支气管肺炎实施临床路径后费用变化及分析

宋庆 安淑华 李志宏 汤殿维 王颖慧 李凌云

·论著·

支气管肺炎实施临床路径后费用变化及分析

宋庆 安淑华 李志宏 汤殿维 王颖慧 李凌云

目的 评估支气管肺炎实施临床路径以来住院费用动态变化并分析影响因素，引导合理治疗。方法 采用回顾性调查分析方法，收集支气管肺炎住院患儿资料为路径管理组及非路径组。评价不同年份临床路径组患儿的平均住院日、住院费用、药品费用比例以及抗菌药物费用，分析影响因素。结果 路径组平均住院费2011年至2015年分别为3 608.0，3 563.5，3 515.0，3 245.0，3 177.6元，非路径组为4 191.3元，2组比较差异有统计学意义(P<0．05)；药品费与对照组比较差异有统计学意义(P<0．05)。结论 支气管肺炎临床路径的实施，合理控制医疗费用，避免过度治疗，有良好经济效益。在抗生素管理方面突显成效。

临床路径；支气管肺炎；住院费用；评价指标

目前医疗费用的增长已超过国民经济发展水平，控制医疗费用的不合理增长已成为医疗改革的焦点。 临床路径(clinicalpathway)有严格工作顺序、准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[1]。临床路径作为目前我国最新的单病种质量管理手段，其目的是为了减少医疗费用并保证和改进医疗质量，希望找出最有成本效果的治疗模式[2]。国内对儿童支气管肺炎临床路径应用进行卫生经济学的研究，发现其有良好的经济学效益[3]。此研究对2011年至2015年626例支气管肺炎住院患儿实施了临床路径管理，取得了满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集航天中心医院儿科病房2011年1月至2015年12月期间住院第一诊断为支气管肺炎的入临床路径的患儿资料，其中男339例，女287例；平均年龄4.8岁。入临床路径患儿按不同年份分为2011、2012、2013、2014及2015年5个组，评价不同年份临床路径患儿平均住院曰、住院费用、化验检查费、药品比例以及抗生素使用情况。同时选择2010年全年在该院儿科住院的148例支气管肺炎患儿(因未开展临床路径均未入路径)为非路径组，其中男78例，女70例；平均年龄5.2岁。路径组与非路径组患儿年龄、性别比、病情轻重均无明显差异(P>0.05)。2010年以来年该院收费未调整。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄1～14岁；②所有病例均符合《诸福棠实用儿科学》(第7版) 支气管肺炎诊断标准[4]。支气管肺炎ICD10:J18.003均为第一诊断；③当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入临床路径。

1.2.2 排除标准:患儿家长拒绝参加临床路径者及未完成路径者，存在明显合并症，如严重肺部感染、败血症等将显著影响临床路径实施者以及本病不属第一诊断者均不进入临床路径。剔除住院日不足3d和医疗费用记录不全或不准确的病例。共调查分析符合标准的病例574例。

1.3 临床路径的制订与实施 参照卫生部颁发的临床路径标准，结合儿科实际医疗情况和临床诊治经验制定临床路径，明确纳入标准，细化临床路径表单，培训医护人员。对照组采用传统的治疗医疗护理模式，观察组自入院起就进入临床路径，并按临床路径表实施护理、治疗。

1.4 临床路径的实施评定 对路径实施前后的平均住院日、平均住院总费用、药品比例、化验检查费用进行比较。治愈的标准为:(1)咳嗽明显减轻；(2)连续3天腋温<37.5℃；(3)肺体征改善；(4)X线胸片示炎症明显吸收。

1.5 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布、方差齐采用多因素方差分析，不符合正态分布方差不齐采用多个独立样本的非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 退出及完成路径情况 观察组共626例，因出现其他疾病或并发症，病情复杂，患者要求提前出院等原因而退出路径的共有52例，完成路径574例，完成率达91.7%，发生变异231例，其中正性变异128例，负性变异113例。按实际发生的住院平均费用、平均住院日、化验检查费用、药品费用比例进行统计学分析。见表1。

2.2 临床路径组与对照组比较 路径组平均住院费用与非路径组及2011年至2015年各路径组之间两两比较差异有统计学意义(P<0．05)，平均住院日2011年至2015年分别为9.6d，9.1d，8.2d，7.2d，6.5d，对照组为10.8d，两两比较差异有统计学意义(P<0．05)；平均住院日2011年至2015年各路径组之间及与非路径组两两比较(P分别为0.004，0.002，0.001，0.001，0.001，均<0.05)，差异有统计学意义。2011年至2015年各路径组之间及与非路径组平均药品费用及抗菌药物费用两两比较差异有统计学意义(P<0．05)，2011年至2015年药品费分别为1 823.3元，1 632.2元，1 529.2元，1 322.6元，1 126.4元，对照组为2 466.1元，两两比较差异有统计学意义(P<0．05)。同时药品比例逐年下降。抗生素使用率路径管理组均低于非路径管理组,差异有统计学意义(P=0．000)。化验费2011年至2015年各路径组之间及与非路径组两两比较差异有统计学意义(P<0．05))。日均床位费、检查费、治疗费、材料费路径组与非路径组及不同路径组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～4。

表1 2010至2015支气管肺炎费用及方差分析 元,±s

表2 临床路径组与对照组平均住院日及费用组间比较 ±s

表3 路径组与非路径组的总费用比较及方差分析

表4 路径组与非路径组平均药品费用比较及方差分析

2.3 影响因素分析 支气管肺炎患儿574例，以总费用作为结果变量，患儿住院日、年龄、是否有医保、药品比作为自变量。采用多元回归前进法筛选影响住院费用的因素。F=69.231，P=0.000，方程有统计学意义，复相关系数=0.652，决定系数=0.466。住院费用影响因素影响力大小依次为：住院天数、药品比、是否有医保和年龄。见表5、6。

表5 变量赋值

表6 影响因素

3 讨论

随着人口老龄化和人民群众对医疗需求的增加，医疗费用快速攀升，已成为各国面临的严重问题[5]。此研究通过对支气管肺炎临床路径和费用研究，为科学、规范确定医疗费用标准提供依据。支气管肺炎是儿科的常见病及多发病是5岁以内小儿的第一位死因[6]，选择支气管肺炎实施临床路径具有重要意义。

3.1 实施临床路径可缩短平均住院日，降低医疗成本 此研究实施临床路径紧凑合理地安排了住院各时间段所需的各类检查、治疗及护理，缩短了无效住院日。同时临床路径标准化的工作流程规范了医疗行为，使得医生对同一疾病做出基本一致的处理，控制和规范了治疗费、药费、检查费等，防止过度医疗，有效降低患儿平均住院费用，这与国外研究[7]一致。同时监督科室收费，指导监督临床用药，使药物所占总收入比例降低，化验费比例增高，收费结构更合理，避免滥用抗生素。抗菌药物是目前临床上用药量最大的一类药物，通过对此类药物的临床应用管理和规定，能较大程度减少药物的不合理应用。通过临床路径的管理逐步规范了抗菌药物的使用，大大减少了抗菌药物的临床滥用，避免盲目乱收费及使用高价药品、高价耗材等情况，从而提高治疗效率，减轻了家长的经济负担[8]。费用构成分析显示，临床路径实施之前药品费所占比例偏大，这不符合三级医院应以技术劳务收费为主的指导原则，说明可能存在不合理用药问题，即不合理用药增加了医疗费用，实施临床路径管理后，选择疗效好费用相对低的药品，更有针对性使用抗生素[9]，达到了治疗疾病及降低医疗费用的双重目的。

3.2 实施临床路径对传统管理模式的影响 临床路径将疾病的治疗过程变得可计划和可控制，对发现问题的相关部门及时改进流程，缩短周转时间提高床位使用率和周转率，减少浪费。研究实施临床路径以来，收费渐趋合理，收费结构逐渐优化，带来了良好的经济和社会效益[10]。

3.3 支气管肺炎临床路径管理实施中可能存在几个问题 (1)在实施临床路径过程中，医生要填写大量文本资料，一定程度上增加了医护人员的工作量。但经过培训，随着路径管理工作的深入，医护人员的积极性得到提高。(2)临床路径这种医疗标准化的方式，对一些特定患者，复杂病情和危重症合并症多的患者没有较好参照标准，制定标准的治疗方案非常困难，要正确对待临床路径实施过程中出现的变异。

实施临床路径可将疾病治疗程序化，减少随意性，提高了医疗资源的使用率，优化收费结构。通过临床路径费用控制中药品费用控制，提高合理用药水平，减少药品不合理使用，收费结构更合理，既节约了医疗资源，又带来了社会效益，值得临床进一步推广。

1 吴袁剑云，英立平主编.临床路径实施手册.第1版.北京：北京医科大学出版社，2006.223.

2WallDW,JosephE.Analyzingcriticalpathwayswithstatistics.QualityManagementUpdate,1993,3:8-10.

3 王秀娟，王瑞芹，万东华，等.临床路径在儿童支气管肺炎治疗中的卫生经济学评价.齐齐哈尔医学院报，2009，30：318-319.

4 胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版.北京： 人民卫生出版社，2002.1175-1212.

5 李明子.临床路径的基本概念及其应用.中华护理杂志,2010,45:59-61.

6 中华医学会主编.临床诊疗指南-小儿内科分册.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.211.

7LoranD,HauckMD,LeeM,etal.ClinicalPathwayCareImprovesOutcomesamongPatientsHospitalizedforCommunity-acquiredPneumonia.ElsevierInc,2004,10:669-675.

8 孙川，石志成，王立，等.临床路径在医疗改革新形势下的应用研究.当代医学，2009，15：1-3.

9JulieM,PaulaP,KimbalDF,etal.Developmentandimplementationofaperformanceimprovementprojectinadultintensivecareunits:overviewoftheImprovingMedicineThroughPathwayAssessmentofCriticalTherapyinHospital-AcquiredPneumonia(IMPACT-HAP)study.CriticalCare,2011,15:R38.

10VanhaechtK,BollmannM,BowerK,etal.Prevalenceanduseofclinicalpathwaysin23countries-aninterationalsurveybytheEuropeanpathwayassociation.IntCarePathways,2006,10:28-34.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.036

100049 北京市海淀区，航天中心医院儿科(宋庆、李志宏、汤殿维、王颖慧、李凌云)；河北省儿童医院(安淑华)

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1002-7386(2017)08-1243-03

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