右心声学造影在不明原因短暂性脑缺血发作中的应用

王心宇,金 红，王 磊，于 丹

(大庆油田总医院超声心动科，黑龙江 大庆 163316)

专论

右心声学造影在不明原因短暂性脑缺血发作中的应用

王心宇*,金 红，王 磊，于 丹

(大庆油田总医院超声心动科，黑龙江 大庆 163316)

目的 探讨右心声学造影在不明原因短暂性缺血发作(TIA)患者的应用价值。方法 收集我院收治的不明原因TIA患者120例(TIA组)及同期健康志愿者60名(正常组)。两组均接受右心声学造影观察是否存在卵圆孔未闭(PFO)。以左心室在3个心动周期出现来自右心房的微气泡信号≥5个诊断为卵圆孔未闭、右向左分流。结果 TIA组与正常组少量、中量右向左分流例数差异无统计学意义，大量右向左分流例数差异有统计学意义(P<0.01)。结论 右心声学造影能有效诊断PFO；PFO右向左分流量的大小与不明原因的TIA有关。

超声心动描记术；卵圆窗；脑缺血发作，短暂性

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack， TIA)是局灶性缺血导致的短暂神经功能缺损，不伴永久性的脑梗死。TIA被认为是缺血性脑卒中的重要前兆[1-2]。流行病学调查显示，TIA初次发作后50%的患者会出现再次发作，因此积极预防和治疗TIA可有效地预防缺血性卒中的发生。部分不明原因TIA是由于静脉血中含有的活性物质或微栓子通过未闭合的卵圆孔逆向进入左心动脉系统而导致，因此检测患者心脏是否存在右向左的分流非常重要。右心声学造影对于心脏右向左分流敏感，且安全、无创、可重复性强[3]。本研究旨在评价右心声学造影诊断不明原因TIA的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—2016年8月我院收治的不明原因TIA患者120例(TIA组)，其中男80例，女40例，年龄25～80岁，平均(59.0±5.9)岁。所有患者均符合2015年卫计委颁布的中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范的诊断标准。患者发作原因不明确，并排除血管性原因(如脑血管畸形、脑肿瘤、动脉瘤、脑外伤、癫痫、颅内静脉血栓)及心房颤动、二尖瓣病变等心源性疾病。另选取同期健康志愿者60名(正常组)，其中男35名，女25名，年龄25～75岁，平均(53.0±8.9)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P均>0.05)。所有患者均知情同意。

表1 TIA组和正常组右心声学造影比较[例/名(%)]

1.2 仪器与方法 采用Philips iE33彩色超声诊断仪，S5-1探头，频率1.0～5.0 MHz；GE Vivid E9彩色超声诊断仪，M5S探头，频率1.0～5.0 MHz。患者取左侧卧位，常规行经胸超声心动图检查，观察左心室长轴、大动脉短轴、剑突下双房、四腔心切面房间隔有无裂隙，有无过隔分流信号。左肘正中静脉留置静脉通路，取2支10 ml注射器，1支装8 ml生理盐水，另1支抽1 ml空气，通过三通管将2支注射器相连，回抽1 ml静脉血，将混有血液、空气、生理盐水的混合液充分混合，后存于1支注射器内备用。选取四腔心切面，将混合液迅速经左肘正中静脉推入，注射5 s后待右心房充满造影剂微泡时嘱患者进行瓦氏动作，迅速吸气、屏气 5～10 s、放松，观察3个心动周期约3 s、存图并记录左心内有无微气泡信号出现。如患者配合不好，此方法可重复4～6次。结果分为阴性(无微气泡信号)、少量分流(约5～10个微气泡信号)、中量分流(约11～30个微气泡信号)、大量分流(>30个微气泡信号)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计数资料以百分比表示，采用χ2检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TIA组与正常组少量、中量右向左分流例数差异无统计学意义(P均>0.05)，大量右向左分流例数差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

3 讨论

研究[4-6]发现，卵圆孔未闭与不明原因TIA、偏头痛、减压病等密切相关。尸体解剖发现卵圆孔未闭在正常人群中发生率较高，约25%。卵圆孔未闭是房间隔原发隔和继发隔的融合不完全导致的缝隙样结构，分流量偏少或无分流，故成人经胸超声心动图多难以诊断。近年来经食管超声心动图发展迅速，因其不受肺气干扰，可很好地显示房间隔结构，故能准确诊断卵圆孔未闭(图1)，但经食管超声心动图具有其局限性：为侵入性检查，重复性差，检查前患者需空腹、禁水、咽部麻醉，耐受性差，且食管疾病、高龄、重症心脏衰竭和严重心律失常等患者为检查禁忌等。而右心声学造影弥补了经食管超声心动图的局限性，其采用的造影剂有多种[7]，本研究采用经济方便的混血激活生理盐水气泡造影剂，即8 ml生理盐水+1 ml空气+回抽患者1 ml静脉血，该配方对疾病的检出率极佳，可能是由于血液有乳化固定微泡的作用，且发泡实验检查方便、无痛苦，适合各年龄段人群，并可以准确有效显示心脏右向左分流信号。本研究发现，卵圆孔未闭不是卒中发作的决定性因素，健康人群约20%存在心脏右向左分流。卵圆孔为裂缝样结构，形态纤细狭长，正常状态下存在微少量左向右分流或无分流(图2)，当腹压增加时可出现微量右向左分流，而当存在卵圆孔未闭，右心房内压力升高导致有大量有效右向左分流时(图3)，易导致TIA的发作。

图1 经胸超声心动图剑突下双房切面探查卵圆孔回声分离 (LA：左心房；RA：右心房)

近年研究[8-10]发现，肺循环右向左分流也可能是导致脑卒中发作的又一因素，Lovering等[11]对104名健康志愿者进行右心声学造影，发现32%存在肺动静脉畸形(pulmonary arteriovenous malformation，PAVM)。最初对PAVM的认识仅限于先天或后天的肺血管畸形，如遗传性出血性毛细血管扩张，先天性肺动—静脉瘘、体—肺双向分流术后导致的肺动—静脉畸形。但最近研究[12-16]证实肺循环右向左分流除PAVM外还包括肺内小的生理性动—静脉通道，且这种通道常见，正常状态下可能少量开放或不开放，当机体处于缺氧或剧烈运动等时才开放。但肺循环的右向左分流与卵圆孔未闭所致的右向左分流在右心造影中的显影不同，正常人群卵圆孔只有在腹压增加后出现瞬间一过性微量右向左的分流，特点为早期少量；而肺循环导致的右向左分流的分流量大小取决于肺动—静脉瘘的程度，特点为延迟出现、延迟消失，可能与其处于肺循环末端的解剖特点有关。关于肺循环导致的右向左分流是否可诱发TIA及发作情况与分流量是否有相关性还有待进一步研究。本研究仅观察1～3个心动周期，故忽略了肺循环导致的右向左分流。此外，本研究需患者做瓦氏动作，屏气持续时间到5～10 s，对患者要求较高，虽然造影前对患者进行了培训，但部分患者仍不能很好地完成，也可能使造影结果出现假阴性。

总之，本研究发现少、中量的心脏右向左分流在不明原因TIA患者和正常人群的发病率无显著差异，但大量分流有差异，提示对于存在大量分流的卵圆孔未闭患者应及时进行卵圆孔封堵术以有效降低其脑卒中的再发作。

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Application of right heart contrast echocardiography in patients with transient ischemic attack of unknown cause

WANGXinyu*,JINHong，WANGLei，YUDan

(DepartmentofEchocardiography,GeneralHospitalofDaqingOilField,Daqing163316,China)

Objective To explore the application value of right heart contrast echocardiography in patients with transient ischemic stroke (TIA) of unknow cause.Methods Totally 120 patients with TIA (TIA group) and 60 cases of normal healthy volunteers (normal group) were enrolled. Two groups underwent right heart contrast echocardiography to observe whether there was a foramen ovale arteriosus (PFO) or not. Diagnostic criteria were left ventricular internal appearing micro bubble≥5 that came from the right atrium to left atrium in three cardiac cycles. Results Small and medium amount of right to left shunt had no significant difference between TIA group and normal group (bothP>0.05), and large amount of right to left shunt had significant difference between the two groups (P<0.01) . Conclusion Contrast echocardiography can effectively diagnose of PFO, and amount of right to left shunt of PFO has relationship with the onset of TIA.

Echocardiography； Ovale window; Ischemic attack, transient

王心宇(1977—)，女，黑龙江大庆人，硕士，副主任医师。研究方向：声学造影在心脏疾病中的应用。E-mail: xin.yu.w@163.com

王心宇，大庆油田总医院超声心动科，163316。

E-mail: xin.yu.w@163.com

2016-08-27

2017-01-06

10.13929/j.1003-3089.201608118

R743.31; R540.45

A

1003-3289(2017)04-0487-03