿酸排泄分数（frac⁃tional excretion of uric acid，FEUA）等。所有患儿均在入院后清晨空腹抽血，采用尿酸酶-过氧化物酶耦联法检测SUA。1～12个月＞500 μmol/L，1～10岁＞320 μmol/L，11～15岁（男）＞470 μmol/L，11～15岁（女）＞350 μmol/L，15岁以上（男）＞420 μmol/L，15岁以上（女）＞357 μmol/L诊断为高尿酸血症［4］。根据肌酐清除率矫正方程计算Ccr=U×V/P×1.73/A［V：每分钟尿量（mL/min）=全部尿量（mL）÷（24×60）min，U：尿肌酐（μmol/L），P：血肌酐（μmol/L），A：受试者体表面积（m2）］；CUA=UUA×V/SUA［V：每分钟尿量（mL/min）=全部尿量（mL）÷（24×60）min］；EFUA= SUA×U/（Scr×UUA），以百分数表示。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 PNS组与对照组的相关指标比较

结果显示，PNS组SUA为（357.6±108.6）μmol/L，对照组SUA为（238.8±73.4）μmol/L，PNS组明显高于对照组（P＜0.001），见表1。

表12 组患儿临床相关指标比较Tab.1Comparison of clinical indexes between the 2 group

表12 组患儿临床相关指标比较Tab.1Comparison of clinical indexes between the 2 group

GroupnScr（μmol/L）BUN（mmol/L）SUA（μmol/L）Csy C（mg/L）Control11643.57±11.394.47±1.42238.76±73.420.71±0.19 PNS7440.36±24.004.7±3.76357.55±108.630.84±0.48 t 1.0580.5148.2782.316 P 0.2930.609＜0.0010.023

2.2 PNS组中不同尿酸水平患儿临床指标比较

PNS患儿中，HUA患儿34例（46%，HUA组），其中男25例，女9例；HUA组患儿与尿酸正常者（NUA组）一般情况、生化及尿酸排泄指标比较结果显示，性别、年龄、BMI、血压、激素是否敏感、有无血尿、有无使用利尿剂、是否初发组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；HUA组血白蛋白、尿酸排泄分数较NUA组低，差异有统计学意义（P＜0.05），HUA组血胱抑素C、血尿酸/血肌酐比值较NUA组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组间血甘油三酯、肌酐清除率、尿酸清除率无统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.3 PNS患儿中SUA与各尿酸排泄指标相关性分析

结果显示，PNS患儿中EFUA与SUA呈负相关（r=-0.43，P=0.016），SUA/Scr比值与SUA呈正相关（r=0.486，P=0.001），24 h UUA与SUA呈正相关（r=0.244，P=0.037）；CUA与SUA无相关（r=0.109，P=0.361）。

3 讨论

尿酸是生理状态下体内主要的内源性水溶性抗氧化剂之一，在应激状况下，其短暂升高被认为是机体的一种保护反应［5］，但血尿酸水平长期、慢性升高则将对机体产生有害作用。有研究［6］表明，SUA是肾功能异常的独立危险因素，其风险甚至高于尿蛋白量。而HUA主要通过促进氧化应激、炎性分子、肾素-血管紧张素系统导致肾脏内皮、小动脉、小管间质的损害。PNS是儿童常见的慢性肾脏疾病，由于易反复，且部分患儿病程迁延，疾病发生发展过程中存在的并发症可能影响着疾病的预后。本研究发现，与对照组比较，PNS患儿SUA明显升高（P＜0.05），且HUA患病率达46%，与肖慧捷等［7］报道一致。

表2 PNS患儿中HUA组与NUA组临床相关指标的比较Tab.2Comparison of clinical related indexes between HUA group and NUA group in children with PNS

表2 PNS患儿中HUA组与NUA组临床相关指标的比较Tab.2Comparison of clinical related indexes between HUA group and NUA group in children with PNS

BMI，body mass index；ALB，albumin；TG，triglyceride；Scr，serum creatinine；Csy C，serum cystatin C；CCR，creatinine clearance；24 h UUA，24 h urinary uric acid；CUA，clearance of uric acid；FEUA，fractional excretion of uric acid.

ItemHUA group（n=34）NUA group（n=40）P Male/female25/928/120.756 Age（year）6.18±3.806.02±3.030.825 Diuretics（yes/no）10/245/350.362 SBP（mmHg）107.28±13.36106±11.340.635 DBP（mmHg）67.53±11.8466.26±9.110.581 BMI（kg/m2）18.91±2.6117.76±2.550.061 Alb（g/L）16.89±6.2020.56±8.320.034 TG（mmol/L）3.42±2.512.82±1.210.212 Scr（μmol/L）46.74±33.934.95±8.740.056 Csy C（mg/L）0.98±0.660.73±0.150.038 CCR［mL/（min·1.73m2）］108.75±40.52117.5±34.970.338 24 h UUA（μmol/L）1 855.19±970.211 547.67±639.070.207 CUA（mL/min）5.07±3.505.96±6.660.448 SUA/Scr11.11±3.148.41±2.50＜0.001 FEUA（%）6.87±3.258.74±4.360.025

目前，PNS患者出现HUA的机制尚不清楚，尿酸为人类嘌呤最终代谢产物，在机体内维持一个产生排泄的动态平衡，故而尿酸生成增多和（或）排泄减少均可引起HUA。PNS患儿一方面因大量白蛋白丢失血容量相对不足，另一方面足细胞损伤，基底膜通透性下降，以及高凝致肾内微血栓，继发肾素-血管紧张素-醛固酮系统亢进等因素，最终可引起肾小球滤过率下降，尿酸排泄减少。肖慧捷、杨再波等［7⁃8］研究提示，肾小球滤过率下降是PNS患儿导致肾清除尿酸减少的主要原因之一。本研究发现，与NUA组比较HUA组Scr略高，Ccr略低，但差异无统计学意义（P＞0.05），HUA组患儿中Ccr＜70 mL/（min·1.73 m2）仅4例，认为肾小球滤过率并非尿酸排泄减少的主要因素。

GHODAKE等［9］发现，儿童肾病综合征患者血尿酸水平升高可能与氧化应激、肾小管功能障碍等导致尿酸从肾脏排泄受抑有关；LIU等［10］对195例PNS成人患者进行回顾性研究发现，血尿酸与肾小管间质损害程度成正相关关系；肖慧捷等［7］以SUA/ SCR比值为肾小管间质损伤标志，发现PNS患儿SUA水平与肾小管间质损伤存在相关性。众所周知，尿酸盐经肾小球滤过后又分别通过肾小管分泌前的重吸收、肾小管的主动分泌、分泌后重吸收4个过程［11］最终排泄体外，故肾小管功能障碍必然会影响尿酸排泄。在肾病综合征的病程中，由于肾血流灌注减少、肾间质水肿压迫、蛋白管型阻塞等致肾小管缺血，而引起肾小管上皮细胞肿胀萎缩坏死；而过量蛋白尿、高血脂等因素刺激亦使肾小管上皮细胞结构及功能损伤［12］。本研究发现HUA组较NUA组24 h UUA高，但差异无统计学意义，究其原因，可能为尿酸排泄量除与SUA相关外，亦受饮食、饮水量、尿量、肾小球滤过率等影响［13］。故本研究亦进行了FEUA及CUA的分析，结果显示CUA、FEUA HUA组均较NUA组低，其中FEUA差异存在统计学意义（P＜0.05），且在相关分析中发现SUA与FEUA存在负相关（P＜0.05）。FEUA指经肾小球滤过的尿酸最终从尿中排出的百分率，它消除了尿量、饮食等其他混杂因素的影响，可精确反映肾小管排泄尿酸的情况。由此考虑PNS患儿肾小管功能异常引起尿酸排泄降低可能为SUA升高的主要机制。

尿酸盐在肾小管的转运是通过转运蛋白实现的。近期的研究显示暴露于蛋白尿的近曲小管上皮细胞可上调亦可下调膜交换通道的编码基因［14］。一项大范围普通人群的观察性队列研究［15］显示白蛋白尿与SUA存在明确相关性。在校正混杂因素后，白蛋白尿与肾小管尿酸重吸收率也呈正相关，故而白蛋白尿可能对肾小管尿酸转运通道的编码基因表达进行上下调节。白蛋白是PNS患者蛋白尿中的主要成分，血液中的大量白蛋白经肾小球滤过后，在近端肾小管重吸收过程中，可损伤近端肾小管上皮细胞，导致其变性、坏死及功能障碍，本研究显示HUA组较NUA组患者血白蛋白浓度明显降低（P＜0.05），提示HUA组白蛋白漏出更多，肾小管损伤也更严重，尿酸排泄功能抑制更明显。

肾小球病理改变及对治疗的反应性是判断PNS预后的重要因素，近年来越来越多的研究［16］表明HUA与多种肾小球疾病、急/慢性肾衰竭均有密切关系。HUA可能还是肾脏疾病进展的独立危险因子，降低SUA水平可延缓肾脏疾病的进展［17］。本研究显示，PNS可引起SUA生成增多及排泄减少，且SUA水平与肾小管功能密切相关，因此认为HUA可能也是影响其预后的重要因素。在临床工作中，应重视这一危险因素，早期认识、及时评估SUA水平，不仅对PNS患者发生肾小管、间质损伤具有预测作用，对及时干预，改善预后也具有重要意义。

［1］LIU Y，TAN N，CHEN J，et al.The relationship between hyperurice⁃mia and he risk of contrast⁃induced acute kidney injury after percu⁃taneous coronary intervention in patients with relatively normal se⁃rum creatinine［J］.Clinics（Sao Paulo），2013，68（1）：19-25.DOI：10.6061/clinics/2013（01）OA04.

［2］HONGO M.Association between serum uric acid levels and cardio⁃metabolic risk factors among Japanese junior high school students［J］.Circ J，2010，74（8）：1570-1577.

［3］中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（试行）［J］.中华儿科杂志，2009，47（3）：167-170.DOI：10.3760/cma. j.issn.0578⁃1310.2009.03.003.

［4］NOONE DG，MARKS SD.Hyperuricemia is associated with hyper⁃tension，obesity，and albuminuria in children with chronic kidney disease［J］.J Pediatr，2013，162（1）：128-132.DOI：10.1016/j. jpeds. 2012.06.008.

［5］刑小燕，杨文英.高尿酸血症：值得探索并高度重视的心血管疾病危险因素［J］.中华医学杂志，2010，90（10）：649-650.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376⁃2491.2010.10.001.

［6］钱云娟，郝文科.高尿酸血症对肾损害的防治［J］.中华临床医师杂志（电子版），2008，2（4）：12-14.DOI：10.3969/j.issn.1674⁃078 5.2008.04.004.

［7］肖慧捷，李倩，王芳，等.儿童原发性肾病综合征合并高尿酸血症临床分析［J］.中华儿科杂志，2014，52（11）：859-862.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578⁃1310.2014.11.015.

［8］杨再波，李荣，唐海莲，等.儿童原发性肾病综合征高尿酸血症的发病率及相关因素分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2015，16（8）：698⁃700.

［9］GHODAKE SR，SURYAKAR AN，ANKUSH RD，et al.Role of free radicals and antioxidant status in childhood nephrotic syndrome［J］. Indian J Nephrol，2011，21（1）：37-40.DOI：10.4103/0971⁃4065.78 062.

［10］LIU FY，LI Y，PENG YM，et al.Relationship between clinical pre⁃dictors and tubulointerstitiald amage in adult⁃onset primary ne⁃phrotic syndrome［J］.Arch Med Res，2006，37（8）：981-986.DOI：10.1016/j.arcmed.2006.05.013.

［11］FATHALLAH⁃SHAYKH SA，CRAMER MT.Uric acid and the kid⁃ney［J］.Pediatr Nephrol，2014，29（6）：999-1008.DOI：10.1007/ s00467⁃013⁃2549⁃x.

［12］BELLOMO R，RONCO C，KELLUM JA，et al.Acute renal failure definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and in⁃formation technology needs：the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative（ADQI）group［J］.Crit Care，2008，8（4）：R204-R212.DOI：10.1186/cc2872.

［13］张云静，邹作君，于龙丽.早期肾功能损害患者肾脏排泄尿酸各指标的比较与分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（1）：54-56.DOI：10.3969/j.issn.1009⁃587X.2012.01.017.

［14］TRAMONTI G，ROMITI N，CHIELI E.Albumin inf l uences expres⁃sion and function of the membrane transporter P⁃glycoprotein in HK⁃2 human proximal tubularcells［J］.J Nephrol，2009，22（2）：263-272.

［15］SCHEVEN L，JOOSTEN MM，DE JONG PE，et al.The association of albuminuria with tubular reabsorption of uric acid：results from a general population cohort［J］.J Am Heart Assoc，2014，3：e000 613.DOI：10.1161/JAHA.113.000613.

［16］TOYAMA T，FURUICHI K，SHIMIZU M，et al.Relationship be⁃tween serum uric acid levels and chronic kidney disease in a Japa⁃nese cohort with normal or mildly reduced kidney function［J］. PLoS One，2015，10（9）：e0137449.DOI：10.1371/journal.pone.01 37449.

［17］RODENBACH KE，SCHNEIDER MF，FURTH SL，et al.Hyperuri⁃cemia and progression of CKD in children and adolescents：the chronic kidney disease in children（CKID）cohort study［J］.Am J Kidney Dis，2015，66（6）：984-992.DOI：10.1053/j.ajkd.2015.06. 015.

（编辑武玉欣）

Serum Uric Acid Level and Its Influencing Factors in Children with Primary Nephrotic Syndrome

HUANG Xiaofang1，2，MAO Jianhua1，SHEN Huijun1，FU Haidong1，WANG Jingjing1
（1.Department of Nephrology，The Children’s Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310001，China；2.Department of Paediatrics，Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310001，China）

ObjectiveTo explore the correlation between serum uric acid levels and uric acid excretion indexes in children with primary nephrot⁃ic syndrome（PNS），and to reveal the prevalence of hyperuricemia and its possible causes in PNS.MethodsThe clinical data in 74 cases of pe⁃diatric PNS were retrospectively analyzed.These patients were grouped as hyperuric acid（HUA）or non⁃hyperuric acid（NUA），and their clinical features and laboratory findings were compared between two groups，including age，serum uric acid，serum creatinine，urea，cystatin C，triglycer⁃ide，cholesterol，albumin，creatinine clearance rate，24 hours urine uric acid，serum uric acid/serum creatinine，uric acid clearance，and the frac⁃tional excretion of uric acid and other indicators of differences.In addition，a correlation analysis was carried out for the excretion of uric acid index. ResultsSeveral factors were lower in HUA group than that of NUA group，such as the serum albumin and fractional excretion of uric acid（P1= 0.034，P2=0.025）；while the serum cystatin C and serum uric acid/serum creatinine ratio（P1=0.038，P2=0.001）was higher in HUA group. The uric acid excretion was negatively correlated with serum uric acid levels in all 74 children with PNS（r=-0.43，P=0.016），and the serum uric acid/creatinine ratio was positively correlated with serum uric acid（r=0.486，P=0.001）.ConclusionBoth the increase of blood uric acid production and excretion reduction were observed in children with PNS，and the serum uric acid levels and renal tubular function is closely related.

primary nephrotic syndrome；uric acid；uric acid excretion fraction；children

R725

A

0258-4646（2017）01-0055-04

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.01.012

黄晓芳（1981-），女，主治医师，本科.

毛建华，E-mail：maojh88@gmail.com

2016-03-28

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