腹腔镜微波消融治疗小肝癌合并肝硬化的临床疗效

黄 炎 陈 坚 刘绪舜

(安徽医科大学解放军八一临床学院普外科，南京 210002)

·临床研究·

腹腔镜微波消融治疗小肝癌合并肝硬化的临床疗效

黄 炎 陈 坚 刘绪舜*

(安徽医科大学解放军八一临床学院普外科，南京 210002)

目的 探讨腹腔镜微波消融治疗小肝癌合并肝硬化的效果。 方法 回顾性分析我科2009年4月～2013年6月收治的50例小肝癌合并肝硬化的患者资料，26例行腹腔镜下微波消融(消融组)，24例行腹腔镜下肝癌切除(切除组)。比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、术后肝功能，以及1、2、3年生存率。 结果 2组术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，白蛋白(ALB)降低，术后7 d恢复正常水平，但消融组术后1、3 d ALT、AST明显低于切除组，ALB明显高于切除组，差异有统计学意义(P<0.05)。消融组手术时间(53.5±8.5)min，明显短于切除组(92.9±19.8)min(t=-9.019，P=0.000)；消融组术中出血(41.9±17.2)ml，明显少于切除组(131.3±66.0)ml(t=-6.663，P=0.000)；消融组住院时间(7.8±1.0)d，明显短于切除组(10.4±1.3)d(t=-7.742，P=0.000)；消融组术后并发症发生率19.2%(5/26)，明显少于切除组45.8%(11/24)(χ2=4.059，P=0.044)。消融组术后1、2、3年生存率分别为100%、88.5%、80.8%，切除组分别为100%、91.7%、83.3%，差异无显著性(log-rankχ2=0.077，P=0.782)。 结论 位于特殊部位的、腔镜不容易切除的小肝癌合并肝硬化，可实施腹腔镜下微波消融治疗，且操作简单，创伤小，并发症少。

小肝癌； 肝硬化； 微波消融

原发性肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)中85%～90%合并不同程度的肝炎后肝硬化[1,2]。我国2011年版《原发性肝癌诊疗规范》中规定小肝癌是最大直径≤3 cm的单个癌结节，或数目≤2个，最大直径总和≤3 cm的多个癌结节[3]。即使是小肝癌，多数患者肝功能情况亦较差。肝癌的治疗方式选择及预后很大程度上取决于肝功能的代偿情况。手术切除仍是目前治疗小肝癌合并肝硬化的首选方法。微波消融术由于具有操作简单、安全有效、并发症少等优点逐渐应用于肝癌的治疗。考虑经皮微波消融有肿瘤随微波针转移至腹膜以及发生皮肤感染的危险，同时位于肝脏表面的肿瘤微波消融可损伤腹膜造成术后疼痛明显，所以我们采用经腹腔镜下微波消融。本研究对2009年4月～2013年6月采用腹腔镜下手术切除(24例)或微波消融(26例)治疗小肝癌合并肝硬化的临床资料进行回顾性比较，以评价两种治疗方法的安全性和疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：符合小肝癌和肝硬化的诊断标准，肝功能Child-Pugh分级A或B级；术前肝组织穿刺活检证实为肝细胞肝癌；术前影像学证实瘤体局部解剖关系清晰。

排除标准：年龄>70岁；术前接受其他肝癌治疗；恶液质，急性出血，严重凝血功能异常，心、脑、肺、肾功能明显异常；有远处转移征象或术前评估无法耐受两种治疗方式。

术式的选择主要依据肿瘤的部位及深浅，位于左外叶或其他部位靠近肝脏表面或边缘的肿瘤，多采用手术切除(切除组，n=24)；位于肝脏内部或右后叶的肿瘤，多采用微波消融治疗(消融组，n=26)。所有患者均为第1次接受肝癌治疗，均无腹部手术史。2组术前一般资料无显著性差异，见表1。

表1 2组一般资料比较

*有2个肿瘤者肿瘤直径为2个之和

ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST:天冬氨酸氨基转移酶；ALB:白蛋白

1.2 方法

1.2.1 微波仪器设备 ①南京亿高ECO-100C微波治疗仪[国食药监械(准)字2013第32500662号]，微波频率(2450±20)MHz，输入功率≤800 VA±10%，输出功率0～150 W内连续可调。②南京亿高ECO-100C系列冷循环微波刀，由冷循环系统和微波刀两部分组成，冷循环系统选用冷却生理盐水，LEMO快装微波接头，微波刀选用ECO-100AI8一次性微波消融针(2.0 mm×150 mm)。

1.2.2 手术方法

消融组：术前彩超定位，确定肝癌部位、穿刺点及进针深度。结合术前影像学资料评估重要的肝内胆管及大血管的位置，术中注意避开。患者取平卧位，全麻，常规消毒铺巾，于脐孔下缘做10 mm切口，穿刺置入气腹针，CO2压力12～15 mm Hg。脐下置10 mm trocar，锁骨中线肋缘置5 mm trocar。一次性微波消融针接冷循环装置，经5 mm trocar置入瘤体内，设定微波治疗仪输出功率60～100 W，根据肿瘤大小及术中情况确定消融时间。对于较大肿瘤，消融过程中多次调整消融针位置行多次叠加消融，且相邻两次消融之间不能留有间隙，整个消融范围应包括病变组织及周围0.5～1.0 cm的正常肝组织(位于肝脏表面的肿瘤可在直视下观察消融范围，位于肝脏内部的肿瘤主要依据微波辐射的范围及操作者的临床经验判断消融范围)。消融完成后，争取在拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植。

切除组：麻醉、消毒、铺巾、建立气腹同消融组。于脐下及剑突下置入2个10 mm trocar，于肋缘下锁骨中线以及腋前线置入2个5 mm trocar。先用超声刀切断肝脏周围韧带，使肿块充分暴露。用超声刀在离肿瘤边缘1～2 cm处做预切线，采用边电凝边切割的方式对肝组织进行分离。如遇血管及胆管，用钛夹或Hem-o-lok夹闭，直至将肿瘤完全切除。检查创面，对出血或胆漏采用电凝、结扎或缝扎。扩大剑突下穿刺孔，取出瘤体，创面常规留1根引流管。

2组术后均禁食，予以保肝、止痛、止血等处理，监测生命体征。

1.3 观察指标

1.3.1 住院期间指标 ①手术时间(从充气开始至撤除铺巾结束)；②术中出血量(吸引器瓶吸引量减去冲洗量)；③住院时间(术后复查肝功能正常，腹部彩超未见肝周积液，患者无明显不适主诉即可出院)；④术后并发症；⑤术后第1、3、7天复查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)。

1.3.2 随访指标 ①消融组术后1个月复查肝脏超声造影、腹部增强CT及血清学肿瘤标志物检查。超声造影提示肿瘤内部未见造影剂充填，增强CT提示肿瘤无强化，则表示消融完全，消融不全者第二次腹腔镜微波消融。以后每隔3～6个月复查彩超、CT及血清学检查。彩超或CT提示消融瘤体周边、肝内或其他部位可见新发病灶定义为复发。②切除组术后1个月复查腹部彩超、CT及血清学检查，以后每隔3～6个月复查一次，彩超或CT见切缘周边、肝内或其他部位可见新发病灶定义为复发。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术中术后情况

2组均成功完成手术，无肝功能衰竭及围手术期死亡等严重并发症。消融组无术中输血，切除组2例由于肿瘤靠近重要血管，创面失血较多(分别出血450、400 ml)，术中输注悬浮红细胞2 U。消融组手术时间、术中出血、住院时间及并发症发生率明显小于切除组(P<0.05)，见表2。消融组术后腹水3例，血红蛋白尿1例，轻度肝性脑病(嗜睡)1例，切除组术后腹水8例，胆漏1例，轻度肝性脑病2例，均对症处理治愈。消融组一次完全消融率92.3%(24/26)，2例未能一次完全消融，第2次消融后达到完全消融。

表2 2组术中术后指标比较

*Fisher’s Exact Test

2.2 术后肝功能

2组术后ALT及AST均升高，ALB均下降，但消融组ALT、AST较切除组低，ALB较切除组高，差异有统计学意义，见表3。2组术后均给予保肝、输注白蛋白等对症处理，术后7 d肝功能恢复至术前水平。

表3 2组术后肝功能比较

ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST:天冬氨酸氨基转移酶；ALB:白蛋白

2.3 术后复发、治疗及生存情况

至2016年6月，消融组随访13～63个月，中位数47个月，切除组随访16～65个月，中位数53个月。

消融组9例复发，复发率34.6%(9/26)，其中8例肝内转移，1例肺转移，行手术切除3例，微波消融2例，肝动脉介入治疗3例，综合治疗1例；切除组8例，复发率33.3%(8/24)，均为肝内转移，行手术切除1例，微波消融3例，肝动脉介入治疗3例，综合治疗1例。2组复发率差异无统计学意义(χ2=0.009，P=0.924)。

1、2、3年生存率消融组分别为100%、88.5%、80.8%，切除组分别为100%、91.7%、83.3%，见图1，差异无统计学意义(log-rankχ2=0.077，P=0.782)。

图1 2组生存曲线

3 讨论

肝癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，大多数是在肝炎、肝硬化的基础上发展而来。原发性肝癌的治疗主要有手术切除、消融治疗、肝动脉介入治疗及肝移植等[4～6]。传统手术切除仍是目前治疗小肝癌的主要方法。但是手术切除对肝功能损伤较大，对于合并肝硬化的患者来说，更是雪上加霜，术后并发症发生率较高。腹腔镜下肝癌切除，与传统开腹手术相比，手术时间缩短，术中出血量减少，术后并发症发生率亦有所降低[7]，但仍然是一种创伤较大的手术。微波消融技术具有操作简单、创伤性小、疗效肯定等优点，广泛运用到小肝癌的治疗上。

微波消融治疗肝癌主要是通过微波的热效应，即利用癌组织微血管交换能力差、水分含量丰富、长期缺氧及pH值低的特点，将微波针插入到肝脏组织中，通电后微波电极微波辐射器产生热效应，在短时间内使病灶周围温度急剧升高，致使肿瘤组织发生蛋白质变性，肿瘤细胞发生凝固性坏死，从而达到肿瘤原位灭活及局部根治的目的。本研究中，消融组疗效肯定，术后生存率与切除组相仿，与文献报道一致[8～10]。

本研究选用ALT、AST及ALB作为评价肝功能的指标。ALT和AST反映肝细胞的损伤程度，ALB反映肝脏的储备功能。本研究中，消融组术后ALT、AST均较切除组低，说明微波消融对肝组织的损伤较小。而切除组ALB明显低于消融组，术后腹水发生率高，说明手术切除对肝脏合成储备功能亦造成较大的影响。

微波消融有两种方式，彩超引导下经皮微波消融和经腹腔镜微波消融。彩超引导下微波消融可采用局麻，操作前给予哌替啶、异丙嗪肌内注射，彩超定位下将微波针刺入瘤体内。优点是术中可实时监测消融针的进针深度及周围的血流分布，并可观察小肝癌的消融程度，缺点是对术中出血难以控制，主要适用于较小、单发、位于肝组织内部的小肝癌。腹腔镜下微波消融主要适用于较大、多发、位于肝脏表面及边缘的小肝癌[11]，术中直视下观察消融情况，与经皮微波消融相比，手术安全性较高，更容易控制对周围组织脏器及血管的损伤，缺点是不能实时监测小肝癌的血供，进针深度亦无法精确定位，同时对肿瘤微波消融范围亦不容易把控。在临床实践中，我们体会，经皮微波消融位于肿瘤表面的肝癌有损伤腹膜的风险，病人术后腹部疼痛明显，同时消融过肿瘤的微波针来回穿刺于腹壁，会造成肿瘤转移及皮肤感染，而经腹腔镜下微波消融，微波针通过trocar刺入瘤体内，避免此类问题发生，安全性相对较高，所以本研究采用经腹腔镜微波消融治疗小肝癌合并肝硬化。近年来，随着医疗技术的不断提高，出现了人工腹水下微波消融及腹腔镜B超引导下微波消融的报道，较传统的微波消融取得了更好的治疗效果[12,13]。

本研究消融组2例未能一次完全消融，其中1例紧邻大的血管及胆管，消融时间长可能会造成大出血及胆漏，1例肿瘤直径较大(3 cm)，消融不够彻底。2例术后均行动脉造影，根据造影情况对消融不全区域进行第2次经腹腔镜微波消融治疗，均获得完全消融。我们认为：①对于<3 cm的不紧邻重要血管及胆管的小肝癌，单次微波消融即可使瘤体完全消融，达到与手术根治相同的效果，与文献报道一致[14]。②对于≥3 cm的肝癌，采用多点、叠加、分次消融的方法，并结合其他方法，亦可取得良好效果。肝动脉化疗栓塞(TACE)联合局部微波消融治疗大肝癌是安全有效的治疗方法[15]。③对于紧邻大血管及胆管的小肝癌，术者要有精准的解剖定位及丰富的临床经验，同时操作上应小心谨慎，避免损伤大血管及胆管。由于大血管内血流较快，消融时会带走部分热量，消融时间应适当延长[16]。

消融组术后腹水3例，血红蛋白尿1例，轻度肝性脑病1例，均瘤体较大(>2.5 cm)，且肝功能相对较差(Child B)，给予白蛋白、碱化尿液等对症处理治愈。我们认为，对于瘤体较大(>2.5 cm)的患者，术前应正确评估肝肾功能及患者耐受力，术中实时监测生命体征，同时适当降低操作功率，一次消融不全可以分次操作，切勿操之过急。

综上所述，位于特殊部位的、腔镜无法切除的小肝癌合并肝硬化，可实施腹腔镜下微波消融治疗，且手术时间短，术中出血少，并发症发生率低，复发和生存率与腹腔镜下手术切除相仿，确切的结论仍有待于进一步的长期随访及大样本、多中心的临床研究证实。

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(修回日期：2017-03-13)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Efficacy of Laparoscopic Microwave Ablation in the Treatment of Small Hepatocellular Carcinoma with Cirrhosis

HuangYan,ChenJian,LiuXushun.

DepartmentofGeneralSurgery,AugustFirstClinicalAcademyofPLAAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Nanjing210002,China

Correspondingauthor:LiuXushun,E-mail:xg30lxs@sina.com

Objective To evaluate the efficacy of microwave ablation in the treatment of small hepatic carcinoma with liver cirrhosis. Methods Altogether 50 patients with small hepatic carcinoma with liver cirrhosis from April 2009 to June 2013 were divided into microwave ablation group (n=26) or resection group (n=24). The microwave ablation group was treated by laparoscopic microwave ablation while the resection group was treated by laparoscopic resection. The time of operation, intraoperative blood loss, length of hospital stay, postoperative complications, postoperative liver functions, and 1-year, 2-year, 3-year survival rate of each group were observed. Results The alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) were increased and the albumin (ALB) was decreased postoperatively in both groups, and all recovered in 7 days after operation. The ALT and AST in microwave ablation group were lower than resection group, and the ALB was higher than resection group, with statistical significances (P<0.05). The operation time in microwave ablation group was (53.5±8.5) min, significantly less than the resection group [(92.9±19.8) min,t=-9.019,P=0.000]. The intraoperative blood loss in microwave ablation group was (41.9±17.2) ml, significantly less than the resection group [(131.3±66.0) ml,t=-6.663,P=0.000]. The length of hospital stay in microwave ablation group was (7.8±1.0) d, significantly less than the resection group [(10.4±1.3) d,t=-7.742,P=0.000]. The rate of postoperative complication in microwave ablation group was 19.2% (5/26), significantly less than the resection group [45.8% (11/24),χ2=4.059,P=0.044]. The 1-year, 2-year, and 3-year survival rates in microwave ablation group were 100%, 88.5%, 80.8%, respectively, and those in resection group were 100%, 91.7%, 83.3%, respectively. There were no statistical differences between the two groups (log-rankχ2=0.077,P=0.782). Conclusions Microwave ablation therapy is feasible in the treatment of small hepatocellular carcinoma with cirrhosis that located in the special area and endoscopic surgery is not easy to remove. Microwave ablation has advantages of less trauma, simple performance and less complications.

Small hepatocellular carcinoma; Cirrhosis; Microwave ablation

A

1009-6604(2017)06-0504-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.008

2017-01-11)

* 通讯作者，E-mail：xg30lxs@sina.com