床旁盲插螺旋型鼻空肠管在治疗重症急性胰腺炎患者中的前瞻性研究*

陈烈欢，黎燕玲，陈启生，梁 雄，梁伟潮，王 翀

(佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528200)

早期肠内营养(enteral nutrition，EN)可以保护患者的肠道黏膜，恢复肠道消化功能，减少肠道内细菌群的移位，从而降低了重症急性胰腺炎患者的感染率，避免引发腹膜炎和脓毒血症等并发症[1]。及时对患者给予肠内营养，还可以缩短患者住院的周期，节省治疗费用，并且有利于患者疾病的治疗和改善患者的预后[2]。通过在空肠置入营养管，有效的解决食物避开头、胃和十二指肠这三相，因此减少了对胰腺分泌胰液的刺激，通过空肠置入营养管行肠内营养支持，目前已经是临床上治疗重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)的重要的营养支持方式[3]。但是鼻空肠管的放置十分困难，若放置不当，就会导致患者长期的肠外营养，因此限制着肠内营养的临床作用和使用推广[4]。空肠置入营养管有较多的置管方式，本文以我院40例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，采用床旁盲插螺旋型鼻空肠管和胃镜辅助放置鼻空肠管法进行早期的肠内营养支持，比较两种方法在临床上置管的成功率，置管引起的并发症的发生情况，在置管前期、中期和后期的舒适度和营养管在体内平均置留的时间，从而探究采用床旁盲插螺旋型鼻空肠管治疗重症急性胰腺炎的临床应用价值，比较不同插管方式的优缺点及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-01—2015-12间40例到佛山市南海区人民医院进行治疗的重症急性胰腺炎患者为研究对象，回顾性分析治疗重症急性胰腺炎的情况，治疗中使用螺旋型鼻空肠管给予肠内营养支持，40例患者其中男性21例，女性19例，年龄36～62岁，平均年龄为(47.46±3.02)岁。按随机数字法和本人意愿，40例患者被随机分为2组，观察组患者进行床旁盲插法插管，对照组患者使用胃镜辅助法插管，每组20例。两组患者的性别比例、年龄组成和疾病类型等不具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

根据中华医学学会消化病分学会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》上明示的诊断标准，根据患者的临床表现、疾病历史和实验室检查的生化变化等确诊为急性胰腺炎，并且具有以下条件之一的患者，就可以诊断为重症急性胰腺炎。条件如下：(1)具有局部并发症(胰腺脓肿、坏死，假性囊肿)；(2)器官发生衰竭,功能障碍；(3)Ranson评分≥3分；(4)APACHE II评分≥8分；(5)CT分级是D、E级[5]。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：(1)放置鼻肠管：所有患者在进行置管前，都进行常规治疗，即对生命体征进行严密的监护、禁食、积极液体的复苏(补充患者的白蛋白和血浆)、持续胃肠减压、抗感染、质子泵抑制剂制酸、奥曲肽抑制胰腺的外分泌、中医中药等综合治疗。

对照组：胃镜辅助放置鼻空肠管法对患者进行肠内营养支持，具体操作如下：首先，在置管之前，使用纤维内镜来了解患者上消化道的解剖情况。患者左侧卧位，用常规置管法将复尔凯螺旋型鼻肠管置入到患者的胃体部，然后用胃镜活检的通道放入鼠齿型异物钳，用异物钳夹住鼻肠管的前端，让胃镜和鼻肠管一起进入幽门。维持异物钳的夹住状态，并且固定，缓慢的将胃镜退回胃部，松开异物钳，也退回到位胃部。再次使用异物钳，夹住鼻肠管的管壁，使内镜和鼻肠管再次一起通过幽门，反复进行上述的操作，直至鼻肠管放入近端的空肠。用胃镜确定鼻肠管的置入深度，并且在胃部没有盘曲，就可以抽取鼻肠管内的引导钢丝，然后缓慢的退出内镜，将鼻肠管在鼻翼处固定即可。

观察组：床旁盲插螺旋型鼻空肠管对患者进行肠内营养支持，具体操作如下：检查并清洁一侧鼻孔后缓慢插入导管，至喉部时，将患者的头部前倾，轻轻推进导管，配合吞咽动作每次插管5～10 cm，一般插入45～55 cm即到达胃内。随后患者取右侧卧位，距鼻孔8～10 cm处手持导管并保持适当的推力，以着力点至鼻孔一段管体不明显弯曲为度，配合患者的呼吸运动缓慢旋转推进，至接近70 cm处，此时将导丝拔出约1.5 cm，使导管前端轻度弯曲成一雪橇状，继续缓慢旋转推进至超过100 cm。通过X线进行腹部拍片定位，位置确定后就可以撤出导丝，固定鼻肠管。

(2)鼻饲液的输注：两组患者在置管成功后，均采用肠内营养的输注系统给予患者持续的肠内营养液，温度在39～41℃。开始输注500 mL营养液，速度为20～40 mL/h，每24 h加速10～20 mL/h，增加至80～100 mL/h。3～5天后营养液总量为1500～2000 mL/d。两组患者在输注营养液的前后和过程中，均用适量的温开水冲洗鼻肠管道。在进行鼻饲时，如果患者的身体条件允许，尽量让患者行坐位或者将床头抬高，可以更多的减少患者误吸的发生。在鼻饲30～60 min后，再让患者躺下或者放下床头，以防止食物的返流。

1.3.2 观察指标：观察患者的置管成功率，置管时引起的并发症情况，比如鼻咽部和上消化道出血或穿孔，呼吸困难，误吸情况等等，置管后远期的并发症，比如咽炎，鼻窦炎，肺部感染，鼻肠管位置移动等等，还有鼻肠管置留的时间长短，在置管前期，中期和后期的舒适度。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者成功率比较，观察组20例床旁盲插管成功了18例，成功率为90%，对照组胃镜辅助插管法成功20例，成功率为100%，置管成功率无显著差异(P>0.05)。但是两组患者插管时和插管远期的并发症的发生率，置留鼻肠管的时间长短，在置管前期、中期和后期的舒适度等比较结果显示，部分置管时并发症和部分远期并发症，置管过程中的舒适度和鼻肠管置留时间这些方面，观察组明显优于对照组，且差异有统计学意义，P<0.05，见表1。

表1 两组患者置管情况比较

3 讨论

急性胰腺炎，是由于胰酶在胰腺中被激活，引起胰腺自身消化产生局部的炎症反应，临床上分轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP )以及SAP，其中SAP患者的病情危急，胰腺出现出血坏死，病情十分复杂，病情较长，且具有较多并发症，临床表现很复杂[6]。经常突发疾病，发病后病情发展快，严重时可能会引起患者全身多种脏器的损伤，是一类病死率高的急腹症。患者的机体免疫力受损，代谢出现紊乱，处于高分解代谢状态，出现显著负氮平衡，营养状况很差，必须对患者进行营养支持[7]。

SAP是一种表现为全身反应的综合征，患者常常会伴有严重代谢功能的紊乱和肠胃功能的障碍[8]。及时的给予患者正确的营养支持，具有十分重要的意义,重症急性胰腺炎以往通常使用的是肠外营养的营养支持方式，这种方式抑制胰腺腺体的分泌，使胰腺处于“休息”状态。但是患者长期禁食，容易引起肠道黏膜的萎缩，并促使肠道上皮细胞死亡，使得肠道黏膜的屏障被破坏，导致患者肠道内菌群的移位，肠道功能发生衰竭[9]。因此，近年来临床上对重症急性胰腺炎患者更多的采用肠内营养支持方式。

用鼻肠管进行肠内营养支持的方式被证明了其对维持患者肠胃道的正常结构以及生理功能具有十分重要的作用，它能有效的改善SAP患者的营养状况，纠正患者的负氮平衡，并保证患者的肠道菌群不会发生移位，保护肠道的屏障功能，从而更多的减少并发症的发生，有效提高患者机体的免疫功能，增强免疫力，改善重症急性胰腺炎患者的预后[10]。成功在重症急性胰腺炎患者体内放置鼻肠管是对患者及时进行肠内营养支持的关键，不仅可以解决时常发生的胃排空障碍问题，也可以有效的解决食物避开头、胃和十二指肠这三相，避免了刺激胰腺分泌的问题，还可以减少患者误吸率。复尔凯螺旋型鼻肠管，是一种具有螺旋型的管道，可以固定在空肠，有锚定的效果，减少移位的发生[11]。

目前放置鼻肠管的方法有三种：X线透视下置管、内镜引导辅助置管和床旁盲插置管法[12]。本文通过比较内镜辅助法和床旁盲插置管法的临床效果，发现床旁盲插置管法置管成功率为90%，内镜引导辅助置管的成功率为100%，两者在临床上的成功率都很高。但是床旁盲插置管法在置管时舒适度高，消化道出血和呼吸困难等情况较少发生，患者的误吸也只有10%，置管远期并发症的发生也较内镜辅助法少很多，置管时间上床旁盲插置管法平均为(39.5±21.3)d，而内镜辅助法只有(23.4±13.7)d。由此可见床旁盲插置管，是目前SAP患者建立肠内营养支持途径比较安全可行的方式，是重症病人的首选方法，其对设备要求低，置管简单易行，并发症少，有利于患者疾病的恢复，大大减轻了患者的痛苦和经济负担，提高患者的生活质量和存活率。

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