上臂撕脱离断伤再植疗效分析

杜晓龙，宋涛，欧学海，熊咏民，张文韬，刘亚飞

(1.西安交大医学院附属红会医院骨显微修复外科，陕西 西安 710054；2.西安交大医学部地方病研究所，陕西 西安 710069)

上臂撕脱离断伤再植疗效分析

杜晓龙1，宋涛1，欧学海1，熊咏民2，张文韬1，刘亚飞1

(1.西安交大医学院附属红会医院骨显微修复外科，陕西 西安 710054；2.西安交大医学部地方病研究所，陕西 西安 710069)

目的 分析上臂撕脱离断伤再植失败的原因，总结上臂撕脱离断伤再植的适应证及改进方法。方法 2014年1月至2016年1月，我科共收治17例上臂撕脱离断伤患者，其中男11例，女6例；年龄19～57岁，平均29岁。I期截肢2例，行断肢再植术15例。后者给予快速清创，简单、有效的复位内固定，运用显微外科方法修复血管、神经，术后给予抗炎、抗血管痉挛、抗凝、补液、镇痛等治疗，密切观察血运情况。结果 术后血管通畅率100%，皮肤坏死发生率73.3%，肌肉坏死发生率80%；术后Ⅱ期截肢率20%；1例上臂撕脱离断伤合并全身多发骨折患者再植术后患者死亡；1例术后出现急性肾功能衰竭，急诊截肢；1例术后10 d出院，外院换药，肌肉坏死清创时血管破裂，行截肢术。术后随访6～12个月，平均9个月。术后6个月时上肢功能根据中华医学会上肢断肢再植功能评定试用标准：平均得分为21.5分，功能劣。结论 上臂撕脱离断伤对于创伤显微外科仍是非常棘手的问题，上肢再植无成形指南，血流动力学不稳定，多发伤、复合伤再植风险较高，受伤至通血时间长是手术失败/Ⅱ期截肢的高风险因素，熟练的显微外科技术可提高再植成功率。

上臂；离断伤；显微手术；失败分析

上臂撕脱离断伤再植在创伤显微外科领域极具挑战性。其损伤平面高，软组织损伤重，往往合并严重失血性休克及其他复合伤，再植手术风险很大。目前，上臂撕脱离断伤再植术后功能恢复总体上还不够理想，而且尚无成形的指南可供参考，该领域仍存在较大争议[1-2]。另一方面，上肢假肢不仅价格昂贵，而且功能很难满足患者需求，与下肢假肢的功能不可同日而语，相比较而言，再植术的重要性仍无可替代[3]。如何进一步明确手术适应证，改进手术技术，促进上肢离断患者功能全面康复仍是断肢再植领域的重要课题[4]。2014年1月至2016年1月，我科共收治17例上臂撕脱离断伤患者，其中I期截肢2例，行断肢再植术15例。现就上臂再植手术指证、手术技术要点及康复方法回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例，男11例，女6例；年龄19～57岁，平均29岁。致伤原因：机器绞伤8例，车祸伤6例，皮带轮夹伤2例，搅拌机伤1例。损伤部位：肱骨远端6例，肱骨中段6例，肱骨上段5例。缺血时间4～12 h，平均7.5 h。所有患者血管、神经均有缺损及碾挫，血管缺损长度4～7 cm。短缩再植10例，血管移植再植5例，截肢2例。

1.2 手术方法 全身麻醉，手术分两组同时进行，一组清创离断肢体，解剖并标记主要血管神经；另外一组清创肢体近端，解剖并标记近端主要血管神经。根据血管、肌肉、皮肤等软组织缺损情况决定行肢体短缩、血管移植或者行截肢术。a)肢体短缩再植术：使用线锯将肱骨远、近端行短缩截骨，使用钢板或者外固定架快速固定骨折断端，显微镜下吻合肱动脉及伴行静脉，同时吻合头静脉、贵要静脉，吻合桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经，缝合肌肉覆盖血管神经，留置引流管，缝合皮肤。b)移植血管再植术：先使用钢板或者外固定架快速固定骨折断端，取对侧肢体大隐静脉，移植缝合于肱动脉缺损处，吻合各主要神经，吻合头静脉和贵要静脉，缝合肌肉覆盖血管、神经，留置引流管，缝合皮肤。c)无再植条件者，行I期截肢术。再植患者术中使用旁路通道进行及时通血。

1.3 术后管理及康复 再植术后所有患者均给予抗炎、抗凝、抗血管痉挛、镇痛、扩血管、输血、补液治疗，并给予心电监测、血氧饱和度监测及血压监测，复查血常规、凝血系列、肝肾功能、电解质及心肌酶谱。患者绝对卧床7 d，患肢保暖，禁烟，避免情绪波动，监测末梢血运变化及皮肤温度。术后4周固定肩部及肘部，开始被动活动手指。术后8周，被动给予肩部、肘部、腕部及手部功能锻炼，主动行肩部、肘部功能锻炼。

2 结 果

术后采用多普勒探查远端血管通畅情况，所有患者术后桡动脉或者尺动脉均可探测到搏动，血管通畅率100%。术后11例患者出现不同程度的皮肤坏死，皮肤坏死发生率73.3%；12例患者出现肌肉不同程度坏死，肌肉坏死发生率80%。术后共3例患者行截肢体。1例患者上臂撕脱离断伤并多发肋骨骨折再植，术后患者血钾升高，心肌酶谱升高，血小板降低，凝血功能障碍，呼吸功能衰竭，急诊行截肢术，但患者仍死亡；1例患者术后出现急性肾功能衰竭，急诊截肢；1例患者术后10 d自行出院，外院换药，肌肉坏死清创时血管破裂，行截肢术。术后Ⅱ期截肢率20%；术后13例伤口分泌物培养出细菌，感染率86.7%。以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为多见。术后随访6～12个月，平均为9个月。术后6个月时上肢功能根据中华医学会上肢断肢再植功能评定试用标准：平均得分为21.5分，功能劣。

典型病例为一48岁女性患者，机器绞伤致右上臂疼痛、流血、活动受限4 h。入院诊断：右上臂撕脱离断伤。急诊科给予补液、输血、纠正贫血，并完善相关检查，急诊进入手术室，行肢体短缩再植术。术中肱骨中段游离骨折块去除，肱骨短缩，吻合血管及神经后外固定支架固定，术中见通血良好。术后肢体成活良好，腋部皮肤坏死，行游离植皮术。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前大体照示右上臂近端撕脱离断，仅少量皮肤、皮下组织、肌肉组织相连，神经、血管呈马尾状撕脱

图2 术前X线片示肱骨多段骨折，软组织内见大量污染物影

图3 肢体短缩再植术后外固定支架固定大体照

图4 术后6个月大体照示肩关节活动度约前伸90°，后展60°，肘关节、腕关节及手指无主动活动 图5 术后8个月拆除外固定架，更换内固定，肩关节活动度前伸110°，后展90°，肘关节、腕关节无主动活动

3 讨 论

3.1 上臂撕脱离断伤再植的适应证 上臂撕脱离断伤再植在创伤显微外科领域极具挑战性。其损伤平面高，软组织损伤重，往往合并严重失血性休克及其他复合伤，再植手术面临很大风险[1]。在患者年龄小于60岁，无心脏病、高血压、糖尿病等基础疾病；热缺血时间小于6 h且无胸腹部及头部复合伤或者伤情不重的情况下，根据患肢损伤情况及患者与家属意愿决定行再植术或者截肢术。

3.2 上臂撕脱离断伤生存情况分析 上臂撕脱离断伤再植术后血管通畅率较高，与上臂处血管粗大、侧枝循环较为丰富有关系。但是，由于皮肤、软组织挫伤情况严重，术后皮肤坏死发生率较高(73.3%)，肌肉坏死发生率也较高(80%)，肌肉耐缺血时间为6 h，从患者受伤到血管再通，一般至少需要6 h时间，血管再通后虽然可以保全肢体，但是肌肉坏死一般难以避免，随之而来的伤口感染亦不可避免。本组15例再植患者，其中3例患者术后Ⅱ期截肢，截肢率20%。1例患者上臂撕脱离断伤再植术后患者死亡，该患者男性，25岁，入院诊断：a)双上肢撕脱离断伤；b)双侧锁骨骨折；c)双侧肩胛骨骨折；d)双侧多发肋骨骨折。患者再植术后，血钾升高，心肌酶谱升高，血小板降低，凝血功能障碍，呼吸功能衰竭，急诊行截肢术，但患者仍死亡。1例术后出现急性肾功能衰竭，肌酸激酶17 000 U/L，低热、意识模糊，急诊截肢；1例术后10 d自行出院，外院换药，肌肉坏死清创时血管破裂，行截肢术。总体来说，随着显微技术的发展，创伤显微骨科在大肢体离断伤后血管移植、血管吻合的成功率已经很高。但是，由于患者常常伤情较重，加之转运到上级医院，完善各项检查，输血、补液、纠正休克等均需要时间，且进入手术室开始手术时到通血常常难以花6 h内完成。我们发现，温缺血时间在12 h以内，再植的肢体也是可以存活的，但是术后均会出现肌肉坏死、皮肤坏死，并造成伤口感染，严重的会造成肢体坏死。另外，缺血时间超过6 h血管再通的患者，肌肉虽然失去活性，但是经过换药治疗，肌肉慢慢纤维化，其表面可生长肉芽组织，进而瘢痕愈合。高位离断的肢体，远端组织缺血特别是肌肉组织缺血后，骨筋膜室综合征发生率较高，血液再灌注后，肿胀并不会随之消退，相反可能由于缺血时间较长(超过6 h)，缺血再灌注后组织的炎性介质引发的组织损伤加重组织的肿胀，所以当缺血时间较长同时合并前臂或小腿离断时，术中及时行骨筋膜室切开减压术将会更有意义[5]。

3.3 影响上臂撕脱离断伤再植后存活的因素 患者生命体征平稳，无致命复合伤，是肢体存活的首要条件。本组1例患者因上臂离断合并有双侧肩胛骨、锁骨及多发肋骨骨折，行再植术后患者出现严重的并发症，导致患者术后死亡。术前应完善查体及辅助检查，并请相关科室会诊，明确手术风险，真正做到保命第一，保肢其次。血管吻合质量也是再植肢体存活的重要因素，因撕脱离断伤血管挫伤节段较长，血管损伤平面较难判断，需要术者精确判断血管缺损长度，根据情况行短缩再植术后或者行血管移植再植术。术中早期行导管分流术，远端早期恢复血运，可大大缩短肌肉缺血时间，防止肌肉缺血坏死，为后期功能恢复创造条件，可明显提高再植成活率，并减少肌肉坏死、伤口感染的发生率。

3.4 再植术后患肢功能恢复情况 上臂撕脱离断伤再植术后患者功能恢复均较差，虽然绝大多数的患者术中都尽量进行了神经的修复，但是由于神经撕脱，术后功能恢复极为有限。术后4～8周为康复的关键时期，此期部分病例创面仍未完全闭合，如消极等待，上肢外固定不注意保持于安全位，将由于大量瘢痕形成、关节在非功能位僵硬等导致后期康复和重建丧失条件。此期应注意继续保持上肢处于功能位及手部安全位，根据条件进行手部、腕部被动活动，肩肘部逐渐保护性主、被动活动。手术后8周，创面大多已经闭合，进入1～2年的康复、功能重建期。此期要坚持不懈地鼓励患者，建立生活的信心和配合功能重建[6]。虽然，再植成功对于患者心理是个极大的安慰，但是长时间功能的丧失，使得患者的心理预期逐渐下降，很难再次回到原来的工作岗位，对于患者家庭的打击仍然十分巨大。

[1]Ng WK，Kaur MN，Thoma A，et al.Long-term outcomes of major upper extremity replantation[J].Can J Plast Surg，2014，22(1)：9-13.

[2]糜菁熠，芮永军，赵刚，等.上臂离断再植回顾性研究[J].中国骨与关节杂志，2015，12(4)：946-949.

[3]陆廷仁.一例前臂再植术后39年患者的功能评定[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28(12)：822-824.

[4]杨润功，侯树勋，张伟佳，等.侧胸和背部组织在上肢毁损性损伤功能挽救中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26(2)：238-242.

[5]曾文超，郭洪敏，王洪宾，等.复杂肢体离断再植的临床治疗体会[J].实用骨科杂志，2015，21(2)：184-186.

[6]俞君，王骏，朱毅.前臂完全离断再植术后患者远期疗效分析[J].中华手外科杂志，2015，31(1)：38-40.

1008-5572(2017)04-0353-03

R658.1

B

2016-09-25

杜晓龙(1982-)，男，主治医师，西安交大医学院附属红会医院骨显微修复外科，710054。

杜晓龙，宋涛，欧学海，等.上臂撕脱离断伤再植疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：353-355.