高龄患者心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术发生院内死亡的危险因素分析

韩 博，于建波，朱恩军，黄方炯，孙 冰(.首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京市心肺血管病研究所，北京 0009；.上海同济大学附属同济医院心内科，上海 00065)

高龄患者心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术发生院内死亡的危险因素分析

韩 博1，于建波1，朱恩军1，黄方炯1，孙 冰2
(1.首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京市心肺血管病研究所，北京 100029；2.上海同济大学附属同济医院心内科，上海 200065)

目的 探讨高龄患者行心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术发生院内死亡的危险因素。方法 选择年龄>65岁，在我院行心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术的420例患者。详细统计患者的手术资料，进行多因素Logistic回归分析患者发生院内死亡的独立危险因素。结果 420例患者中发生院内死亡19例，发生率4.52%。多因素Logistic回归分析显示慢性阻塞性肺疾病(COPD)(P= 0.030)、体外循环时间(P= 0.000)、二次手术(P= 0.000)以及恶性心律失常(P= 0.014)是院内死亡的独立危险因素。结论 COPD、体外循环时间、二次手术以及恶性心律失常是高龄患者发生院内死亡的独立危险因素。

心脏瓣膜病；冠状动脉移植术；院内死亡；危险因素

近年来，随着中国进入老龄化社会，以瓣膜退行性病等病因造成的心脏瓣膜病在老年群体中呈现高发的态势。同时，由于生活习惯改变导致的肥胖等因素，患有心脏瓣膜病老年患者合并冠状动脉狭窄的发生率也在逐年升高[1，2]。出于高龄患者的特殊情况以及手术风险的考虑，临床上常常在同期进行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术，而外科操作水平、医疗设备的提高也为此类手术的大量推广提供了坚实的保障[3～5]。但是，同期进行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术的手术时间长，手术过程复杂；同时，由于此类老年患者的心脏功能损伤较为明显，并且常伴有多种内科疾病，因此手术具有较高的风险。目前针对此类手术的研究多集中在术式、预后评估等方面，但是对于手术的院内死亡的危险因素暂未见报道，制约了医护人员对于手术的决策[6]。因此，针对此类手术发生院内死亡的危险因素进行全面的研究对于医疗人员评估患者是否适合接受手术具有重要的意义。一方面可以有助于医护人员在手术前选择相应的预防措施来减少危险因素对手术的影响，另一方面也可以帮助医生选择合适的手术时机以及护理方式从而避免院内死亡的发生。本研究分析在我院行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术患者的临床资料，探讨手术发生院内死亡的危险因素，可以为临床决策、护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年1月至2015年12月在我院行心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术的420例患者，年龄65～87岁[(69±4.2)岁]。心脏瓣膜病变原因：风湿性心脏病150例(35.71%)，退行性心脏病(46.19%)，先天性心脏瓣膜病38例(9.05%)，其它原因38例(9.05%)。瓣膜病变数量：单支病变151例(35.95%)，双支病变117例(27.86%)，三支病变152例(36.19%)。纳入标准：年龄≥60岁；术前超声心动图明确诊断为心脏瓣膜病合并冠心病，同时冠状动脉造影提示血管狭窄率>50%。排除标准：年龄<60岁；临床病例资料严重缺失者；其它原因导致的同期行心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术的患者。该研究得到了伦理委员会的批准，所有的患者和家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者处于全麻、中度低温(28±2) ℃体外循环状态下进行手术，根据术前评估结果采取相应的术式对患者进行外科手术治疗[2，3]，术后返回心血管外科ICU病房，密切进行观察、监护。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 本组患者院内死亡率为4.52%(19例)。行冠状动脉旁路移植术合并主动脉瓣手术201例(47.86%)，合并三尖瓣成形术154例(36.67%)，合并主动脉瓣与二尖瓣手术65例(15.48%)。126例(30.10%)选用机械瓣膜代替受损瓣膜，235例(55.95%)选用生物瓣膜，选择二、三尖瓣成形环分别为10例(2.38%)和49例(11.57%)。冠状动脉旁路移植术选用的血管材料方面，298例(70.95%)选用左乳内动脉，1例(0.23%)选用右乳内动脉，2例(0.48%)选用桡动脉，119例(28.33%)选用大隐静脉。在手术过程中，移植血管远端吻合口数为1、2、3个的患者数分别为174例(41.50%)、112例(26.70%)、134例(31.80%)。术后患者住院时间为(80.56±34.35)天，其中在ICU病房中的时间为(20.90±9.88)天。在住院过程中，呼吸机辅助时间为(200.30±45.75)h。术后有7例发生多脏器功能衰竭，5例产生术后重度感染，4例出现胸腔内出血，2例意外出现心搏骤停，1例术后误吸痰液发生窒息。手术过程中，有22例(5.2%)出现低心排血量综合征，11例(2.62%)术后出现主动脉球囊反搏，2例(0.48%)发生体外膜氧合，18例(4.29%)发生严重的恶性心律失常，21例(5.00%)进行了肾脏血液透析，8例(1.90%)新发卒中。

2.2 发生院内死亡的多因素分析 为排除变量之间可能存在交互作用，直接对各个因素进行多因素Logistic回归分析，发现慢性阻塞性肺疾病(COPD)、手术时体外循环时间延长、由于出血导致的二次手术以及恶性心律失常是院内死亡的独立危险因素，见表1。

表1 院内死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着国民寿命的延长以及生活习惯的改变，心脏相关性疾病正逐渐引起医护人员的重视。有研究表明，老年患者在患有由风湿性心脏病引起的心脏瓣膜性疾病的同时，常常同时罹患冠心病；而冠心病患者也会由于长期心肌供血不足而发生主动脉瓣退行性疾病、二尖瓣返流等心脏瓣膜病。心脏瓣膜的病变以及冠心病所导致的心肌灌流不足常常会相互促进，共同导致了老年患者心功能的进一步下降[7，8]。针对此现象，临床上常常采取同期行心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术的方法进行治疗，但是由于此类手术时间长，过程复杂，并且由于老年患者身体条件的下降，在手术过程中此类患者存在发生院内死亡的风险。因此，在手术前评估老年患者手术风险对于医生是否进行手术以及选择手术时机的选择有着重要的意义。在本研究中，笔者探讨了发生院内死亡的独立危险因素，可以为医护人员的临床决策提供坚实的循证医学依据。

根据统计学结果，在我院行心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术的老年患者院内死亡的发生率为4.52%。有文献报道，国内老年患者的心脏瓣膜病的病因主要是风湿性心脏病，而国外则以退行性瓣膜病变为主[9]。但是本研究结果显示，由退行性病变所导致的瓣膜病变是本院患者的主要病因(46.19%)，据此我们可以认为随着医疗条件的提高以及国民寿命的延长，以瓣膜退行性病变为原因的心脏瓣膜病正处于上升的趋势，这提示我们应该提高对于此类疾病的重视程度。

有研究表明，包括同期行心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植在内的对患者存在重大打击的手术中，COPD患者发生院内死亡的概率均有大幅提高[10，11]。由慢性支气管炎和肺气肿所导致气道阻塞的是COPD患者主要的病理生理表现，而由其导致肺部换气不畅以及患者术后长期卧床导致的肺部血液流动缓慢会增加患者产生肺炎感染的概率，从而促进了患者呼吸障碍的发生，会对患者的预后产生重大的影响。因此，在手术前，医护人员应当认真评估患者的肺功能能否耐受手术，并且在术前应积极对症治疗改善肺功能以确保患者可以耐受手术；同时术后则应该重视祛痰和呼吸道的畅通，以期减少COPD对于患者生存率的影响。

许多文献报道，减少手术中体外循环的时间是此类手术成功的关键因素[12，13]。长时间的心脏缺血极易造成缺血再灌注损伤，增加院内死亡的风险。因而，在进行此类手术时应该充分准备，在保证手术成功的前提下尽可能减少手术时间。同时，由于此类手术难度大，手术部位血流充足以及手术创面大等原因，术后出现出血的风险都极大。有研究报道，出血导致的心包压塞等原因是造成成人心脏手术失败的重要原因之一[14，15]。本研究也得到了类似的结果，由于出血导致的二次手术会明显增加院内死亡的风险。因此，在术前做好患者凝血功能评估以及在术后控制出血是手术成功的重要保障之一。

恶性心律失常是此类患者常见的并发症，并且本身死亡率就较高，在手术前后出现的低温、心肌缺血缺氧、药物刺激以及电解质紊乱都是其重要的诱因。一旦恶性心律失常发生，患者发生死亡的风险就会大幅增加[16]。这提示医护人员在对存在恶性心律失常的患者进行决策时应该权衡手术死亡风险与收益，谨慎进行手术，同时在手术过程中积极控制恶性心律失常诱因的发生。

多因素Logistic回归分析显示，COPD体外循环时间、二次手术以及恶性心律失常是发生院内死亡的独立危险因素。当然，本研究也存在一定的局限性。由于本院此类手术院内死亡的发生率较低，一些在其他研究中是危险因素的在本研究中无统计学意义；同时，作为回顾性分析，由于病例资料的限制，还有一些可能会对手术产生影响的因素并未纳入本研究，今后应该注重术前病例资料的收集，更加全面地研究手术的危险因素。

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Risk factors analysis for hospital mortality of elderly patients undergoing heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting

HANBo1，YUJian-Bo1，ZHUEn-Jun1，HUANGFang-Jiong1，SUNBing2
(1.DepartmentofCardiacsurgery，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity；BeijingInstituteofCardiovascularandPulmonaryDiseases，Beijing100029，China；2.DepartmentofCardiology，AffiliatedTongjiHospital，ShanghaiTongjiUniversity，Shanghai200065，China)

Objective To explore the risk factors for hospital mortality of elderly patients undergoing heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting.Methods We selected 420 patients over 65 years old who underwent heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting in our hospital.We statistically analyzed their surgery data with a multivariate analysis method to find the independent risk factors for hospital mortality.Results Of the 420 patients，19 were died in the hospital (4.25%).Multi-factors analysis showed that COPD (P= 0.030)，cardiopulmonary bypass time (P= 0.0001)，re-exploration (P= 0.0001)，and malignant arrhythmia (P= 0.014) were the independent risk factors for hospital mortality.Conclusion COPD，cardiopulmonary bypass time，re-exploration，and malignant arrhythmia are the independent risk factors for hospital mortality of these patients.

Heart valve disease；Coronary artery bypass grafting；Hospital mortality；Risk factor

国家自然科学基金资助项目(编号：81300150)

R654.2

A

1672-6170(2017)02-0036-04

2016-09-23；

2016-10-24)