股内收肌群切除术治疗软组织肉瘤的疗效分析

赵茗，李建衡，胡彤宇

（1.河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科，石家庄050051；2.中国人民解放军256医院神经外科，石家庄050800）

股内收肌群切除术治疗软组织肉瘤的疗效分析

Clinical Efficacy Analysis of Adductor Muscle Group Excision in the Treatment of Soft Tissue Sarcoma

赵茗1，李建衡2，胡彤宇1

（1.河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科，石家庄050051；2.中国人民解放军256医院神经外科，石家庄050800）

回顾性分析河北医科大学第三医院2010年8月至2013年9月收治的19例发生于股内收肌群且具有明确术前诊断的软组织肉瘤，所有患者均采用内收肌群切除术，随访11～48个月，随访期间局部控制率为100%，总生存率为94.7%，无瘤生存率为89.4%。结果显示，采用股内收肌群切除术治疗软组织肉瘤可获得良好的局部控制率。

股内收肌群切除术；软组织肉瘤

大腿内收肌间室是大腿部软组织肉瘤的第二大好发部位［1］。内收肌间室由大收肌、短收肌、长收肌与股薄肌组成。生长在股内收肌间室的肉瘤体积通常很大，股浅血管、坐骨神经常被增大的内收肌肿瘤挤压推移，但很少受侵犯。目前为增加软组织肉瘤的局部控制率，文献多推荐手术加术后放疗［2］，但术后放疗又存在许多合并症，对于发生于内收肌群的肉瘤而言，由于该部位行根治性切除（即间室切除）对下肢功能影响不大，所以本研究对这19例发生于内收肌群的肉瘤全部行内收肌间室切除术，临床观察结果令人满意，取得了100%局部控制率，又避免了放疗的合并症。现将结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科自2010年8月至2013年9月共收治股内收肌群软组织肉瘤患者19例。其中男9例，女10例；年龄21～81岁，平均年龄54.8岁。19例病例均有明确的病理诊断。包括高度恶性纤维组织细胞瘤4例、低度恶性纤维组织细胞瘤1例，滑膜肉瘤2例、纤维肉瘤2例，尤文氏肉瘤2例，横纹肌肉瘤1例、恶性血管内皮瘤1例、低分化脂肪肉瘤2例、高分化脂肪肉瘤4例。年龄＜40岁5例，最大径＞10 cm 8例，＜5 cm 4例。依据美国癌症分期联合委员会软组织肉瘤分期（AJCC）：ⅠB期4例，ⅡA期9例，Ⅲ期6例。其中初次手术13例，1次复发病例4例，2次复发病例2例。

1.2 术前准备

所有患者术前均行MRI检查评估肿瘤大小、部位、侵袭范围、是否有卫星瘤灶以及与股浅血管及坐骨神经的关系。对复发病例行增强MRI检查以进一步区分肿瘤、血肿及瘢痕组织。严格选择病例，19例患者均为单纯内收肌群肿瘤，对肿瘤侵犯骨盆底、侵犯臀肌间室、缝匠肌管等患者则采用其他手术或改良半骨盆截肢术。

1.3 手术方法及辅助治疗

取平卧位，患肢屈曲外展、外旋位，取大腿内侧T形切口，切口从腹股沟区内侧到膝部的后内侧，注意保护位于股三角内的淋巴组织，从耻骨上支到股内收肌管分离股浅血管，与股内收肌分开。在旋股内侧动静脉起点的下方结扎切断股深动脉。从耻骨支上离断内收肌群的起点，保护闭孔外肌，它是进入盆底的屏障。从股骨干上切断股内收肌群的止点，在股内收肌管处股浅血管上方切断大收肌和股薄肌的止点。向上牵拉切除的标本，分离半腱肌、半膜肌和坐骨神经，完整切除包含肿瘤的内收肌群（图1），对切取的标本进行标记，便于病理医师进行组织学诊断及边缘评估。对组织分级高、体积大的12例患者给予异环磷酰胺12～15 g/（m2·3w）4至6个周期辅助化疗。

图1 内收肌群切除术术后

1.4 随访

术后每3个月检查胸CT，局部MRI（图2、3）。19例患者随访时间为11～48个月，平均31个月。

2 结果

2.1 手术结果

麻醉方法均为腰硬联合麻醉，手术时间为45～90 min，平均80 min。手术出血量150～600 mL，平均330 mL。19例术后均直接送入普通病房。术后引流量为20～210 mL，平均为160 mL。留置引流管时间为3～9 d，平均为7 d。拆线时间为12～14 d，平均12.8 d。下床活动时间为9～15 d，平均为13.6 d。19例无血肿、感染、皮瓣坏死及患肢淋巴水肿等并发症。

2.2 标本组织学结果

2.2.1 活检组织学评估：19例中，6例为复发，病理诊断阳性率为100%，其中9例诊断为间叶来源恶性肿瘤，建议进一步免疫组化分析，4例明确组织分型（3例恶性纤维组织细胞瘤，1例小细胞肉瘤考虑原始神经外胚层肿瘤）。

图2 内收肌群滑膜肉瘤术前MRI

图3 内收肌群滑膜肉瘤术后26个月复查未见肿瘤复发迹象

2.2.2 肿瘤大小、切缘及包膜外卫星瘤灶的评估：测量肿瘤最大径，＞10 cm 8例，＜5 cm 4例，5～10 cm 7例。19例标本切缘取材镜下均为阴性。沿肌束距离肿瘤假包膜每间隔1 cm随机多点取材，发现肿瘤组织后在最远点2次间隔2 mm密集取材，有6例包膜外发现肿瘤组织，见表1。对19例肉瘤组织标本的组织学研究，发现肉瘤虽然遵循解剖边界的约束，但在间室内是沿肌纤维蔓延，见图4。

2.3 下肢功能评价

采用Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤术后功能评分系统（MSTS 93）评价。19例得分分别为29分6例，28分7例，27分5例，26分1例，平均得分为27.9分，得分率为93%。

2.4 局部控制及生存率

表1 标本肿瘤包膜外肿瘤组织分布

19例病例获得11～48个月随访，平均随访时间31个月。术后随访期间每3个月左右复查局部MRI及肺CT，评估局部是否复发、肺部有无转移。随访期间19例病例局部未见复发迹象，1例尤文氏肉瘤患者术后8个月发现肺转移，术后11个月出现胸水后死亡，1例脂肪肉瘤患者术后28个月发现L3椎旁脂肪肉瘤，行手术切除术，随访期间局部控制率100%，总生存率为94.7%，无瘤生存率为89.4%。

2.5 术中注意事项

手术操作应尽量远离肿瘤，本着先周围后中心的向心型解剖原则，如果确需对肿瘤本身解剖，应在所有其他解剖都已完成后进行（图5），切除的标本切缘均应为正常组织（图6）。如果术中肿瘤细胞不慎溢出，应尽快用吸引器吸走，并用高频震荡冲洗枪反复冲洗创面。

图4 距瘤体5.4 cm的肌纤维束间发现肿瘤组织HE染色×100

图5 对肿瘤的切除应在所有其他解剖都已完成后进行

图6 标本切缘均应为正常组织

3 讨论

软组织肉瘤是来源于间叶组织和与其交织生长的外胚层神经组织的恶性肿瘤。大部分软组织肉瘤以局部侵袭或肌束间蔓延为主，常沿解剖部位、神经血管、肌束和筋膜造成局部侵犯，肿瘤的浸润性生长是导致局部控制不良的主要因素［3］，假包膜外微转移是复发之源。对于软组织肉瘤的治疗应以手术为主［4⁃5］，影响软组织肉瘤患者成活率的最根本因素是肿瘤的恶性程度和与之相关的肺转移［6⁃7］，滕胜等［8］通过对53例屈窝软组织肉瘤治疗研究得出，在生存率上放疗并不能有效改善预后，预后的改善似应寄希望于有效的全身化疗，2014年我国肢体软组织肉瘤临床诊疗专家共识也推荐对年轻、肿瘤巨大、化疗敏感、分化程度低的软组织肉瘤给予术后化疗［9］。但是辅助化疗并不能弥补不充分的初始手术［10］，O’SULLIVAN等［11］的术前、术后放疗效果对比的随机研究证明，术前放疗会增加手术并发症，不能提高治疗效果。对于软组织肉瘤的切除范围，2012年版美国NCCN肉瘤诊疗指南推荐包括肿瘤外1 cm正常组织或有效屏障作为切缘。在软组织肉瘤术中，更多的依赖术者的经验与判断，手术切缘是否满意不在于切除正常组织的厚度，而在于是否从肿瘤多维的屏障外切除。经过对19例肉瘤组织标本的组织学研究，发现肉瘤虽然遵循解剖边界的约束，但在间室内是沿肌纤维蔓延，无论手感还是眼力都是很难辨别的。这一现象能够解释在手术切缘阴性的情况下还会产生局部肿瘤复发的原因。因此将肿瘤所在整个间室切除，理论上讲相对彻底、足够广泛，效果近似截肢，MENTZER等［12］首先描述了股内收肌群切除术的方法，该术式有别于严格意义上的间室切除，在间室的远端处理权变为在股内收肌管处股浅动脉上方切断大收肌和股薄肌的止点。这种保肢术可以保证切除肿瘤，局部控制率高达90%～95%［13］，并且能最大限度的保留患肢功能，因此已逐渐成为内收肌间隔肿瘤切除的主要外科术式。

有关切口合并症，PRADHAN等［14］统计了3个医疗中心184例内收肌群软组织肉瘤的扩大切除或瘤外切除，术后切口有合并症的为66例，主要为血肿、皮肤坏死、感染流脓。但股内收肌群切除术有其严格适应症，不是所有该部位的肿瘤都适合。手术成功的关键是术前对患者仔细检查，确保股浅血管、骨盆底、坐骨神经和髋关节没有受累。而肿瘤巨大并突破入盆腔也是手术的禁忌证，术中尽量保留腹股沟淋巴结，预防术后淋巴水肿。

笔者体会该术式创伤不大，对下肢功能损失小，术前明确诊断为软组织肉瘤，没有侵犯骨盆底、坐骨神经、及髋关节均应选择内收肌群切除术，术后标本切缘阴性无须放疗，对化疗敏感或恶性度高的肿瘤给予辅助化疗。

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（编辑于溪）

R738.6

A

0258-4646（2017）01-0085-04

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.01.020

赵茗（1983-），男，主治医师，博士.

胡彤宇，E-mail：xianhuagu@sina.com

2016-04-13

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