经皮腔内介入治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层16例*

张希全 葛世堂 罗晓苗 王 鑫 陆圣月 窦树彬 陈 众 潘晓琳

(解放军第148医院全军腔内介入诊疗中心，淄博 255300)

·临床研究·

经皮腔内介入治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层16例*

张希全**葛世堂 罗晓苗 王 鑫 陆圣月 窦树彬 陈 众 潘晓琳

(解放军第148医院全军腔内介入诊疗中心，淄博 255300)

目的 探讨经皮腔内介入治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)的效果和安全性。 方法 2009年3月～2016年3月16例SISMAD(Yun血管影像学分型，Ⅰ型2例，Ⅱa型5例，Ⅱb型9例)经多穿刺入路，导丝通过病变段，然后行球囊扩张及支架植入。 结果 16例接受介入治疗，其中2例保守治疗无效后采用介入治疗，手术技术成功率100%。16例共植入21枚自膨式裸支架,其中植入单层支架11例,双支架重叠术5例,术中造影显示肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)真腔血流通畅。16例随访3～36个月(平均18.8月)，均无腹痛症状发生，肠系膜上动脉CTA显示夹层动脉瘤不显影，支架内血流通畅。 结论 经皮腔内介入治疗SISMAD是一种安全、有效的方法。

介入治疗； 肠系膜上动脉； 夹层； 支架

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)是指不合并主动脉夹层而单独出现的肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)夹层，在临床上是一种较为少见的疾病。随着影像学成像技术的发展，特别是腹部CT 血管成像(computed tomography angiography, CTA)广泛应用于腹痛待查患者，近年来确诊SISMAD的病例数逐渐增多，但国际上至今没有治疗SISMAD的官方指南和专家建议。2009年3月～2016年3月我科介入治疗SISMAD 16例，其中2例保守治疗无效后采用介入治疗，取得良好临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例SISMAD患者的临床资料见表1。男13例,女3例。年龄42～66岁,平均53.5岁。均以中上腹或脐周疼痛为主要症状，7例呈剧烈腹痛，9例呈中等程度腹痛，6例伴有恶心、呕吐、腹泻，均无腹膜炎体征。病程6 h～28 d，中位数7 d。16例均由CTA确诊为SISMAD，根据Yun等[1]影像学分型(图1)，Ⅰ型2例，Ⅱa型5例，Ⅱb型9例。合并原发性高血压11例，动脉粥样硬化 6 例，高脂血症4例，2型糖尿病2例。

表1 16例SISMAD临床资料

a：狭窄近端正常直径；b：狭窄段最窄直径

病例选择标准：有症状的SISMAD，病程<2 个月，未合并夹层破裂或肠坏死等。

1.2 方法

保守治疗：2例Ⅰ型给予内科保守治疗，主要包括低分子肝素抗凝、禁食及镇痛等对症治疗。保守治疗12 h，期间密切观察病情。2例腹痛症状减轻不明显，立即行介入手术治疗。

介入治疗：手术在持续肝素化中进行。采用Seldinger技术经右股动脉插入4F 猪尾导管(美国 Cordis 公司)行腹主动脉常规造影(造影剂速度15 ml/s，时间2 s)， 再引入 4F Cobra导管至SMA开口处造影(取左前斜40°左右工作位，造影剂速度4 ml/s，时间2 s)，明确夹层病变的性质、真腔狭窄程度及长度。经右肱动脉穿刺，穿刺成功后置入6F血管鞘(日本 Terumo 公司)，经鞘送入4F单弯导管，透视下在长150 cm、直径0.089 cm超滑导丝(日本 Terumo 公司)配合下将导管送至SMA起始部，反复捻转导丝寻找真腔开口，导丝越过病变段到达真腔远端，跟进单弯导管，退出导丝，经单弯导管送入长260 cm、直径0.089 cm超滑导丝，此时建立肱动脉至SMA工作导丝通道。若导丝不能顺利越过病变段，应用同轴导管技术将微导管送至SMA远端，即路径图指引下经单弯导管送入2.7F Progreat 微导管(日本 Terumo 公司)，反复捻转微导丝使其越过狭窄段进入SMA远端较大分支内，跟进微导管。V-18可控导丝(美国 Boston Scientific 公司)置换微导管，并沿导丝送入直径4 mm左右微球囊(美国 Bard 公司)进行扩张。球扩后沿导丝送入直径6～8 mm，长度30～80 mm自膨式裸支架(美国Bard公司)，准确定位支架释放位置后，缓慢释放支架，即时造影了解血流通畅及夹层假腔情况，若假腔有对比剂进入或体积不缩小，采用支架重叠技术(置入支架时注意支架重叠部分覆盖夹层假腔破口处)，置入第2枚裸支架。若在操作过程中发生远端血管痉挛，经导管注射罂粟碱 30 mg 稀释液后即可缓解。术后低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字 H20060190)5000 U/12 h 皮下注射，连续3～5 d，口服氢氯吡格雷(法国Sanofi Winthrop公司，国药准字J20040006)75 mg/d，阿司匹林肠溶片(德国Bayer公司，国药准字J20080078)100 mg/d维持3个月，随后单独服用阿司匹林肠溶片100 mg/d至术后1年。

1.3 随访

出院后1、3、6个月行CTA检查，了解夹层有无复发、支架有无移位及支架内血流通畅情况。

2 结果

16例介入治疗，手术技术成功率100%(图2)。共植入21枚自膨式裸支架, 其中植入单层支架11例,双支架重叠技术5例。术中造影显示SMA真腔血流通畅，SMA分支血管显影良好，假腔体积变小。3例在操作过程中发生远端血管痉挛，经导管注射罂粟碱 30 mg 稀释液后缓解，无其他并发症发生。16例随访3～36个月(平均18.8月)，均无腹痛发生，CTA显示夹层动脉瘤不显影，支架均通畅，无肠坏死、死亡等严重并发症。

3 讨论

SISMAD较为少见，目前关于SISMAD发病机制尚未明确。导致该病的危险因素包括原发性高血压、动脉粥样硬化、血管炎、血管壁发育异常、创伤性血管损伤等[2，3]。本组合并原发性高血压11例，动脉粥样硬化 6 例，我们认为夹层发生可能与两者有关联。本组夹层发生的部位距SMA开口距离1.5～3.0 cm处，由于此处是 SMA 相对固定部位与游离部位的移行处，内膜容易受到血流剪切力的影响，此血流动力学变化在SISMAD发生中发挥重要作用。腹痛是SISMAD常见临床症状，但患者腹痛程度表现不一。Yun等[1]报道SISMAD的腹痛程度与夹层长度呈正相关，夹层越长，引起的炎症范围越广泛，对神经丛的刺激也越明显。本组9例呈中等程度腹痛，7例呈剧烈腹痛。

图1 Yun影像学分型示意图 Ⅰ型：真腔及假腔均通畅，可见假腔的入口和出口；Ⅱ型：真腔通畅，假腔内没有血流(分为2个亚型：Ⅱa型为假腔无出口；Ⅱb型为假腔内血栓形成，常伴有真腔狭窄)；Ⅲ型：肠系膜上动脉完全闭塞 图2 男，51岁，SISMAD YunⅡb型。A. DSA 造影显示SMA内形成真假两腔，真腔狭窄；B.支架植入后，造影显示SMA真腔狭窄解除，支架内血流完全通畅，SMA分支血管显影良好，假腔不显影

由于该病临床表现不典型，确诊需要依赖影像学检查，CTA 检查是SISMAD首选检查方法，优点如下：①发现内膜片及破口或双腔结构，明确动脉夹层的诊断并分型；②明确假腔的长度及夹层累及的程度和范围；③明确真腔与假腔的比例，其内是否有血栓形成，真腔的狭窄程度；④了解是否累及重要的分支血管、是否引起肠缺血坏死等[4]。

目前，对于SISMAD的治疗方法包括内科保守治疗、腔内介入治疗、外科治疗。随着对SISMAD认识水平的提高，内科保守治疗成为部分患者的选择，应重视早期保守治疗[5～8]。本组2例YunⅠ型接受保守治疗，保守治疗12 h后腹痛症状减轻不明显，延长保守治疗时间或许有效，但我们秉着尽快让患者减轻痛苦，同时为避免夹层进展的原则，立即行腔内介入治疗。我们认为对未合并夹层破裂出血、肠坏死的YunⅡa、Ⅱb型患者行腔内介入治疗，YunⅠ型可先行保守治疗，治疗效果不满意则再行介入治疗，Yun Ⅲ型需要行传统手术治疗。本组手术技术成功率100%,平均随访18.8月，患者均无腹痛症状发生，CTA显示夹层动脉瘤不显影，支架均通畅，与蒋京军等[9]报道10例SISMAD接受介入治疗的情况相似。腔内治疗入路选择对于开通病变段至关重要，经肱动脉入路可以促进治疗成功率，对SISMAD治疗具有重要意义[10，11]。由于SMA与主动脉的夹角成锐角，如果从股动脉入路，则球囊或支架较难越过夹角通过SMA狭窄段，而且极易导致相关并发症的发生。本组均选择从右肱动脉入路，待建立工作导丝通道后较容易进行球囊扩张术或血管内支架植入术。

经肱动脉入路，导丝成功越过病变段到达真腔远端是腔内介入治疗SISMAD的关键。反复捻转超滑导丝使其通过病变狭窄段，若多次尝试失败，则应用同轴导管技术将微导管送至SMA远端，此时注意左前斜、右前斜位反复造影以确定微导管在真腔内，以免进入假腔而造成严重并发症。支架的定位可由助手经右股动脉入路的Cobra导管手推对比剂，准确定位支架释放位置，缓慢释放支架，或在路径图的指引下定位及释放支架。

对于选择覆膜支架还是裸支架学者们观点尚不统一，但多篇文献报道裸支架置入治疗 SISMAD并取得良好疗效[12～14]。我们认为不选择覆膜支架在于其隔绝夹层假腔的同时也封闭了SMA分支而造成肠缺血，而且由于其输送系统口径相对较粗，不易进入SMA，采用裸支架治疗SISMAD克服了以上的不足。支架直径选择应大于正常动脉直径10%左右[15]，这样可使支架以其良好的径向扩张力来有效地保持血管腔的通畅，本组所选支架直径6～8 mm。支架长度在满足需要情况下尽可能短，以完全覆盖夹层范围，支架长度大于夹层长度10 mm左右为宜，以避免支架短缩移位。病变部位植入支架后，即时造影了解血流通畅及假层假腔情况，若夹层假腔体积不缩小，应用支架重叠技术，再植入1枚支架，支架植入时注意2枚支架勿完全重叠，第2枚向上或向下超出第1枚10 mm左右即可。支架重叠技术增加了支架内网格密度，更好地阻挡真腔内血流进入夹层假腔内，使夹层假腔内血栓快速形成。本组采用双支架重叠技术5例，治疗结果令人满意。

SIDSMA 腔内治疗术后还需常规低分子肝素抗凝、阿司匹林口服抗血小板治疗[14]。裸支架覆盖的血管开口远期仍有可能发生闭塞，抗凝治疗能有效预防SMA血栓形成，减少肠缺血坏死的发生，因此，必须重视术后抗凝治疗。

对于未合并夹层破裂出血、肠坏死的症状性SISMAD，腔内支架治疗是一种安全、有效、微创的治疗选择[16]。总之，经皮腔内介入治疗SISMAD是一种安全、有效的方法，但仍需更多治疗例数和中远期随访观察。

1 Yun WS，Kim YW，Park KB，et al．Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection．Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5)：572-577．

2 Wu XM, Wang TD, Chen MF. Percutaneous endovascular treatment for isolated spontaneous superior mesenteric artery dissection: report of two cases and literature review. Catheter Cardiovasc Interv, 2009,73(2):145-151.

3 Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol,2007,64(1):103-110.

4 李 南, 陆清声, 周 建, 等.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊断及腔内支架治疗.中国普通外科杂志,2012, 21(12):1485-1488.

5 Park YJ，Park KB，Kim DI，et al．Natural history of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection derived from follow-up after conservative treatment．J Vasc Surg，2011,54(6)：1727-1733.

6 Jibiki M, Inoue Y, Kudo T. Conservative treatment for isolated superior mesenteric artery dissection. Surg Today,2013,43(3): 260-263.

7 周海蒙, 殷艳花, 周忠晓.急性自发孤立性肠系膜上动脉夹层三例.中华普通外科杂志，2014,29(4)：325-326.

8 Min SI, Yoon KC, Min SK, et al. Current strategy for the treatment of symptomatic spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery. J Vasc Surg, 2011,54(2): 461-466.

9 蒋京军, 张小明, 张学民,等.自膨式裸支架治疗自发孤立性肠系膜上动脉夹层.介入放射学杂志,2015，24(10):861-864.

10 Dong Z, Fu W, Chen B, et al. Treatment of symptomatic isolated dissection of superior mesenteric artery. J Vasc Surg,2013,57(2 Suppl):S69-S76.

11 Chu SY，Hsu MY，Chen CM，et al．Endovascular repair of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery．Clin Radiol，2012，67(1): 32-37．

12 苏浩波, 顾建平, 楼文胜,等.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断和介入治疗(附6例报道).临床放射学杂志, 2012,31(9):1324-1329.

13 苏浩波, 顾建平, 楼文胜,等.裸支架腔内血管重建术治疗孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤.介入放射学杂志,2011,20(12):948-952.

14 周建国, 李栋林, 何杨燕,等.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的腔内治疗.中华普通外科杂志,2015,30(12)：949-951.

15 Pang P, Jiang Z, Huang M, et al. Value of endovascular stent placement for symptomatic spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Radiol,2013,82(3):490-496.

16 李 南, 陆清声, 景在平.腔内支架技术治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层.中国微创外科杂志,2014,14(1):58-59，68.

(修回日期：2016-11-22)

(责任编辑：李贺琼)

Percutaneous Endovascular Treatment for Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: Clinical Results of 16 Cases

ZhangXiquan,GeShitang,LuoXiaomiao,etal.

EndovascularInterventionalDiagnosisandTreatmentCenter,No. 148HospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Zibo255300,China

Correspondingauthor:ZhangXiquan,E-mail:jrkzxq@163.com

Objective To investigate the effect and safety of percutaneous endovascular treatment for spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection (SISMAD). Methods Clinical data of 16 patients with SISMAD, who were treated in our hospital during the period from March 2009 to March 2016, were retrospectively analyzed. According to the Yun Angiographic Classification, there were 2 cases of Type Ⅰ, 5 cases of Type Ⅱa, and 9 cases of Type Ⅱb. The patients were treated with endovascular treatment by twisting a guide wire to make it through the affected segment via multi-puncture approaches, and then underwent balloon dilatation and stent placement. Results All the 16 patients were treated with endovascular treatment, 2 of which were treated with endovascular treatment after conservative treatment. The technical success rate was 100%. A total of 21 self-expanding stents were deployed in 16 patients, including one-layer stent in 11 patients and double stent placement in 5 cases. Intraoperative angiography showed blood in the true lumen of superior mesenteric artery (SMA) restored. The 16 patients were followed up for 3-36 months (mean, 18.8 months). No abdominal pain occurred. The CTA showed no dissecting aneurysm and the stents were patent in SMA. Conclusion Percutaneous endovascular therapy is a safe and effective treatment for SISMAD.

Endovascular therapy; Superior mesenteric artery; Dissection; Stent

军队后勤科研计划资助项目(项目编号：CJN14J010)

A

1009-6604(2017)06-0519-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.012

2016-08-20)

** 通讯作者，E-mail：jrkzxq@163.com