不典型肾癌的MSCT诊断与鉴别诊断

李 立，钱伟军，徐建军，于 敏，李 杰，李红敏，冯中全

（河南省开封市中心医院影像科，河南 开封 475000）

不典型肾癌的MSCT诊断与鉴别诊断

李 立，钱伟军，徐建军，于 敏，李 杰，李红敏，冯中全

（河南省开封市中心医院影像科，河南 开封 475000）

目的：探讨MSCT对不典型肾癌的诊断价值。方法：选取20例经病理证实的不典型肾癌，分析其CT平扫、多期增强扫描及三维重建图像特征。结果：20例均为单侧单发，左肾8例，右肾12例，其中位于上极5例，下极3例，中上极5例，中下极3例，累及全肾4例。结论：不典型肾癌CT表现多样，MSCT可清晰显示病变细节，有助于提高临床医师对该病的诊断水平。

体层摄影术，X线计算机；肾肿瘤；诊断

临床中常见的肾癌多为富血供肿瘤，增强扫描呈速升速降的典型表现，但部分为乏血供不典型肾癌，如含囊性成分、脂肪成分、浸润性生长的肾癌，其强化方式复杂多样，常出现不典型表现，极易误诊［1-2］。本文回顾性分析我院2015年4月至2016年4月收治的20例不典型肾癌患者MSCT图像，旨在探讨MSCT对不典型肾癌临床的诊断准确性和特异性，提高对不典型肾癌的认识，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20中，男11例，女9例；年龄21～80岁，平均（48.2±2.03）岁。伴血尿8例，腰痛9例，腹部包块2例，发热3例，4例无任何症状。20例中透明细胞癌11例，乳头状细胞癌5例，集合管癌4例。

1.2 仪器与方法 采用东芝 Aquilion 64排CT机。所有患者均采用平扫和多期增强扫描。扫描参数：120 kV，250 mAs，准直宽度0.5 mm×64 mm，层厚0.5 mm，层距0.5 mm，球管转速0.5 s/圈，矩阵512× 512，螺距1，FOV 350 mm×350 mm。采用高压注射器经肘前静脉注射非离子型对比剂碘普罗胺（370mgI/ mL）80～100 mL，流率 3.5 mL/s，后追加生理盐水30 mL。3期扫描：皮质期（25～30 s）、实质期（80～100 s）、延迟期（3～4 min）扫描。

1.3 图像分析 将原始数据行MPR、MIP等后处理，分析肿瘤部位、形态、数量、大小、其与周围组织的关系，以及是否出现静脉瘤栓、淋巴结转移等。

2 结果

2.1 部位、大小 20例均为单侧单发，左肾8例，右肾12例，位于上极5例，中极3例，中上极5例，中下极3例，累及全肾4例。瘤体最大径2.3～4.5 cm，平均3.1 cm。透明细胞癌最大径1.7～3.5 cm，平均2.3 cm；乳头状细胞癌最大径 2.2～3.6 cm，平均2.7 cm；集合管癌最大径3.1～4.2 cm，平均3.2 cm。

2.2 形态特点 20例中，类圆型9例，5例伴浅分叶；局部呈类圆型3例，其他部分突入肾窦、肾外生长；不规则形5例，5例伴深分叶，其中1例位于明显扩张的肾盏内，2例伴浅分叶。

2.3 强化特点 透明细胞癌11例，皮质期轻度强化3例，轻度到中度不均匀强化5例，中度强化3例；实质期强化程度减低8例（图1），变化不明显3例。乳头状细胞癌5例，实质期强化程度减低3例，变化不明显2例（图2）。集合管癌4例，皮质期出现强化3例（图3），1例在实质期出现强化。

3 讨论

典型的肾癌CT平扫表现为肾脏的软组织肿块，呈等或低密度。由于肾癌多为富血供肿瘤，因此，增强扫描病变呈一过性明显强化，诊断不难。

不典型肾癌多为乏血供肿瘤，常见有囊性肾癌、含脂肪肾癌、肾集合管癌等，发病率低，缺乏典型肾癌征象，诊断难度较大，易漏诊、误诊。

囊性肾癌，是一种临床诊断或影像诊断，即肾癌内发生囊性变或肾囊肿发生恶变，可表现为囊壁不规则增厚、囊内厚薄不均的分隔、壁结节、斑块状钙化等。若囊肿边缘不规则、有壁结节突入囊腔，或囊内有分隔并有结节状钙化，增强扫描示壁结节或囊壁不均匀强化，则应首先考虑为囊性肾癌［3］。因此，应将重建后MSCT图像的厚度减至最薄，既能最大程度地避免病灶遗漏，还能对病灶内相对实质部分行MPR。较准确地判断病灶内部强化程度，有效鉴别肾脏囊性病变［4］。因此，在诊断过程中，需对不典型肾癌的边缘和囊内分隔重点分析，以提供更全面清晰的图像，早期诊断囊性肾癌。

含脂肪肾癌，指肾癌瘤体内含脂肪成分，主要与少脂肪的肾脏血管平滑肌脂肪瘤（AML）鉴别较困难，主要有以下几点：①病灶内钙化率，肾癌内出现钙化的概率高于AML。肾癌的钙化出现率为7%～18%，AML少见钙化［5］。②病灶与肾皮质的交界状态，郁成等［6］认为，乏脂肪AML与邻近皮质的交角常为双侧钝角或一侧钝角一侧锐角，而肾癌则多表现为与皮质不相交或双侧为锐角（肿块与肾皮质不相交）。③强化方式，乏脂肪AML多为均匀强化或延迟强化，病灶内常可见粗大的肿瘤血管强化影。而肾癌多为轻度强化或一过性强化，病灶内无异常粗大的血管影［7］。MSCT薄层扫描有助于发现病灶内细微的成分，如细小钙化灶、脂肪成分、病灶的假包膜、与肾皮质的夹角等，有助于与AML进行鉴别［8-9］。

肾集合管癌，占肾细胞癌的1%～2%，起源于肾髓质的集合管上皮，在肾实质呈浸润性生长，破坏广泛、边界不清，发病率低，易误诊为炎性病变，远处转移及淋巴结转移常见［10］。炎性病变由于仍残存肾单元，延迟扫描时，残存的肾单元仍有摄取对比剂的功能，病变有延迟强化的特点，可见楔形或马蹄形强化区。而肾癌中无正常肾单元，不会有此征象［11］。

图1 男，52岁，左肾透明细胞癌，左肾突出于肾轮廓之外，肿块呈类圆形 图1a 增强扫描皮质期明显强化，CT值92 HU 图1b 实质期强化程度减退，CT值76 HU，肿块与肾皮质不相交 图2 男，52岁，左肾乳头状细胞癌 图2a～2c 分别为CT平扫、增强扫描皮质期及实质期图像。左肾上极囊性肿块，囊壁不规则增厚，增强扫描囊壁轻度强化，平扫、皮质期、实质期、延迟期CT值分别约21、35、35 HU，囊内未见强化 图3 女，85岁，右肾集合管癌 图3a～3c 分别为CT平扫、增强扫描皮质期及实质期图像。右肾体积增大，境界欠清，低密度团块，集合系统显示不清，增强扫描不均匀强化，右肾静脉内见栓子，下腔静脉旁见增大淋巴结

［1］张伟，皇甫幼田，薛鹏，等.MSCT对不典型肾癌的诊断价值［J］.中国临床医学影像杂志，2012，23（8）：559-564.

［2］张莉，彭令荣，杨俊，等.肾脏不典型良性肿块与肾癌的MSCT鉴别诊断［J］.中国基层医药，2012，19（5）：709-711.

［3］徐学勤，陈克敏.13例囊性肾癌的影像学分析［J］.上海第二医科大学学报，2005，25（10）：1014-1017.

［4］李新海，张国安，李红伟.囊性肾癌的MSCT与MRI诊断及鉴别诊断［J］.中国中西医结合影像学杂志，2014，12（2）：122-124.

［5］Eiss D，Larousserie F，Mejean A，et al.Renal oncocytoma：CT diagnostic criteria revisited［J］.J Radiol，2005，86：1773-1782.

［6］郁成，陈永强，罗泽斌.乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌的CT鉴别诊断［J］.临床放射学杂志，2007，26（11）：1119-1121.

［7］林均海，葛全序，姜华伟．CT双相扫描鉴别乏脂肪性肾血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌的价值［J］．医学影像学杂志，2006，16（9）：941-943．

［8］易常春.肾脏血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断与鉴别诊断［J］.中国中西医结合影像学杂志，2015，13（1）：102-104.

［9］林昌能，陈杜芳，陈珊红，等.少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与小肾癌的CT鉴别诊断［J］.中国CT和MRI杂志，2014，12（3）：81-83.

［10］舒仁义，叶孟，邵法明，等．肾脏集合管癌的螺旋CT诊断（附3例报告）［J］．实用放射学杂志，2009，25（10）：1521-1523．

［11］甘卫东，孙则禹.急性局灶性细菌性肾炎的CT诊断价值［J］.中国医学影像技术，2001，17（5）：451-452.

2016-07-23）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.030

钱伟军，E-mail：qwj1120714@foxmail.com。