子宫动脉临时阻断在腹腔镜子宫手术中的应用

赵新玲 范造峰 白 玉 张 悦 张洋洋

(河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心妇科，洛阳 471000)

·临床研究·

子宫动脉临时阻断在腹腔镜子宫手术中的应用

赵新玲*范造峰 白 玉 张 悦 张洋洋

(河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心妇科，洛阳 471000)

目的 探讨子宫动脉临时阻断(temporary uterine artery blocking，TUAB)在腹腔镜子宫手术中的应用效果。方法 回顾性分析2015年1月～2016年10月实施TUAB的65例资料，其中剖宫产瘢痕妊娠36例，输卵管间质部妊娠16例，子宫肌瘤13例(巨大子宫肌瘤5例，阔韧带肌瘤3例，子宫侧壁肌瘤3例，宫颈肌瘤2例)。先用10号丝线打活结阻断双侧子宫动脉，常规完成手术，抽去结扎线。 结果 65例手术均顺利完成，行宫、腹腔镜联合剖宫产瘢痕妊娠物清除+子宫修补术36例，腹腔镜输卵管间质部妊娠物清除+子宫修补术16例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术13例，术中出血量分别为(35.0±24.1)ml、(40.0±27.6)ml、(72.3±43.0)ml，手术时间(83.1±23.3)min、(86.8±19.9)min、(91.5±24.3)min，术后住院时间(5.2±1.0)d、(4.9±0.6)d、(5.2±1.0)d。术中无大出血发生。术后盆腔感染1例(1.5%)，无其他并发症发生。 结论 在有大出血风险的腹腔镜子宫手术中行TUAB手术安全，值得推广。

子宫动脉临时阻断； 妇科手术； 剖宫产瘢痕妊娠； 输卵管间质部妊娠； 子宫肌瘤

随着微创技术的发展，腹腔镜的手术指征越来越广，但是术中大出血时有效止血仍是难题，有效预防术中大出血也为临床医师所关注。子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)预防或治疗大出血已为大家所熟悉，但需要特殊设备，且费用高(约6000元左右)，无法在手术中同时进行。子宫动脉阻断(uterine artery blocking，UAB)可有效预防术中大出血，有利于有大出血风险的手术顺利进行。通过双极电凝、钛夹或缝扎的方法永久性阻断子宫动脉是否会影响术后卵巢和子宫的功能尚无定论。2015年1月～2016年10月，我们在65例有大出血风险的腹腔镜子宫手术中采用子宫动脉临时阻断(temporary uterine artery blocking，TUAB)，用10号丝线打活结临时阻断双侧子宫动脉，手术完成后再抽去结扎线，恢复子宫血供，现进行回顾性分析，探讨其应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，年龄25～40岁，(30.8±4.7)岁。

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)36例：剖宫产术后1～11年，(4.7±2.8)年。停经时间39～89 d，(53.1±12.3)d。诊断宫内早孕行人工流产3例、药物流产1例失败；经阴道彩超确诊CSP 28例，其中14例可见胎芽及胎心血管搏动，5例有胎芽，9例仅见孕囊；手术确诊4例。彩超孕囊长径15～63 mm，(32.5±12.7)mm。13例向膀胱方向膨出，23例位于瘢痕处肌层内。孕囊至浆膜层距离0.3～3.85 mm，(2.05±0.84)mm。参照向阳[1]的临床分型，诊断Ⅱ型23例，Ⅲ型13例。术前血β-hCG 46.3～120 318 IU/L，中位数24 834 IU/L。

输卵管间质部妊娠16例：停经时间39～93 d，(54.1±13.3)d。1例诊断宫内孕行人工流产，术后48天复查彩超诊断间质部妊娠；1例术前诊断宫角妊娠；11例阴道彩超确诊间质部妊娠；3例彩超可疑间质部妊娠，经宫、腹腔镜联合探查诊断为宫角-间质部妊娠。孕囊长径16～50 mm，(27.8±10.9)mm。3例可见胎芽，其中1例有胎心血管搏动。术前血β-hCG 160～20 570 IU/L，中位数3132 IU/L。

子宫肌瘤13例：月经量多8例，余无明显症状，均经阴道彩超确诊为子宫肌瘤。其中直径8 cm以上的单发巨大子宫肌瘤5例，直径8～11 cm，(9.50±0.97)cm；阔韧带肌瘤3例，直径分别为5、6、8 cm；子宫侧壁肌瘤3例，直径分别为5、6、7 cm；宫颈肌瘤2例，直径分别为5、6 cm。

所有患者术前生命体征平稳，无手术禁忌证，术前决定TUAB 47例，术中临时决定TUAB 18例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 气管插管全身麻醉，手术取膀胱截石位，常规术野消毒铺巾。先行腹腔镜探查，评估手术难度及术中出血风险。对术中明确诊断为Ⅱ型和Ⅲ型CSP，间质部妊娠(包括宫角-间质部妊娠)，巨大或特殊部位(阔韧带、侧壁、宫颈)子宫肌瘤，手术大出血风险大或出血可能造成副损伤者行预防性TUAB。腹腔镜下于双侧输尿管与子宫动脉并行处打开侧腹膜，在输尿管外侧，子宫动脉髂内动脉起始部游离出子宫动脉，10号丝线打活结阻断双侧子宫血供(图1～4)。常规方法完成宫、腹腔镜联合瘢痕妊娠物清除+子宫修补术36例，腹腔镜输卵管间质部妊娠物清除+子宫修补术16例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术13例。术毕抽去结扎线，观察创面无出血，结束手术。术后常规处理，应用抗生素48～72 h。

图1 丝线穿过输尿管下方(黑箭头为输尿管，白箭头为子宫动脉) 图2 打活结准备 图3 形成活结 图4 拉紧丝线活结完成

2 结果

65例手术均顺利完成，无术中大出血、副损伤。手术指标见表1。术后无静脉血栓等并发症，1例CSP术后盆腔感染(术后36 h出现下腹痛伴发热，体温最高达39.3 ℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，更换高一级抗生素后48 h体温正常)。65例术后电话随访6～12个月，(8.0±1.8)月，月经量正常，无腹痛、潮热出汗、心烦、失眠等不适。

表1 3种术式的手术指标

3 讨论

在腹腔镜子宫手术中，术中出血止血困难是造成手术失败中转开腹的重要因素，也制约着手术方式的选择及适应证的拓展。UAE选择性栓塞子宫动脉，阻断了子宫的大部分血供，基本上解决了子宫手术的出血问题，但并发症如卵巢性闭经(0.1%)、子宫内膜性闭经(0.1%)、胎盘植入、妊娠期高血压等[2～5]逐渐受到临床医生的关注，其中卵巢功能提前衰退最为严重，发生率在15%左右[6]。卵巢由子宫动脉卵巢支及卵巢动脉双重供血。UAE导致卵巢供血减少，卵巢处于相对缺血状态，或末梢栓塞剂经子宫动脉卵巢支进入卵巢，引起卵巢组织梗死[7，8]。陈春林等[9]对UAE术后患者行宫腔镜检查，发现子宫内膜缺血性变化，术后6个月～1年恢复正常，认为UAE对正常子宫内膜在短时间内可能存在损伤，此时妊娠可能导致胎盘植入；UAE使部分子宫肌层血供减少，妊娠过程中，子宫肌层单位面积血供减少，螺旋动脉痉挛，可能影响胎盘、胎儿的血供而出现一系列产科并发症；UAE术后子宫肌层缺血使部分子宫肌层收缩乏力，子宫整体收缩力下降，容易导致产后出血。

随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜子宫手术的适应证在不断拓宽，但对于一些特殊手术，如直径>8 cm的肌壁间肌瘤、多发性子宫肌瘤、特殊部位(阔韧带或宫颈)子宫肌瘤、困难的子宫全切、Ⅱ型或Ⅲ型CSP、间质部妊娠、宫角部妊娠等子宫手术，由于存在肌瘤过大过多，或解剖位置变异，或局部血供丰富，可能术中出血量多，止血困难，制约着这些手术的腹腔镜下开展。UAE可以阻断大部分子宫血供从而减少术中出血，术中行UAB就有了理论及解剖基础。通常UAB是于子宫动脉髂内动脉起始部，通过双极电凝、钛夹或缝扎的方法闭合子宫动脉，永久阻断其血供。陈惠芳等[10]报道腹腔镜下TUAB联合宫腔镜吸宫术治疗CSP，术中收紧橡皮条阻断子宫动脉，术毕松解恢复子宫血供。我们用10号丝线打活结结扎子宫动脉，完成手术后抽去结扎线，恢复子宫血供。与橡皮条相比，10号丝线更容易获取，打活结及松解更方便。如遇术中诊断与术前诊断不一致的情况，术者的应急应变能力直接影响手术的顺利进行。术中TUAB技术易于掌握，针对术中有大出血风险者，可以增加手术的安全性，术后即刻恢复子宫血供，不影响卵巢、子宫肌层及子宫内膜血供。本组65例中18例是术中临时决策，手术均顺利完成。

我们将TUAB应用于有大出血风险的腹腔镜手术中，取得了良好的效果，65例手术，无论是术前计划性TUAB，还是术中临时性TUAB，均顺利完成，手术出血量少，不增加术后并发症，值得临床推广应用。

1 向 阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择.中国妇产科临床杂志，2012，13(6)：401-404.

2 Rasuli P,Sabri A,Hammond I,et al.Outpatient uterine artery embolization for symptomatic fibroids:short-and long-term single institution-based outcomes.J Obstet Gynaecol Can,2013,35(2):156-163.

3 Salazar GM,Gregory WT,Conwzy RF,et al.Embolization of angiographically visible type I and II utero-ovarian anastomoses during ulterine embolization for fibroid tumors:impact on symptom recurrence and permanent amenorrhea.J Vase Interv Rzdiol,2013,24(9):1347-1352.

4 Belghiti J,Tassin M,Raiffort C,et al.Uterine necrosis after arterial embolization for postpartum hemorrhage.Gynecol Obstet Fertil,2014,42(2):126-128.

5 Bonduki CE,Feldner Jr PC,Silva Jd,et al.Pregnancy after uterine arterial embolization.Clinics (Sao Paulo),2011,66(5):807-810.

6 罗 新，宋雯霞.射频消融微创技术的进展及其在妇科领域的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003,19(4):247-249.

7 Jung DC,Kim MD,Oh YT,et al.Prediction of early response to uterine arterial embolisation of adenomyosis:value of T2 signal intensity ratio of adenomyosis.Eur Radiol,2012,22(9):2044-2049.

8 Lee MS,Kim MD,Lee M,et al.Contrast-enhanced MR angiography of uterine arteries for the prediction of ovarian artery embolization in 349 patients.J Vase Interv Radiol,2012,23(9):1174-1179.

9 陈春林,段 慧.数字化三维影像学与子宫肌瘤子宫动脉栓塞治疗.中国实用妇科与产科杂志,2016,32(2)：139-145.

10 陈惠芳，王玲玲，刘 琴，等.腹腔镜下可逆性子宫动脉阻断联合宫腔镜下吸宫术在剖宫产疤痕妊娠治疗中的应用：附10例病例报告.生殖与避孕，2016,36(1):75-79.

(修回日期：2017-03-23)

(责任编辑：王惠群)

Application of Temporary Uterine Artery Blocking in Laparoscopic Uterine Operation

ZhaoXinling,FanZaofeng,BaiYu,etal.

DepartmentofGynecology,LuoyangMedicalCare&HealthCenterofWomenandChildren,Luoyang471000,China

Correspondingauthor:ZhaoXinling,E-mail: 1055850679@qq.com

Objective To discuss the application effect of laparoscopic temporary uterine artery blocking (TUAB) in uterine operation. Methods A retrospective analyses was made on clinical data of 65 patients (including 36 cases of cesarean scar pregnancy, 16 cases of intramural pregnancy, and 13 cases of hysteromyoma) with laparoscopic TUAB from January 2015 to October 2016. We Firstly blocked bilateral uterine artery by tying slipknot with 10# silk, then completed operation, and took out ligature at last. Results All the 65 operations were successfully completed, include laparoscopic combined hysteroscopic cesarean scar pregnancy resection and uterine repair in 36 cases, laparoscopic intramural pregnancy resection and uterine repair in 16 cases, and laparoscopic myomectomy in 13 cases. The mean intraoperative blood loss was (35.0±24.1) ml, (40.0±27.6) ml, and (72.3±43.0) ml, respectively. The mean operative time was (83.1±23.3) min, (86.8±19.9) min, and (91.5±24.3) min, respectively. The average postoperative hospital stay was (5.2±1.0) d, (4.9±0.6) d, and (5.2±1.0) d, respectively. There was no massive intraoperative hemorrhage or complications except for 1 case of pelvic infection postoperatively. Conclusion TUAB in laparoscopic uterine operation with risk of massive intraoperative hemorrhage is safe and worthy to application.

Temporary uterine artery blocking; Gynecologic operation; Cesarean scar pregnancy; Intramural pregnancy; Hysteromyoma

A

1009-6604(2017)06-0501-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.007

2017-03-04)

* 通讯作者，E-mail：1055850679@qq.com