经皮微波消融治疗危险部位肝癌的安全性和疗效分析

韩海云，经 翔，丁建民，周 燕，王彦冬，周洪雨

(1.天津医科大学三中心临床学院超声科，天津 300170；2.天津市第三中心医院超声科，天津 300170；3.天津市宁河区中医医院超声科，天津 301500)

·临床研究·

经皮微波消融治疗危险部位肝癌的安全性和疗效分析

韩海云1,3，经 翔2*，丁建民2，周 燕2，王彦冬2，周洪雨2

(1.天津医科大学三中心临床学院超声科，天津 300170；2.天津市第三中心医院超声科，天津 300170；3.天津市宁河区中医医院超声科，天津 301500)

目的 探讨超声引导经皮微波消融(MWA)治疗危险部位原发性肝癌(HCC)的疗效和安全性。方法 回顾性分析375例接受超声引导下MWA治疗的HCC患者资料。根据肿瘤位置，分为危险组(肿瘤距重要器官或组织≤5 mm)及非危险组(肿瘤距重要器官或组织>5 mm)。比较两组的疗效及严重并发症发生率。结果 危险组196例共258个病灶，非危险组179例共233个病灶。两组完全消融率分别为97.67%(252/258)、97.85%(228/233)，差异无统计学意义(P=0.61)。危险组和非危险组患者1、3、5年局部肿瘤进展率分别为9.57%、19.72%、24.18%和7.34%、13.44%、14.61%；无瘤生存率分别为68.88%、36.22%、25.37%和73.74%、43.17%、19.12%；累积生存率分别为90.87%、69.50%、60.05%和94.97%、74.24%、64.91%。两组间1、3、5年局部肿瘤进展率、无瘤生存率、累积生存率差异均无统计学意义(P=0.11、0.19、0.17)。危险组和非危险组严重并发症发生率分别为3.06%(9/196)和1.11%(2/179)，差异无统计学意义(P=0.35)。结论 通过采用适当的辅助治疗方法，超声引导下MWA治疗危险部位HCC可获得与非危险部位肿瘤相当的局部和远期疗效。

癌，肝细胞；微波消融；危险部位；治疗结果；并发症

局部热消融治疗已成为继肝切除和肝移植后的另一种早期肝癌根治性治疗手段，其安全性高，疗效确切[1-4]。但对危险部位的肝癌仍存在治疗难度大、疗效不确定及安全系数相对较低等不足。对邻近膈肌、胃肠道、肝被膜下、大血管及胆囊旁肿瘤的热消融治疗易引起消融不完全、肿瘤破裂、种植、出血及邻近组织热损伤等严重并发症[5-7]。近年来，已有学者对射频消融(radiofrequency ablation, RFA)技术在上述危险部位肿瘤治疗中的安全性及其疗效进行分析。本研究旨在探讨超声引导经皮微波热消融(microwave ablation, MWA)治疗危险部位原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1一般资料 收集2011年7月—2013年9月于我院接受经皮MWA治疗的HCC患者375例，男292例，女83例，年龄27～82岁，平均(58.7±9.4)岁。纳入标准：①经超声引导穿刺活检证实为HCC；②单发结节最大径≤5 cm或多发结节最大径≤3 cm，且肿瘤数目不超过3个；③肝功能Child-Pugh分级为A或B级；③血小板计数>50×109/L。排除标准：①血管侵犯或肝外转移；②肝功能Child-Pugh分级为C级；③顽固性腹腔积液；④不可纠正的凝血功能障碍；⑤严重的心肺功能衰竭。根据肿瘤位置将患者分为危险组和非危险组。经CT或MRI测量肿瘤与大血管、胆道、膈肌、胃肠道、胆囊及肝包膜等重要组织器官距离≤5 mm者为危险组，>5 mm者为非危险组。多发病变者有一个病变位于危险部位即纳入危险组，两组患者临床资料见表1。

1.2仪器与方法 MWA治疗采用庆海MTC-3型微波治疗仪，频率2 450 MHz，输出功率40～60 W，16G冷循环式单极针(长度15 cm)，超声引导采用Philips iU 22超声仪，C5-1凸阵探头，频率1.0～5.0 MHz。以1%利多卡因局部麻醉或异丙酚及芬太尼静脉麻醉后，于超声引导下穿刺植入微波电极。根据肿瘤形状、大小及位置调整微波输出功率及时间。消融范围尽量大于肿瘤边缘5 mm。对位于肝被膜下、邻近膈肌的肿瘤，通过建立人工腹腔积液的方法形成安全隔离带，或通过建立人工胸腔积液的方法清晰显示病灶；对邻近胆囊、胃肠道的肿瘤首选通过胆囊床注射生理盐水、人工腹腔积液的方法建立安全隔离带，如病灶显示不满意可采用胃腔内注射冰生理盐水的方法；当上述方法失败时，联合无水乙醇治疗，对肿瘤邻近器官或组织的边缘注射无水乙醇。肿瘤邻近胆道或粗大血管时，可采用热消融联合无水乙醇注射；对最大径3～5 cm且血供丰富的肿瘤，MWA治疗前先行经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization， TAE)，以减少热沉降效应的影响。

1.3疗效评价 对两组患者均于MWA治疗后1个月、3个月行增强CT或MR检查，其后每2～3个月复查超声并进行肿瘤标志物检查，每6个月复查增强CT或MR。依据影像学表现评估MWA疗效，计算完全消融率及肿瘤局部进展率。完全消融定义为治疗后1个月增强CT或MR检查示无强化区完全覆盖肿瘤，完全消融率=完全消融的病灶数/病灶总数×100%。观察治疗后肿瘤进展情况，肿瘤局部进展定义为在随访过程中增强CT或MR检查示消融区内部或紧邻消融区的位置出现新的异常强化病灶，局部进展率=局部进展病灶数/病灶总数×100%。观察并记录MWA并发症情况。严重并发症定义为可能危及患者生命安全，需住院治疗或延长住院时间的并发症[8]。

2 结果

危险组196例共258个病灶，其中207个病灶位于危险部位。207个危险部位病灶中，106个病灶邻近膈肌，其中98个病灶采用人工腹腔积液辅助MWA治疗，8个病灶因建立人工腹腔积液失败，改为建立人工胸腔积液；72个病灶邻近胃肠道，对其中65个病灶通过建立人工腹腔积液或胃腔内注入冰生理盐水后行MWA治疗(图1)，7个病灶采取联合无水乙醇注射的方法；17个病灶邻近胆囊，对其中15个采取胆囊床注射生理盐水的方法，2个采取联合无水乙醇注射的治疗方法；12个病灶靠近脉管系统，均联合无水乙醇注射治疗(图2)。非危险组179例患者共233个病灶，对其中41个较大病灶(最大径在3～5 cm)先采取TAE后行MWA治疗，余192个病灶根据其形状、大小进行消融治疗。

2.1疗效评价 WMA治疗后随访6～60个月，中位随访期时间32个月。危险组完全消融率为97.67%(252/258)，其中位于危险部位病灶的完全消融率为97.10%(201/207)；非危险组完全消融率为97.85%(228/233)。两组间完全消融率差异无统计学意义(P=0.61)。危险组的1、3、5年肿瘤局部进展率分别为9.57%、19.72%、24.18%，非危险组分别为7.34%、13.44%、14.61%，两组间差异无统计学意义(P=0.11，图3A)。危险组及非危险组1、3、5年无瘤生存率分别为68.88%、36.22%、25.37%及73.74%、43.17%、19.12%(P=0.19，图3B)；累积生存率分别为90.87%、69.50%、60.05%及94.97%、74.24%、64.91%(P=0.17，图3C)。

表1 危险组和非危险组HCC患者的临床资料

图1 肝S6区HCC患者，危险组 A.二维超声示肿瘤(箭)与肾脏、结肠关系密切； B.超声引导下成功建立人工腹腔积液形成安全隔离带(箭)，肿瘤和结肠完全分离； C.微波电极(箭)经皮穿刺肝S6区HCC行MWA治疗； D.治疗后1个月MRI示肿瘤完全消融(箭) 图2 肝中静脉及下腔静脉夹角处HCC患者，危险组 A.术前增强CT示肿瘤(箭)与下腔静脉关系密切； B.二维超声示肿瘤(箭)与下腔静脉及肝中静脉关系密切； C.肿瘤近血管侧注射无水乙醇后，微波电极经皮穿刺肝内HCC(箭)行MWA治疗； D.治疗后12个月增强CT示肿瘤完全消融(箭)

图3 超声引导下WMA治疗危险组和非危险组患者的疗效对比 A.肿瘤局部进展率； B.无进展生存期； C.总生存期

2.2并发症 危险组6例出现严重并发症，发生率为3.06%(6/196)，包括膈疝1例，经手术治疗后好转；肝脓肿2例、大量腹腔积液2例，经置管引流后好转；严重出血1例，经肝动脉栓塞止血后好转。非危险组中2例出现严重并发症，发生率为1.11%(2/179)，包括1例大量胸腔积液和1例腹腔积液，均经置管引流后好转。两组间严重并发症发生率差异无统计学意义(P=0.35)。

3 讨论

局部热消融治疗是早期肝癌的根治性治疗手段之一[9-10]。毗邻重要脏器和组织的肿瘤因其位置特殊，热消融往往会导致消融不完全、出血、肿瘤破裂及周围组织脏器热损伤等严重并发症。一些辅助措施的应用有利于提高热消融治疗危险部位肿瘤的安全性。有研究[6,11]表明，RFA用于治疗危险部位的肿瘤具有较满意的疗效，且并发症较少。

本研究结果显示，MWA治疗危险部位和非危险部位肿瘤的严重并发症发生率差异无统计学意义 (P=0.35)，与Teratani等[6]研究结果一致。本研究中，危险组严重并发症发生率较低，为3.06%(6/196)，可能与在进行危险部位肿瘤消融时辅助治疗方法的使用有关。6例发生严重并发症的患者中，1例肿瘤位于肝右前上段邻近膈肌处，在经人工腹腔积液隔离欠满意的情况下对肿瘤进行多点重合消融造成膈肌热损伤，治疗13个月后出现膈疝；2例肝脓肿患者均有糖尿病病史；2例患者由于消融肿瘤最大径较大(分别为5.0 cm和4.3 cm)、病灶较多(2、3个)，治疗同时造成较多功能性肝组织的损伤，引起肝功能不全，导致出现大量腹腔积液；1例由于治疗前凝血功能障碍(凝血酶原时间>20 s，血小板计数为50×109/L～70×109/L)，但未引起足够重视且针道烧灼不充分而导致治疗后严重出血。本研究虽然在WMA治疗中采取了相应的保护措施，但仍有患者出现严重并发症，严重并发症的发生可能与肿瘤的大小、数量及患者的基础疾病等因素有关。因此，对于危险部位肿瘤的消融治疗，除应注重对邻近器官组织的保护外，还应同时根据患者自身情况积极预防并发症发生。

除热消融治疗危险部位肿瘤的安全性外，其消融疗效也备受关注。Lin 等[12]研究结果表明，RFA联合无水乙醇注射治疗邻近肝脏被膜、重要脏器或血管等危险部位的肿瘤及非危险部位肿瘤均具有较满意的疗效。Yang等[5]对382例肿瘤位于危险部位及88例肿瘤位于非危险部位的HCC患者行RFA治疗，结果显示虽然危险部位肿瘤的局部进展率均高于非危险部位肿瘤(12.7% vs 7.1%，P=0.046)，但治疗后两组患者的总生存期差异无统计学意义(P>0.05)。目前RFA治疗对危险部位肿瘤的疗效已得到较广泛的认同，而MWA治疗危险部位肿瘤的疗效的研究报道少见。于杰等[13-15]研究表明通过MWA联合无水乙醇注射可安全治疗邻近胃肠道、胆囊、肝门的肝肿瘤并获得较满意的疗效。本研究结果表明，MWA治疗邻近重要组织或器官的肿瘤，可获得与非危险部位肿瘤相当的总生存期和疾病无进展生存期。

综上所述，超声引导下MWA治疗危险部位HCC是一种较为安全有效的方法。通过采用适当的辅助方法可降低并发症发生率，提高危险部位肿瘤消融的安全性。

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Safety and efficacy of microwave ablation for hepatocellular carcinoma at dangerous locations

HANHaiyun1,3,JINGXiang2*,DINGJianmin2,ZHOUYan2,WANGYandong2,ZHOUHongyu2

(1.DepartmentofUltrasound，theThirdCentralCollege,TianjinMedicalUniversity，Tianjin300170，China；2.DepartmentofUltrasound，TianjinThirdCentralHospital，Tianjin300170，China；3.TianjinNingheDistrictTraditionalChineseMedicineHospital,Tianjin301500,China)

Objective To analyze the safety and efficacy of ultrasound-guided microwave ablation (MWA) for patients with primary hepatocellular carcinoma (HCC) at dangerous locations. Methods Data of 375 patients with HCC underwent MWA were retrospectively analyzed. According to the location of tumors, the patients were classified into dangerous group (distance from vital tissues to lesions ≤5 mm) and non-dangerous group (distance from vital tissues to lesions >5 mm). The efficacy of MWA and the incidence of serious complications of the two groups were compared. Results There were 196 patients with 258 lesions in dangerous group and 179 patients with 233 lesions in non-dangerous group. No statistical differences of the completed ablation rate was found between dangerous group (97.67% [252/258]) and non-dangerous group (97.85% [228/233]，P=0.61). The 1-, 3-, 5-year local tumor progression (LTP) rates were 9.57%, 19.72%， 24.18% in dangerous group and 7.34%, 13.44%， 14.61% in non-dangerous group. The 1-, 3-, 5-year progression free survival (PFS) rates were 68.88%, 36.22%, 25.37% in dangerous group and 73.74%, 43.17%, 19.12% in non-dangerous group. The 1-, 3-, 5-year overall survival (OS) rates in dangerous group and non-dangerous group were 90.87%, 69.50%, 60.05% and 94.97%, 74.24%, 64.91%, respectively. No statistically significant differences of the 1-, 3-, 5-year LTP， OS and PFS rates were found between the two groups (P=0.11, 0.19, 0.17). The serious complications rates were 3.06% (9/196) and 1.11% (2/179) in dangerous group and non-dangerous group, respectively, which had no statistically significant difference between the two groups (P=0.35). Conclusion Ultrasound-guided percutaneous MWA is safe and effective for patients with HCC at dangerous locations. The adjuvant methods can help MWA to gain the similar local and long-term outcomes for patients with HCC at dangerous locations to those at non-dangerous locations.

Carcinoma, hepatocellular; Microwave ablation; Dangerous locations; Treatment outcome; Complications

韩海云(1985—)，女，河北唐山人，在读硕士，医师。研究方向：超声介入。E-mail: 125100194@qq.com

经翔，天津市第三中心医院超声科，300170。E-mail: dr.jingxiang@aliyun.com

2016-11-08

2017-02-28

R735.7; R816

A

1672-8475(2017)04-0205-05

10.13929/j.1672-8475.201611009