腹腔镜下2种精索内静脉高位结扎术式的临床效果比较

张 恒 吴海啸 徐 旻 吴 汉 孙 鹏 胡 洋 朱德胜 马 敏 张 畔

(浙江省金华市中心医院泌尿外科，金华 321000)

·临床研究·

腹腔镜下2种精索内静脉高位结扎术式的临床效果比较

张 恒 吴海啸*徐 旻 吴 汉 孙 鹏 胡 洋 朱德胜 马 敏 张 畔

(浙江省金华市中心医院泌尿外科，金华 321000)

目的 探讨腹腔镜下精索血管集束高位结扎和腹腔镜下保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的术后精液参数变化及并发症。 方法 回顾性分析2012年9月～2015年3月我院行腹腔镜精索静脉高位结扎术的精索静脉曲张94例资料，其中腹腔镜精索血管集束高位结扎术45例(A组)，腹腔镜下保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术49例(B组)，比较2组术后6个月精液参数的变化以及术后并发症。 结果 术后随访8～56个月，平均26个月。术后6个月A、B组精液质量较术前均有明显改善，且术后精子数量[(35.9±2.1)×106vs. (44.9±2.3) ×106,t=-19.541,P=0.000]，精子密度[(25.6±2.1)×106/ml vs. (28.1±2.9)×106/ml,t=-4.874,P=0.000]，精子活力(56.2%±3.3% vs. 66.9%±4.0%,t=-14.124,P=0.000)，B组明显好于A组。术后阴囊水肿[20.0%(9/45)vs. 6.1%(3/49),χ2=4.057,P=0.044]，继发性鞘膜积液[17.8%(8/45)vs. 4.1%(2/49),χ2=4.629,P=0.031]，附睾炎[24.4%(11/45) vs. 6.1% (3/49)，χ2=6.212,P=0.013]，睾丸萎缩[8.9%(4/45)vs. 0%(0/49),Fisher检验,P=0.049]，术后总并发症[73.3%(33/45) vs. 20.4%(10/49),χ2=26.674,P=0.000],A组均明显高于B组；2组术后精索静脉曲张复发率[2.2%(1/45)vs. 4.1%(2/49),χ2=0.262,P=0.608]无明显差异。术后自然妊娠率[40.0%(18/45)vs. 73.5%(36/49),χ2=10.749,P=0.001]，B组明显高于A组。 结论 术中保留睾丸动脉有益于提高精液质量和自然妊娠率，减少术后睾丸萎缩、附睾炎、阴囊水肿。

腹腔镜手术； 精索静脉曲张； 保留睾丸动脉； 高位结扎术

精索静脉曲张是指各种原因引起的精索内蔓状静脉丛异常伸长、迂曲、扩张，在男性中患病率约15%～20%，最主要发病人群为青壮年，会影响精子质量下降导致不育，在男性不育患者中的患病率高达25%～40%[1]。手术是治疗精索静脉曲张的主要方法。随着腹腔镜的普及，现在腹腔镜精索内静脉高位结扎术越来越多，但对于是否保留睾丸动脉尚无定论[2]。我们回顾性分析2012年9月～2015年3月腹腔镜下精索血管集束高位结扎术45例和腹腔镜下保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术49例资料，对2种手术方式的术后精液参数变化及术后并发症进行对比，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

诊断及分级标准：①精索静脉曲张：符合《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]规定的精索静脉曲张诊断标准：彩色多普勒超声(CDFI)检查提示精索内静脉>2 mm。②弱精子症：精液分析(参考第4版《WHO人类精液检查与处理实验室手册》)提示精子向前运动(A+B级)<50%或A级运动的精子<25%，而精子密度及其他参数指标正常或基本正常者，可诊断为弱精子症。③精索静脉曲张临床分级[3]：Ⅰ级，触诊不明显，但Valsalva试验时可出现；Ⅱ级，在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见；Ⅲ级，病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。④男性不育症[4]：世界卫生组织(WHO)规定，夫妇未采取任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。

入选标准：①Ⅰ级精索静脉曲张伴有不育症、弱精子症或睾丸容积缩小；②精索静脉曲张程度≥Ⅱ级伴有站立后即感阴囊坠胀痛等。

排除标准：①因肿瘤压迫、胡桃夹综合征等继发性精索静脉曲张；②无精子症及其他因素导致的不育；③复发性精索静脉曲张。

根据手术医生不同，行腹腔镜下精索血管集束高位结扎术45例(A组)，腹腔镜下保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术49例(B组)，2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

A组-腹腔镜下精索血管集束高位结扎术；B组-腹腔镜下保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术

1.2 手术方法

气管插管静脉复合麻醉，平卧位，头低脚高、健侧倾斜体位。脐下做10 mm切口，气腹针建立CO2气腹，维持压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和腹腔镜。在腹腔镜下，单侧精索静脉曲张者分别在患侧锁骨中线脐水平和健侧腹直肌外缘脐下3 cm处置入5 mm trocar，双侧精索静脉曲张者分别在左、右锁骨中线脐水平置入5 mm trocar。置入电凝钩及分离钳，在内环口上方至少2 cm处找到精索，沿精索走行方向切开腹膜，并整束游离精索。精索血管集束高位结扎术组(A组)用丝线双重结扎精索后离断精索；保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术组(B组)切开精索筋膜，用分离钳游离出睾丸动脉，对于可以辨认的淋巴管一并保留，其余组织用丝线双重结扎后离断。

1.3 观察指标

术前1周内和出院后6个月精液质量测定：禁欲5～7 d，手淫法采集精液，采用计算机辅助精液分析仪器按第4版《WHO人类精液检查与处理实验室手册》标准执行，用同一种仪器按同一种方法测定精子数量、精子密度、精子活力。

术后定期门诊随访并发症(包括阴囊水肿、继发性鞘膜积液、附睾炎、精索静脉曲张复发、睾丸萎缩)及术后自然妊娠情况。术后6个月后复查精索静脉彩超明确有无精索静脉曲张复发；术前1周内和术后6个月阴囊彩超，测量睾丸的上下径、左右径、前后径，按公式(上下径×左右径×前后径)×π/6计算体积，术后睾丸体积减少20%即判断为睾丸萎缩[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成，术后3天内出院，随访8～56个月，平均26个月。2组术前精子数量、精子密度比较无明显统计学差异(P>0.05)，B组术前精子活力比A组更高(P<0.05)；2组术后6个月精子数量、密度、活力均较术前明显改善(P<0.05)，而且B组术后精子数量、密度及精子活力明显高于A组(P<0.05)，见表2。

表2 2组术前和术后6个月精液质量比较

A组-腹腔镜下精索血管集束高位结扎术；B组-腹腔镜下保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术 B组术后阴囊水肿、继发性鞘膜积液、附睾炎、睾丸萎缩发生率、总并发症的发生率均明显低于A组(P<0.05)，2组术后复发率无明显差异(P>0.05)，B组术后自然妊娠率明显高于A组(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后并发症和术后自然妊娠情况比较[n(%)]

A组-腹腔镜下精索血管集束高位结扎术；B组-腹腔镜下保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

有明显症状或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育的精索静脉曲张应积极手术治疗。因腹腔镜手术治疗精索静脉曲张有明显的优势，已经在国内外普遍开展，手术方式主要分为精索血管集束高位结扎术和保留睾丸动脉精索内静脉高位结扎术。对于是否保留睾丸动脉没有明确的定论，支持保留睾丸动脉者认为精索静脉曲张患者均有不同程度的睾丸萎缩，术中结扎睾丸动脉可能造成睾丸完全萎缩[2]；而反对者认为睾丸血供除了睾丸动脉外，还有输精管动脉和提睾肌动脉，而且提睾肌动脉在精索和睾丸覆盖物上面发出许多分支与睾丸动脉、输精管动脉间接吻合，单纯结扎睾丸动脉不会影响睾丸的正常发育和功能[6]。Chan等[7]统计术中误扎睾丸动脉的患者术后情况，在2102例微创手术中确认单侧睾丸动脉无意被结扎19例(0.9%)，术后自然受孕率仅14%，远远低于文献报道的46%；19例中有1例(5%)睾丸萎缩。本文2组术前精子数量、精子密度比较无明显统计学差异(P>0.05)，虽术前精子活力(A+B级)比较有统计学差异(P<0.05)，但均没有达到50%，精子活力较正常情况还是比较低，导致不育的发生，对本研究的术后自然妊娠率对比没有影响。本研究表明，2种手术方式都能改善精子质量，但是保留睾丸动脉组术后精液质量改善精子数量、密度及精子活力明显优于精索血管集束结扎组(P<0.05)，睾丸萎缩发生率明显低于精索血管集束结扎组(P<0.05)，术后自然妊娠率明显高于精索血管集束结扎组(P<0.05)。保护睾丸动脉有利于生精功能的恢复，提高精液质量，防止睾丸萎缩[6，8]，建议术中尽量保护睾丸动脉。

腹腔镜下精索内静脉高位结扎术最常见的术后并发症有阴囊水肿、继发性鞘膜积液、附睾炎、精索静脉曲张复发、睾丸萎缩。阴囊水肿和继发性鞘膜积液目前认为与术中损伤和结扎淋巴管有关，与精索动静脉伴行的淋巴管损伤后会淋巴液外渗，导致局部水肿明显，而淋巴管被结扎，淋巴回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液，术中保留精索周围的筋膜组织可以有效减少阴囊水肿和继发性睾丸鞘膜积液的发生[9]。阴囊水肿术后即刻出现，可以维持到手术后12个月左右消失，也有超过12个月的。阴囊水肿无需特殊处理，都能自行消退。继发性鞘膜积液轻度的可以观察，严重的需要抽液或者外科手术治疗。本研究表明，保留睾丸动脉组术后阴囊水肿、鞘膜积液发生率低于精索血管集束结扎组(P<0.05)，这可能与术中保留动脉时把可辨认的淋巴管一并保留有关系。Kocvara等[10]在腹腔镜精索静脉结扎术中行淋巴管分离，或术中使用异泛舒兰等染料标记淋巴管后行淋巴管分离，有效降低术后阴囊水肿和继发性鞘膜积液的发生率。术中误伤或结扎睾丸动脉会使睾丸和附睾血供减少，而此时代偿血管尚未重建，导致本已有的缺氧及代谢障碍加重，局部抵抗力下降，术后发生附睾炎。附睾及睾丸代偿血管一般会在术后2～3周逐渐建立起来，所以术后附睾炎多发生在术后2周内，4周后很少会再发生[11]，因此大多数附睾炎不需要口服抗生素，局部红肿严重，伴有发热、明显尿路刺激者可以口服抗生素治疗。本研究表明，保留睾丸动脉组术后附睾炎的发生率低于精索血管集束结扎组(P<0.05)，保留睾丸动脉能有效降低术后附睾炎的发生率。

精索静脉曲张复发是指在术后6个月后体检或彩超再次出现精索静脉曲张，腹腔镜及显微镜下精索静脉高位结扎术后复发率低于开放手术[12]。精索静脉曲张复发与以下原因有关：①术中刻意保留睾丸动脉而导致精索静脉分支被漏扎；②左右精索静脉可能存在交通支。Niedzielski等[13]在进行开放腹膜后高位结扎精索内静脉时采用术中静脉造影的方法分辨左右交通支，结果177例患者中21例(12%)出现左至右侧的交通支，术中结扎这些交通支后该组患者的术后复发率仅2.8%，远远低于文献报道的11%，认为左到右的精索静脉交通支是术后复发的主要原因。本研究表明，保留睾丸动脉组术后精索静脉曲张复发率与精索血管集束结扎组无明显差异(P>0.05)。

综上所述，腹腔镜下保留睾丸动脉精索静脉结扎术对于改善精液质量、提高睾丸生精功能及减少睾丸萎缩有着重要的作用，对术后精索静脉复发无明显影响，能够降低术后阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、附睾炎的发生率。但本研究病例有限，随访时间尚短，需要进一步加大样本量并延长随访加以证实。

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13 Niedzielski J,Paduch DA. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair:implications of intraoperative venography.J Urol,2001,165(3):937-940.

(修回日期：2016-10-23)

(责任编辑：王惠群)

Comparison of Two Kinds of Laparoscopic High Ligation of Internal Spermatic Cord Vein

ZhangHeng,WuHaixiao,XuMin,etal.

DepartmentofUrology,JinhuaCentralHospital,Jinhua321000,China

Correspondingauthor:WuHaixiao,E-mail:whxmjwz@126.com

Objective To explore the sperm parameters and complications after laparoscopic cluster high ligation and laparoscopic internal spermatic vein high ligation with keeping the testicular arteries in the treatment of varicocele. Methods A total of 94 patients with varicocele who

laparoscopic spermatic vein ligation from September 2012 to March 2015 were retrospectively analyzed. The group A had 45 cases of laparoscopic cluster high ligation and the group B had 49 cases of laparoscopic internal spermatic vein high ligation with keeping the testicular arteries. The sperm parameters and the postoperative complications between the 2 groups were compared after 6 months of operation. Results Postoperative follow-ups for 8-56 months (mean, 26 months) were conducted. After 6 months of operation, the sperm quality in the two groups was improved dramatically compared pre-operation. The group B was obviously better than the group A in the sperm counts [(35.9±2.1)×106vs. (44.9±2.3)×106,t=-19.541,P=0.000], sperm density [(25.6±2.1)×106/ml vs. (28.1±2.9)×106/ml,t=-4.874,P=0.000], sperm activity (56.2%±3.3% vs. 66.9%±4.0%,t=-14.124,P=0.000), the incidence of scrotal edema after operation [20.0% (9/45) vs. 6.1% (3/49),χ2=4.057,P=0.044], secondary hydrocele [17.8% (8/45) vs. 4.1% (2/49),χ2=4.629,P=0.031], epididymitis [24.4% (11/45) vs. 6.1% (3/49),χ2=6.212,P=0.013], and orchiatrophy [8.9% (4/45) vs. 0% (0/49), Fisher’s Exact Test,P=0.049]. The complication incidence of the group A was significantly higher than the group B [73.3% (33/45) vs. 20.4% (10/49),χ2=26.674,P=0.000]. However, there was no statistic difference of the recurrence rate of spermatic vein between group A and B [2.2% (1/45) vs. 4.1% (2/49),χ2=0.262,P=0.608]. The pregnancy rate in the group B was higher than the group A [40.0% (18/45) vs. 73.5% (36/49),χ2=10.749,P=0.001]. Conclusion The laparoscopic internal spermatic vein high ligation with keeping the testicular arteries achieves good clinical effects on increasing sperm quality and pregnancy rate, decreasing the recurrence of orchiatrophy, epididymitis and hydrocele.

Laparoscopic surgery; Varicocele; Keeping the testicular arteries; High ligation

A

1009-6604(2017)06-0527-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.014

2016-07-26)

* 通讯作者，E-mail：whxmjwz@126.com