肩峰下撞击综合征的影像学特点

乔宏宇，丁忠祥，肖宝臣，范杰，陆建良

（1.浙江省荣军医院，浙江 嘉兴314000；2.浙江省人民医院，浙江 杭州310014）

肩峰下撞击综合征的影像学特点

乔宏宇1，丁忠祥2，肖宝臣1，范杰1，陆建良1

（1.浙江省荣军医院，浙江 嘉兴314000；2.浙江省人民医院，浙江 杭州310014）

目的 探讨肩峰下撞击综合征的影像学表现，以提高其影像学诊断水平。 方法 选择69例肩峰下撞击综合征患者（病度组）的MR及肩关节平片、冈上肌出口位片，同时选取与病度组年龄、性别相匹配的无肩痛史正常志愿者69例（对照组）的肩关节平片进行对比分析。 结果 病变组Ⅰ型肩峰13.0%，Ⅱ型肩峰26.1%，Ⅲ型肩峰60.9%；对照组Ⅰ型肩峰26.1%，Ⅱ型肩峰39.1%，Ⅲ型肩峰34.8%。两组不同肩峰形态差异具有统计学意义（P＜0.05）；磁共振显示病变组49例为部分撕裂，11例冈上肌肌腱完全撕裂，57例有不同程度的肩峰下滑囊积液，52例有肩锁关节骨质增生。 结论 Ⅲ型肩峰患肩峰下撞击综合征的可能性很高，X线平片观察肩关节骨性结构较理想，对于显示韧带钙化、肩峰下骨赘形成有明显优势；而磁共振可以清晰显示肩峰下撞击综合征的直接征象、间接征象，但对于韧带钙化、肩峰下骨赘形成等不如平片，两者结合起来可以为临床诊疗提供可靠的影像学依据。

肩峰下撞击综合征；X线；磁共振成像

肩峰下撞击综合征 （subacromial impingement syndrome，SAIS）是Neer[1]在1972年首先提出的，是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。解剖学上，肩峰下撞击综合征是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄，当肩部上抬或者外旋时，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列临床症状、体征的临床症候群[2]。本文旨在研究肩峰下撞击综合征的X线与磁共振征象，为临床诊疗提供可靠的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年11月～2016年11月就诊的急、慢性肩痛患者69例为病变组（浙江省人民医院64例，浙江省荣军医院5例），其中男37例，女32例，年龄30～71岁，平均（49±3.24）岁，均无明确外伤病史，全部患者均有病变肩部MRI、肩关节正位片、冈上肌出口位片，均经关节镜证实为肩峰下撞击综合征。另选取与病变组年龄、性别相匹配的无肩痛史正常志愿者69例作为对照组。

1.2 方法 使用SIEMENS AXIOMAristos MX DR摄片机采集肩关节正位平片及肩关节出口位片。SIEMENS Avanto 1.5T MR机采集肩关节MR平片，患者取仰卧位，头先进，上肢呈中立位，常规扫描轴位 T1WI（TR450 TE12）、T2WI FS（TR2780 TE68）、斜矢状位T2WIFS（TR3000 TE66）、斜冠状位T2WIFS（TR3000 TE66）；层厚3mm，层间距0.3mm。病变组行肩关节后前位片、冈上肌出口位片检查、肩关节MR检查。对照组拍摄肩关节正位片。

2 结果

2.1 X线表现 肩关节后前位片及冈上肌出口位片显示肩峰的形状分为三型[4]（图1），病变组69例中I型肩峰9例（13.0%），肩峰平直，肩峰下表面光整，II型肩峰18例（26.1%），肩峰呈弧形，肩峰尖端向下弯曲，肩峰下表面骨赘形成不明显，III型肩峰42例（60.9%），肩峰的尖端呈钩形（图2），肩峰下表面有骨赘形成。对照组Ⅰ型肩峰18例（26.1%），Ⅱ型肩峰27例（39.1%），Ⅲ型肩峰24例（34.8%）。两组不同肩峰形态差异具有统计学意义（χ2=9.709，P＜0.05）。此外病变组中有4例冈上肌肌腱钙化，7例肩峰下骨赘形成，相对应的磁共振对冈上肌肌腱钙化、肩峰下骨赘形成显示不明显。

2.2 MR表现

2.2.1 肩袖损伤 病变组69例中，右侧损伤38例，左侧损伤31例，磁共振显示60有冈上肌肌腱信号和形态异常，其中11例冈上肌肌腱完全撕裂（图3A），撕裂贯穿冈上肌肌腱全层，表现为肌腱止于大结节处低信号中断，中断处T1WI中等信号，T2WI高信号，从关节面延伸至滑膜面，断端挛缩；49例为部分撕裂（图3B），表现为部分肌腱纤维不连续，T2WI信号增高，边缘不模糊，局部充填液性信号，有4例合并肩胛下肌肌腱损伤，2例合并冈下肌肌腱损伤；另有9例仅表现为冈上肌肌腱T2信号稍混杂，无法达到冈上肌肌腱撕裂的标准。

2.2.2 间接征象 病变组中有57例有不同程度的肩峰下滑囊积液，有52例有肩锁关节骨质增生。

3 讨论

肩峰下撞击综合征指肩关节活动时在病理状态下肩峰下间隙内结构与喙肩弓受到撞击和摩擦，导致肩峰下软组织结构发生炎症、损伤，严重者可导致肩袖结构撕裂[4]。Prescher[5]认为大约95%的肩袖撕裂是肩峰下撞击综合征所引起的。肩峰下间隙的上界为肩锁关节、肩峰、喙突等构成，下界为肱骨头，其内结构有冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩峰下滑囊等，其中最易损伤的为冈上肌肌腱。正常的冈上肌肌腱为带状均匀低信号，其肌腱和肌腹交界于肱骨头12点钟位置[6]，冈上肌肌腱撕裂主要引起患肩的运动障碍和肩痛症状，以外旋、外展功能受限为著。

图1 肩峰分型示意图：从上到下分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肩峰

图2 肩关节后前位片及冈上肌出口位片显示Ⅲ型肩峰，肩峰的尖端呈钩形（箭头）。

图3 磁共振T2FS冠状位显示冈上肌肌腱断裂最佳（3A：冈上肌肌腱完全撕裂；3B：冈上肌肤腱部分撕裂）

X线检查对诊断肩峰下撞击综合征具有病因学特殊意义，是诊断肩峰下撞击综合征的重要手段。X线平片可以良好显示肩峰、锁骨肩峰端形态、退变、肩峰下间隙、肌腱钙化，可直接、准确对肩峰进行分型[7]。平片对于显示韧带钙化、肩峰下骨赘形成等相对于磁共振有优势，但对于冈上肌肌腱断裂、肩峰下滑囊炎等无法显示。病变组中60.9%的肩峰表现为Ⅲ型肩峰，而Ⅰ型、Ⅱ型肩峰者相对较少，而对照组中Ⅲ型肩峰的发生率却很低，只有34.8%，Ⅰ型和Ⅱ型肩峰的出现率却很高。说明Ⅲ型肩峰者患肩峰下撞击综合征的可能性较Ⅰ、Ⅱ型高。有文献报道称肩峰骨赘的发生率及增生程度与年龄呈正相关性[8]，老年人由于常常合并肩锁关节退行性变及肩峰下骨赘形成，肩峰下撞击综合征的发生率要高于年轻人。

磁共振软组织分辨率高，可以清楚地显示肌腱断裂情况，对于诊断肩关节疾病有着较高的应用价值。MRI诊断肩峰下撞击综合征的直接征象是冈上肌肌腱撕裂，其中肌腱连续性完全中断，断端回缩，为肌腱完全撕裂；肌腱连续性部分中断，为肌腱不完全撕裂[9]。病变组60例肩袖撕裂中，完全撕裂11例，10例位于冈上肌肌腱远端，1例位于肌腱近中段，撕裂处可以宽大的肌腱缺损，冈上肌回缩；部分撕裂49例，其中42例位于冈上肌肌腱远端，7例位于冈上肌肌腱近中段，肌腱整体形态完整，走行正常，肌腱断裂处局部充填液性信号。肌腱周围变化是间接征象，主要有关节囊增厚或积液、肩峰下-三角肌滑囊积液、盂唇撕裂、孟肱关节不稳定等，而肩峰下-三角肌下滑囊内出现液体是肩袖全层撕裂最敏感的信号[10]。病变组中57例有不同程度的肩峰下滑囊积液。撞击综合征病因征象主要表现为：肩峰下间隙狭窄、肩峰骨质结构异常及肩锁关节病变等。如果观察到病因征象，同时有肩峰下滑囊炎和冈上肌肌腱损伤，则可诊断为撞击综合征。撞击综合征还可合并肱二头肌长头腱病变[11]。磁共振检查能及早发现肩袖撕裂，比较准确全面地反映撕裂的部位、形态、撕裂的范围及程度，但对于韧带钙化、肩峰下骨赘形成等不如平片。

综上所述，Ⅲ型肩峰患肩峰下撞击综合征的可能性很高，X线平片观察肩关节骨性结构较理想，对于显示韧带钙化、肩峰下骨赘形成有明显优势。磁共振可以清楚地显示肩峰下撞击综合征的直接征象、间接征象，但对于韧带钙化、肩峰下骨赘形成等不如平片。两者结合起来可以为临床诊疗提供可靠的影像学依据。

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