不同方法治疗成人闭合型桡骨远端关节内骨折的临床研究

成文熠 沈其孝 刘康 高艳峰 余龙君

·论著·

不同方法治疗成人闭合型桡骨远端关节内骨折的临床研究

成文熠 沈其孝 刘康 高艳峰 余龙君

目的 对比有限切口克氏针联合外固定架固定术与切开复位接骨板内固定术在成人闭合型桡骨远端关节内骨折治疗中的临床疗效，为桡骨远端关节内骨折的治疗提供理论依据。方法 选取2012年1月至2014年10月成人新鲜闭合型桡骨远端关节内骨折患者65例，依据手术方式的不同，将行有限切口克氏针联合外固定架固定术治疗者设为治疗Ⅰ组(33例)，行切开复位接骨板内固定术治疗者设为治疗Ⅱ组(32例)，记录患者的手术切口长度、术中出血量、骨折临床愈合时间，术后第1、15天、术后12个月疼痛评分(视觉模拟评分法)，术后12个月影像学指标(掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度)、腕关节功能(Cooney评分)，术后并发症等情况，用SPSS20.0行统计学分析。结果 治疗Ⅰ组与治疗Ⅱ组术后12个月腕关节功能优良率、并发症发生率(87.88%vs 90.625%，15.15%vs 12.50%)差异无统计学意义(χ2=1.885、1.389，P>0.05)；治疗Ⅰ组术后第15天、术后12个月疼痛轻于术后第1天(t=5.247、12.359，P<0.05)，且术后12个月疼痛轻于术后第15天(t=6.853，P<0.05)；治疗Ⅱ组术后第15天、术后12个月疼痛轻于术后第1天(t=5.873、11.546，P<0.05)，且术后12个月疼痛轻于术后第15天(t=6.037，P<0.05)；治疗Ⅰ组手术切口长度、术中出血量、术后第1天及第15天疼痛程度优于治疗Ⅱ组(t=6.548、8.239、4.029、5.954，P<0.05)；治疗Ⅱ组骨折愈合时间及术后12个月掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度优于治疗Ⅰ组(t=5.019、6.259、5.027、6.781，P<0.05)，2组患者术后12个月疼痛程度相当差异无统计学意义(t=2.049，P>0.05)。结论 有限切口克氏针联合外固定架固定术与切开复位接骨板内固定术均是成人闭合型桡骨远端关节内骨折行之有效的治疗方式，有限切口克氏针联合外固定架固定术切口小、出血少、早期疼痛轻，切开复位接骨板内固定术掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度恢复好，临床中需加以选择。

桡骨远端骨折；闭合型；关节内；切开复位内固定；外固定架联合克氏针固定

桡骨远端关节内骨折是距桡骨远端关节面3cm以内的骨质连续性和(或)完整性中断的医学现象，在全身骨折和急诊骨折中的比重分别为7%、17%，可对患者的工作及正常生活带来较多的不便[1]。目前，手术仍是成人闭合型桡骨远端关节内骨折较为重要的治疗手段[2]。本研究对比有限切口克氏针联合外固定架固定术与切开复位接骨板内固定术在成人闭合型桡骨远端关节内骨折治疗中的临床疗效，为桡骨远端关节内骨折的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年10月就诊于我院的成人新鲜闭合型桡骨远端关节内骨折患者65例，其中男24例，女41例；年龄20～74岁，平均(48.89±10.75)岁。依据手术方式的不同，将行有限切口克氏针联合外固定架固定术治疗者设为治疗Ⅰ组(33例)，行切开复位接骨板内固定术治疗者设为治疗Ⅱ组(32例)。2组患者的年龄、体重指数、性别比、骨折AO分型[3]、职业类型、骨折Knirk-Jupiter分级[4]、发病侧别、病因、骨折类型、术前影像学指标等一般资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 桡骨远端关节内骨折的诊断满足：(1)摔伤、砸压伤、交通伤等腕部受伤史明确；(2)腕部肿痛、瘀斑、功能障碍等症状明显；(3)有腕部畸形、反常活动、骨擦感或骨擦音等体征；(4)CT检查示：桡骨远端骨质连续性中断，且波及关节面。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：(1)满足以上桡骨远端关节内骨折的诊断标准且均为新鲜(发病至就诊的时间<2周)闭合骨折；(2)年龄>20岁且骨折AO分型为B型或C型；(3)临床资料完善且随访1年以上。排除标准：(1)合并肝、肾、心、脑等器官的严重基础病或急慢性感染性疾病；(2)合并肿瘤、病理性骨折、结缔组织病、先天畸形及内分泌系统、血液系统、免疫系统的异常；(3)过敏体质或哺乳、妊娠期女性；(4)进行其他相关治疗可能影响本研究效应指标者。

1.4 治疗方法 患者入院后均完善检查，明确诊断及手术指证，排除手术禁忌症并征得患者及家属同意后行手术治疗。本研究入组患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位且手术由我科同一名高年资主任医师主刀完成。治疗Ⅰ组33例患者行有限切口克氏针联合外固定架固定术，于腕部取一个或多个长约1cm切口，复位后克氏针交叉固定，于第2掌骨及桡骨背侧旋入外固定架螺钉，组装钉杆夹及连接杆，C臂确保骨折复位良好后锁定外固定系统。治疗Ⅱ组32例患者行切开复位接骨板内固定术，于桡侧腕屈肌与桡动脉间取1长约6cm的切口，在保护血管神经的前提下，逐层分离软组织并充分止血，显露骨折端后清除瘀血，复位骨折后克氏针临时固定，置锁定加压钢板后旋入螺钉，拔出克氏针，C臂确保骨折复位满意、内固定物大小适宜后关闭切口。术后给予抗感染等常规处理，指导患者行主被动功能锻炼。

表1 2组患者的一般资料及对比情况 例

1.5 观察指标及随访 所有患者自入院之日起开展随访，通过Excel表格记录患者的手术切口长度、术中出血量、骨折临床愈合时间(骨折愈合标准参照文献[5])，术后第1天、15天、术后12个月疼痛评分(视觉模拟评分法[6])，术后12个月影像学指标(掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度)[7]、腕关节功能(Cooney评分[8])，术后并发症等情况，随访截止日期：2015年10月31日。

2 结果

2.1 2组患者手术切口长度、术中出血量、骨折临床愈合时间对比情况 与治疗Ⅱ组相比，治疗Ⅰ组手术切口长度小、术中出血量少、骨折临床愈合时间长(t=6.548，P<0.05；t=8.239，P<0.05；t=5.019，P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术切口长度、术中出血量、骨折临床愈合时间比较 ±s

2.2 2组患者术后不同时间点疼痛评分对比情况 治疗Ⅰ组术后第15天、术后12个月疼痛轻于术后第1天(t=5.247，P=0.041；t=12.359，P=0.003)，且术后12个月疼痛轻于术后第15天(t=6.853，P=0.035)；治疗Ⅱ组术后第15天、术后12个月疼痛轻于术后第1天(t=5.873，P=0.040；t=11.546，P=0.006)，且术后12个月疼痛轻于术后第15天(t=6.037，P=0.038)。与治疗Ⅱ组相比，治疗Ⅰ组术后第1天、术后第15天疼痛轻(t=4.029，P<0.05；t=5.954，P<0.05)；2组患者术后12个月疼痛程度相当(t=2.049，P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后不同时间点疼痛评分比较 ±s

2.3 2组患者术后12个月影像学指标及腕关节功能对比情况 与治疗Ⅰ组相比，治疗Ⅱ组的掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度恢复更好(t=6.259，P<0.05；t=5.027，P<0.05；t=6.781，P<0.05)；2组患者术后12个月腕关节功能优良率接近(χ2=1.885，P>0.05)。见表4、5。

表4 2组患者术后12个月影像学指标比较 ±s

表5 2组患者术后12个月腕关节功能比较 例

2.4 2组患者术后并发症对比情况 截止到随访日，治疗Ⅰ组发生1例创伤性关节炎，1例肩手综合征，2例畸形愈合，1例钉道感染；治疗Ⅱ组发生1例创伤性关节炎，1例神经损伤，1例筋膜间隔室综合征，1例骨化性肌炎。治疗Ⅰ组患者的术后并发症发生率为15.15%(5/33)，与治疗Ⅱ组12.50%(4/32)的差异无统计学意义(χ2=1.389，P=0.094)。

3 讨论

桡骨远端关节内骨折多发于伴有骨质疏松的中老年女性人群。近年随着道路交通的飞速发展、房屋建筑面积的扩张、老龄化进程的不断加快，其发病率呈明显增加趋势，已引起骨科领域的关注。目前，桡骨远端关节内骨折的治疗有手术与非手术之分，尽管非手术疗法进行了较多的创新和改进，但延迟愈合、骨不连、骨折移位等不良现象仍时有报道，加之部分病情复杂患者的存在，故手术仍是其不可或缺的治疗手段[1,2]。

有限切口克氏针联合外固定架固定术是在C臂的协助下，经牵引、撬拨复位，并用交叉克氏针及外固定架稳定骨折端，其疗效随着术者手术水平的提高、外固定架系统的不断改进有了显著的提高。有限切口既能在一定程度上满足了患者的审美需求，又减少了手术创伤，有助于减少术中出血、减轻术后疼痛。本研究中，治疗Ⅰ组术后12个月腕关节功能优良率87.88%，且手术切口长度、术中出血量、术后第1天及第15天疼痛程度优于治疗Ⅱ组(P<0.05)，这与马翔宇[9]的结论相似。杨志全等[10]对65例桡骨远端骨折患者的研究中，克氏针联合外固定支架固定组患者以91.2%的优良率高于切开复位内固定组的82.1%(P<0.05)，与本研究结论的差异考虑是患者病情及术者手术水平不同等所致。因此，对于骨折部位软组织条件不理想、开放性骨折、粉碎性骨折不宜切开复位且有审美要求或疼痛耐受较差者可优先考虑运用有限切口克氏针联合外固定架固定术治疗。

切开复位接骨板内固定术是在直视下复位骨折并用接骨板固定骨折端，锁定加压钢板通过骨皮质和螺钉间的把持力、锁定钉和接骨板间的成角稳定性来稳定骨折断端，其动力加压螺钉孔不仅可通过标准螺钉达到轴向加压的目的，而且可通过拉力螺钉来对移位的骨折块产生加压固定作用；其圆锥形螺纹螺钉孔可通过与锁定钉产生锁扣作用从而转移接骨板与螺钉之间的力矩，促使纵向应力向骨折端传递。此外，锁定加压钢板无需进行精确的塑形置弯，不同部位依据解剖形状而设计，其科学的钉孔分布和角度设计可保证接骨板和螺钉成角及轴向稳定，从而形成牢靠的骨折固定。本研究中，治疗Ⅱ组术后12个月腕关节功能优良率90.625%，且骨折愈合时间及术后12个月掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度优于治疗Ⅰ组(P<0.05)，这与苑博[11]的结论吻合。因此，对于骨折部位软组织条件好的新鲜闭合非粉碎性骨折且要求骨折复位良好者可优先考虑运用切开复位接骨板内固定术治疗。

本研究中，治疗Ⅰ组术后发生了创伤性关节炎、畸形愈合、肩手综合征、钉道感染等并发症，分析与术中复位不理想、固定稳定性欠佳、患者治疗依从性及患者无菌观念差等有关；治疗Ⅱ组术后骨化性肌炎、创伤性关节炎、神经损伤、筋膜间隔室综合征等并发症的存在可能是手术创伤、患者病情较重等所致。本研究中，两组患者腕关节疗效、术后并发症发生率接近(P>0.05)，这与黄伟等[12]结论有所偏差，可能与疗效标准、护理等的差异有关。

总之，有限切口克氏针联合外固定架固定术切口小、出血少、早期疼痛轻，切开复位接骨板内固定术掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度恢复好，临床中需加以选择。

1 杨能.桡骨远端骨折的研究进展.中国现代手术学杂志，2012，16:73-75.

2 张磊，王宸，常青，等.桡骨远端骨折的分型及治疗进展.东南大学学报(医学版)，2015，33:472-475.

3EarpBE,FosterB,BlazarPE.TheuseofasinglevolarlockingplateforAOC3-typedistalradiusfractures.Hand,2015,10:649-653.

4BuijzeGA,PrommersbergerKJ,PinoJGD,etal.Correctiveosteotomyforcombinedintra-andextra-articulardistalradiusmalunion.JournalofHandSurgery,2012,37:2041-2049.

5LiuY,WeiX,KuangY,etal.Ultrasoundtreatmentforacceleratingfracturehealingofthedistalradius.Acontrolstudy.ActaCirurgicaBrasileira,2014,29:765-770.

6SawamotoN,MimaT,NagamineT.FrontiersCorticalpotentialsrelatedtoassessmentofpainintensitywithvisualanaloguescale(VAS).EnvironmentalMonitoring&Assessment,2015,187:4186-4186.

7 陈昌红，周荣魁.掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折的病例对照研究.中国骨伤，2013，26:131-133.

8 王立，邵新中，张哲敏，等.腕关节镜辅助下闭合复位外固定治疗桡骨远端骨折.中华手外科杂志，2014，30:324-326.

9 马翔宇.掌侧入路锁定钢板和外固定架结合克氏针固定对C型桡骨远端骨折的疗效分析.山西医科大学，2015.

10 杨志全，李海生.两种手术方法治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床效果.中国矫形外科杂志，2015，23:1719-1721.

11 苑博.两种手术方法治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床疗效分析.大连医科大学，2012.

12 黄伟，李振宙，商卫林，等.外固定架与锁定加压钢板治疗桡骨远端关节内不稳定性骨折的随机对照研究.山东医药，2011，51:99-100.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.025

435200 湖北省阳新县人民医院骨二科

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1002-7386(2017)08-1209-04

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