精神科住院患者危急值分析

樊凌姿 邓红欣 焦 茹

精神科住院患者危急值分析

樊凌姿 邓红欣 焦 茹

中国.河南省驻马店市精神病医院 463000 E-mail:fanlingzi1970@126.com

目的:对2016年上半年精神科住院患者危急值进行分析。方法:通过查阅医技部门危急值报告登记本及患者的病历对2016年上半年的危急值进行分析。结果:精神科住院患者检验危急值出现较多的是肌酸激酶(CK)、白细胞(WBC)降低、低血钾,分别占检验危急值的62.8%、35.8%、11.2%。心电图出现危急值较多的是QTC间期延长,占心电图危急值的83.6%。结论:明确危急值发生机制及风险因素,将对医院的医疗质量具有指导意义。

精神科;住院患者;危急值分析;心电图

“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大,当这种检查结果出现时,表明患者可能正处于生命危险的边缘状态,此时如果临床医师能及时得到检查结果信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,甚至危及生命,失去最佳抢救机会[1]。目前无论是国际还是国内各大医疗机构都制定了危急值报告制度,对危急值报告制度的执行不仅可以挽救患者,同时可以提高医疗水平,减少医患矛盾的发生。精神障碍患者由于疾病特殊性,患者长期有病导致的自我忽视,出现症状时大多不去主动寻求医师的帮助,因此危急值管理更是精神病专科医院是患者安全目标管理中的重要和难点。为了保障医疗质量,确保患者安全,医疗质量与安全管理委员会结合我院专科特点制定并通过了危急值项目及范围(见表1)。并制定了危急值报告制度与处理程序,由质控科对危急值报告处理正确率进行监管,经过2年的持续改进,对保障医疗安全,防范医疗风险方面取得了良好的效果。而在既往的文献报道中有关综合医院的危急值报道较多,而精神病专科医院报道内容相对较少,并且大多研究的检验危急值,对于全院危急值的分布情况及原因分析更是少之又少。为了解住院精神障碍患者危急值的特征,为临床医师及时诊断和干预提供参考依据,特对我院2016年1-6月份出现危急值的住院精神障碍患者的相关资料进行统计并分析。

表1 我院常见危急值项目及范围

1 对象与方法

1.1 对象

收集我院2016年1-6月份所有精神科病区住院患者的危急值。我院的危急值包括检验、心电图、放射影像、血药浓度等。资料来源于医技部门的危急值登记本,危急值报告登记内容:检查日期、患者姓名、年龄、住院号、诊断、危急值结果、报告人、报告/接收时间、接收人。所有患者诊断均符合ICD-10精神与行为障碍的诊断标准。

1.2 方法

对危急值登记的有关内容进行统计,同时对出现心电图QTC间期延迟及白细胞下降的危急值患者查阅病历了解当时用药情况,判定药物对心电图QTC间期及白细胞的影响。对出现心肌酶增高和低血钾危急值的患者通过查阅病历了解危急值出现时间和入院时疾病诊断,了解精神障碍患者心肌酶及血钾的变化。

1.3 检测仪器

美国迈瑞BC-5100、日本希森美康XT-1800五分类血细胞分析仪检测白细胞;美国贝克曼DXC -800、AU5800生化仪检测肌酸激酶和血钾;北京福田FX-7102、深圳理邦SE-10-12心电工作站检查心电图。

1.4 统计处理

按资料性质分别采用描述性分析及χ2检验。

2 结 果

2016年上半年全院共报告危急值556例,为了更准确的了解我院精神科危急值的分布情况,除去门诊、体检科、神经内科的174例,精神科住院患者共出现危急值382例,检验危急值196例,其中CK增高的123例(32.2%),WBC降低的44例(11.5%),低血钾的22例(5.76%),血糖异常的13例(3.40%),ALT增高的4例(1.05%);心电图危急值159例,其中QTC间期延长133例(34.8%);血药浓度危急值23例(6.03%),其中氯氮平血药浓度的13例,碳酸锂6例。医院危急值分布见图1。

图1 医院危急值分布

3 讨 论

以上数据显示,2016年上半年我院危急值主要集中在检验和心电图。检验危急值出现较多的是CK、WBC降低、低血钾,分别占检验危急值的62.8%、35.8%、11.2%。心电图出现危急值较多的是QTC间期延长,占心电图危急值的83.6%。

CK增高的精神科危急值患者共有43人,其中42人出现在入院检查时,1人在住院50天出现,查阅患者病历发现该患者属于3种抗精神病药物联合应用。入院检查发现CK增高的危急值42人中诊断精神分裂症的有20人,诊断酒精所致的精神和行为障碍的10人,双相障碍躁狂的6人,抑郁障碍的2人,其他5例。CK主要存在骨骼肌、心肌、脑组织中,CK大量存在于肌肉组织中,尤其是骨骼肌中CK含量不论按浓度含量或按全身总量计算都大大超过心肌。研究结果提示[2-3],精神分裂症兴奋行为严重程度与CK活性增高相平行,随着兴奋行为逐渐好转,CK活性也逐渐下降。提示CK活性可能成为精神分裂症兴奋行为诊断和治疗好转的生物学标志之一。关于情感性精神障碍与血清CK活性之间关系的研究相对较少。国外Segal[4]最新研究发现,对于同一例双相障碍的患者,躁狂状态时血清CK活性高于抑郁状态,躁狂患者的血清CK活性高于抑郁患者。酒精所致的精神和行为障碍的患者由于长期酗酒引起依赖或者短期内大量饮酒引起酒精中毒,由于酒精对肝细胞的损害导致AST、LDH、CK释放入血引起CK增高。有关精神病患者血清CK活性升高的机制,目前主要有3个推论学说[5]。多巴胺途径学说认为,CK活性增加可能与精神分裂症及躁狂发作者多巴胺及去甲肾上腺素功能亢进有关。多巴胺及去甲肾上腺素激活腺苷环化酶活性,致环磷酸腺苷(c AMP)含量增加;c AMP一方面有肌肉毒性作用,另一方面又可激活多种酶,导致CK含量增高。而抑郁症患者因NE功能低下, c AMP活性下降,故CK增高不明显。儿茶酚胺学说认为,具有兴奋症状的精神分裂症患者由于肾上腺素活性及交感神经功能增强,血清儿茶酚胺浓度水平上升,致使血管收缩,包括脑血管的收缩、局部组织缺血、缺氧、细胞能量代谢障碍,肌细胞及脑细胞膜通透性增,细胞内CK释放入血液中,致使血清CK活性增高。国外学者研究认为,血中过高的儿茶酚胺浓度与血清中CK活性密切相关。其他学说,精神分裂症在发病期,特别是精神分裂症急性兴奋状态下能量代谢旺盛,磷酸肌酸穿梭增强,细胞内CK活性也相应增高。有研究报道,长期大量使用抗精神病药物或者多种抗精神病药物联合应用,因黑质-纹状体系统多巴胺作用减弱,乙酰胆碱作用相对增高,病人出现锥体外系反应,表现为表情呆滞、震颤、肌张力增高,急性肌张力障碍,而导致CK、CK-MB升高。以上都给我们一个提示:精神病人血清CK升高的原因很可能是病人的攻击(激越)行为造成,也就是说起升高的CK来源于肌肉组织[]。

2016年上半年我院出现WBC降低的精神科危急值患者共16人。其中使用利培酮的4人,米氮平的3人,喹硫平的3人,氯氮平的2人,奥氮平的2人、舒必利2人。氯氮平是第一个上市的非典型抗精神病药,因其存在粒细胞缺乏症的严重不良反应,国内外对该药的使用进行了限制[7]。如要求治疗前6个月内每1～2周检查白细胞计数及分类,之后定期检查。已上市的同类药品中,如利培酮、喹硫平、奥氮平等也发现了此严重风险。抗抑郁剂米氮平引起急性骨髓抑制导致起粒细胞缺乏,血小板减少、各类细胞减少、再生障碍性贫血,因此对使用米氮平患者需要引起关注。

2016年上半年我院出现低血钾的精神科危急值患者共20人。其中诊断精神分裂症的患者8人,诊断酒精所致的精神与行为障碍的患者5人,抑郁障碍2人,神经性厌食1人,其他4人。19人都在入院时检查发现,均为饮食不好的患者。1人在应用氯氮平治疗过程中出现。精神障碍患者在发病期间饮食无规律、摄食过少、兴奋躁动、夏天出汗过多或在精神症状的支配下出现拒食,均可导致低钾。在服药初期出现胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻症状均导致低钾。一些抗精神病药物干扰血糖、血钾的代谢也可引起低血钾[8]。低血钾能够对心肌产生较大的损害,进而引发心动过速、心跳骤停、心室扑动和其他心律失常等,低血钾性心律失常是精神疾病患者猝死的重要原因之一。氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平引起血钾降低的发生率分别为12.5%、10.0%、6.3%和7.4%[9]。

2016年上半年我院出现QTC间期延长的精神科危急值患者共46人。其中15人是在入院时检查发现。31例住院治疗2周后出现,其中女性20例占64.5%,男性11例占35.5%,在性别上存在差异(χ2=5.23,P＜0.05)。应用利培酮的8人,氯氮平5人、奥氮平5人、西酞普兰2人、阿立派唑2人、齐拉西酮1人,9人合并用药,其中6人两种抗精神病药物联合应用,2人抗精神病药物联合抗抑郁剂,1人抗精神病药物联合心境稳定剂。心电图QTc间期延长会增加尖端扭转性室性心动过速(Tdp)发生的危险,Tdp可发展为心室颤动和猝死。大量研究表明,抗精神病药物可导致QT间期延长[10],服用抗精神病药物导致QT间期延长的发生率0～17.43%[8],与服药剂量、年龄均呈正相关。临床试验证明,非典型抗精神病药物有致QTc间期延长的作用,女性多于男性[11]。雌激素与心动过缓有关,其可诱发QTc间期延长,且女性对药物所致心脏钾离子通道作用较敏感,因而促使心律失常的发生。抗抑郁剂西酞普兰能够导致剂量依赖性QT间期延长。上市后报道的QT间期延长的案例,主要在女性患者、低钾血症患者或预先存在其他心脏病的QT间期延长的患者。药物对QTC的影响:氟哌啶醇4.7ms,奥氮平6.8ms,利培酮11.6ms,喹硫平14.5ms,齐拉西酮20.3ms,甲硫哒嗪35.8ms[12]。研究发现[13],氯氮平引起的QTC延长的发生率6.4%。联合应用抗精神病药物QT间期延长的风险更大[14-15]。

2016年上半年出现血糖异常的精神科危急值患者共9例,血糖增高的7人,降低的2人。众所周知,精神疾病患者罹患糖尿病的风险高于一般群体。一方面考虑与精神疾病患者长期有病出现活动减少、不健康饮食、生活不规律有关,另一方面考虑与长期服用抗精神病药物有关。研究结果表明服用非典型抗精神病药物治疗后抵抗素水平升高,抵抗素具有直接拮抗胰岛素,升高血糖的作用,同时刺激脂肪细胞增殖,导致肥胖[16]。

通过2016年上半年我院住院精神障碍危急值的分析发现,我院危急值出现较多的项目是CK、WBC降低、低血钾,QTC间期延长,并对其发生机制及风险因素进行分析,将对我院的医疗质量具有指导意义。特别需要指出,目前精神障碍治疗过程中联合用药较为普遍,研究中发现多种抗精神病药物联合应用出现QTC间期延长及CK增高等风险较高,因此对多种抗精神病药物联合应用的患者在应用前应该进行评估,权衡风险/受益,确保患者安全。

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[9]代明月,四期均.精神分裂症患者服用抗精神病药物对血钾浓度

Analysis of Critical Value of Psychiatric Inpatients

FAN Lingzi,DENG Hongxin,JIAO Ru
Zhumadian Metal Hospital,Zhumadian 463000,China

Objective:To analyze the critical value of psychiatric inpatients in the first half of 2016.Methods:To analyze critical value of psychiatric inpatients in the first half of 2016 by looking up medical department reports and patient's medical records.Results:The high frequency critical values of psychiatric inpatients mainly included CK,the WBC,hypokalemia,respectively 62.8%,35.8%,11.2%of all.QTC interval prolongation was more common in ECG with critical value,accounting for 83.6%of the critical value of the ECG.Conclusion:To clarify the mechanism and risk factors is significant to the medical quality of the hospital.

Psychiatry;Inpatients;Analysis of the critical value;ECG

R749

A

1005-1252(2017)04-0494-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.04.004