肘关节镜前外侧入路安全性初探*

谢 波 周伶俐 杨洪彬

(西南医科大学附属医院骨关节科, 泸州 646000)

·实验研究·

肘关节镜前外侧入路安全性初探*

谢 波 周伶俐 杨洪彬**

(西南医科大学附属医院骨关节科, 泸州 646000)

目的 探讨3种肘关节镜前外侧入路定位点与桡神经(深支)的解剖关系。 方法 选用福尔马林浸泡的成人肘关节标本10个，对3个不同的肘关节镜前外侧入路点(入路A：肱骨外上髁远端3 cm，前方1 cm；入路B：肱骨外上髁远端2 cm，前方2 cm；入路C：肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm)定位、解剖，测量伸直位和屈曲90°位与桡神经(深支)的最近距离。 结果 前外侧入路A、B、C伸直位与桡神经(深支)的最近距离分别为(2.30±0.95)、(3.00±1.56)、(3.60±1.65)mm，有统计学差异(F=11.097，P=0.001)，前外侧入路C距离桡神经(深支)最远，前外侧入路A与C与桡神经(深支)的最近距离有统计学差异(P=0.006),入路A与B、B与C无统计学差异(PA-B=0.134，PB-C=0.072)。前外侧入路A、B、C屈曲90°位与桡神经(深支)的最近距离分别为(4.40±2.01)、(6.10±1.79)、(7.90±1.85)mm，有统计学差异(F=54.775，P=0.000),前外侧入路C距离桡神经(深支)最远,3种入路两两比较均有统计学差异(PA-B=0.000，PA-C=0.000,PB-C=0.002)。体位由伸直位变屈曲90°位时，前外侧入路A点与桡神经距离明显增加(t=-5.161，P=0.001)，B点与桡神经距离明显增加(t=-8.188，P=0.000)，C点桡神经距离明显增加(t=-10.167，P=0.000)。 结论 肘关节镜前外侧入路点在肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm最安全。

肘关节镜； 入路

肘关节的解剖结构复杂，关节腔小，关节镜手术操作难度高，手术并发症多,并发症发生率约为14%[1]。肘关节镜手术要通过这些复杂的解剖结构，因而在建立肘关节镜手术入路中造成血管、神经损伤的风险较大[2]，其中神经损伤发生率相对高且后果严重。 Abboud等[3]总结文献指出桡神经容易在前外侧入路时损伤,然而文献报道前外侧入路有3个不同定位点。本研究选用福尔马林浸泡的成人肘关节标本,测量伸直位和屈曲90°位与桡神经(深支)的最近距离, 旨在选择最安全的前外侧入路，为减少手术并发症，提高治疗效果提供有效依据。

1 材料与方法

1．1 材料

福尔马林浸泡的成人肘关节标本10个(均来自西南医科大学解剖教研室)，标本无畸形，未接受过手术；关节镜系统：镜鞘(直径约6 mm)，穿刺锥(直径约4 mm)，引流管；生理盐水；常用手术用具：标记笔，手术刀，血管钳，剪刀，齿镊等解剖器材；测量工具：游标卡尺(精确到1 mm)；其他：空针(50 ml)针头，18G腰穿针等。

1.2 方法

1.2.1 定位3个肘关节镜前外侧手术入路点 在屈肘90°位，先标记肘关节标本的体表解剖标志：肱骨外髁、桡骨头。根据前外侧入路点的具体位置差异分别标记定义：前外侧入路A位于肱骨外上髁远端3 cm，前方1 cm[4]；前外侧入路B位于肱骨外上髁远端2 cm，前方2 cm[5]；前外侧入路C位于肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm[6](图1)。先后标记前外侧入路A、B、C点。

1.2.2 建立入路及解剖 先向肘关节腔注入20～30 ml生理盐水使其膨胀，再用尖刀将标记的肘关节镜前外侧手术入路A点先做3 mm切口，仅穿透皮肤至皮下，然后止血钳分离皮下，用穿刺锥指向肘关节中心穿刺，有水流出后再把穿刺锥带上镜鞘穿刺进入肘关节腔，同时打开入水管，引入生理盐水，将液体悬挂2米左右高度持续保持压力。按上述方法，依次建立前外侧入路B、C点。待3个前外侧手术入路点建立完成后，解剖肘关节标本由前臂中段至上臂中段，去除所有皮肤、皮下组织剔除，寻找、分离出桡神经及深支。

1.2.3 测量 将穿刺锥带上镜鞘，依次经 3个前外侧手术入路点，指向肘关节的中心，插入关节腔，并留在关节腔中，助手保持镜鞘的位置，在屈肘90°位和伸直位下，用腰穿针和止血钳标记镜鞘与桡神经的垂直投影距离，再用游标卡尺测量(图2,3)，精确到l mm，记录测量结果。

1.3 统计学处理

图1 正常成人3个前外侧入路示意图 图2 屈曲90°测量(箭头为桡神经深支) 图3 伸直位测量(箭头为桡神经深支)

2 结果

3种入路屈曲90°位与桡神经(深支)的最近距离两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，前外侧入路C距离桡神经(深支)最远。伸直位前外侧入路C距离桡神经(深支)最远，其中入路A与C有统计学差异(P=0.006)，见表1。

表1 3种前外侧入路伸直位与屈曲90°位与桡神经(深支)的最近距离的比较 mm

3 讨论

1931年Burmann研究肘关节的解剖后认为：因肘关节镜造成血管、神经损伤的危险远大于关节镜诊治所能带来的益处，因而肘关节不适宜开展关节镜手术。随着关节镜设备的更新和技术的发展，特别到20世纪80年代中后期，Andrews等[4]采用患肢过头顶悬吊的方式，提出仰卧位，以及经前外侧、前内侧及后外侧的肘关节镜手术入路，使肘关节镜手术操作规范化，促进了肘关节镜技术的发展。随后更多的入路提出，目前常用的肘关节镜手术入路有9个。然而在对常用的肘关节镜手术入路解剖测量中，均显示前外侧入路距离桡神经近，危险性高[7～9]，可见，前外侧入路的安全性尤为重要。考虑在手术操作中，肘关节的活动范围主要是在屈曲90°位与伸直位，因而对前外侧入路，采用屈曲90°位与伸直位两个体位进行测算和比较。由于在临床手术操作中，建立肘关节镜手术入路经过皮肤时是采用尖刀片穿刺皮肤，然后钝性分离，皮神经不易损伤，故未测量范围。

Lynch等[7]研究显示关节充盈时，前外侧入路体位变化由伸直位变屈曲90°位时，与桡神经的距离由4 mm增加到11 mm。本研究采用福尔马林浸泡的尸体标本弹性较差，肘关节由伸直位变屈曲90°位时，前外侧入路与桡神经的距离也增加，虽没有Lynch的结果明显，但显示肘关节腔的充盈和屈曲90°位时增加了肘关节镜前外侧手术入路与桡神经的距离，可减少神经损伤的风险。因而，目前肘关节镜手术采用屈曲90°位，基本得到了一致的认可。

Andrews等[4]最先表述前外侧入路位于肱骨外上髁远端3 cm，前方1 cm，关节膨胀后距离桡神经约7 mm。Verhaar等[5]提出前外侧入路距离肱骨外髁更近更前，位于肱骨外上髁远端2 cm，前方2 cm，距离桡神经17 mm(10～28 mm)，距离桡神经深支7 mm(1～10 mm)。O’Driscoll 等[6]强调其建立前外侧入路是肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm。Rosenberg 等[10]描述前外侧入路不是位于肱骨外上髁远端3 cm，前方1 cm，而是肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm，距离桡神经3 mm。以上3位学者对前外侧入路的定位有着不同的表述，由于其位置的变化必然引起入点与桡神经(深支)的距离发生改变。三者之间究竟哪个安全，没有比较，缺乏试验论证。我们在相同的肘关节标本上，同时定位3个入路，进行测量和比较，结果显示肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm，距离桡神经最远，在屈曲90°位时与其他2个定位点比较差异有统计意义(P<0.05)。在活体中由于组织的弹性及膨胀性更好，前外侧手术入路点与桡神经的距离应该更大，也更安全。

我们所测量的数值与以上前外侧入路点与桡神经的距离数值有所不同，分析原因有：①国内、国外人种不一，新鲜尸体还是福尔马林浸泡的尸体之间的不同，造成标本的选用不一。②肱骨外上髁解剖标志不清晰，也可造成定点位置的差异。进行解剖时肘关节软组织去除的多少造成入点的覆盖不同影响测量结果，以及解剖时对神经分离的多少，影响神经的张力，造成屈曲90°位和伸直位时神经的移位情况影响测量结果。③穿刺时方向差异导致关节镜鞘的位置不一也有差异；测量时采用垂直距离还是水平距离有差异；测量时关节腔的充盈程度也存在差异等。

本研究存在不足之处：①并没有引入关节镜观察不同前外侧入路的镜下视野，因而也没有评估其手术操作的灵活性；②由于我们采用福尔马林浸泡的肘关节标本，未采用新鲜冰冻标本，跟活体之间差距较大；③标本数量较少，存在差异。

本研究结果表明：①在3个前外侧入路中，位于肱骨外上髁远端1 cm，前方1 cm最安全，临床中建议使用此入路；②屈曲90°位时桡神经距离增加，可减少桡神经损伤的发生。

1 Nelson GN, Wu T, Galatz LM, et al. Elbow arthroscopy: Early complications and associated risk factors. J Shoulder Elbow Surg, 2014,23(2):273-278.

2 Kelly EW, Morrey BF, O’Driscoll SW. Complications of elbow arthroscopy. J Bone Joint Surg (Am), 2001,83-A(1):25-34.

3 Abboud JA, Ricchetti ET, Tjoumakaris F, et al. Elbow arthroscopy: Basic setup and portal placement.J Acad Orthop Surgeons (Am), 2006,14(5):312-318.

4 Andrews JR, St Pierre RK, Carson WG, Jr. Arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med, 1986,5(4):653-662.

5 Verhaar J, van Mameren H, Brandsma A. Risks of neurovascular injury in elbow arthroscopy: Starting anteromedially or anterolaterally? Arthroscopy,1991,7(3):287-290.

6 O’Driscoll SW. Elbow arthroscopy for loose bodies. Orthopedics, 1992,15(7):855-859.

7 Lynch GJ, Meyers JF, Whipple TL, et al. Neurovascular anatomy and elbow arthroscopy: Inherent risks. Arthroscopy，1986,2(3):190-197.

8 Unlu MC, Kesmezacar H, Akgun I, et al. Anatomic relationship between elbow arthroscopy portals and neurovascular structures in different elbow and forearm positions. J Shoulder Elbow Surg, 2006,15(4):457-462.

9 曾 春，黄冬梅，蔡道章，等.不同体位下肘关节镜常用入路与周围神经的解剖关系.中华创伤骨科杂志，2008，10(12):1141-1144.

10 Rosenberg BM, Loebenberg MI. Elbow arthroscopy. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007,65(1):43-50.

(修回日期：2016-09-03)

(责任编辑：李贺琼)

A Preliminary Study on the Safety of Anterolateral Approach Elbow Arthroscopy

XieBo,ZhouLingli,YangHongbin.

DepartmentofBoneandJoint,SouthwestMedicalUniversityAffiliatedHospital,Luzhou646000,China

Correspondingauthor:YangHongbin,E-mail:yanghongbin1234@163.com

Objective To evaluate the anatomic relationships between the portals and radial nerve of three different operations of antrolateral approach elbow arthroscopy. Methods The dissections were performed in 10 formalin soaked adult cadaver elbows. The distances from the three different antrolateral portals to the radial nerve in extension and flexion 90° position were measured. The portal A was located at 3 cm distal and 1 cm anterior to the lateral epicondyle; the portal B was located at 2 cm distal and 2 cm anterior to the lateral epicondyle; the portal C, 1 cm distal and 1 cm anterior to the lateral epicondyle. Results The nearest distances from the anterolateral portal A, B, and C to the radial nerve in extension position were (2.30±0.95) mm, (3.00±1.56) mm, and (3.60±1.65) mm, with significant differences (F=11.097,P=0.001). Statistical difference in distances from the anterolateral portal to the radial nerve between portal A and C was found (P=0.006). No statistically significant difference was seen between A and B or B and C (PA-B=0.134,PB-C=0.072). The distances from the anterolateral portal A, B, and C to the radial nerve in flexion 90° position were (4.40±2.01) mm, (6.10±1.79) mm, and (7.90±1.85) mm, with significant differences (F=54.775，P=0.000). There were statistically significant difference among the three approaches (PA-B=0.000,PA-C=0.000,PB-C=0.002). The distances increased when the position changed from extension to flexion 90° for portal A (t=-5.161,P=0.001), portal B (t=-8.188,P=0.000), and portal C (t=-10.167,P=0.000). Conclusion The anterolateral portal 1 cm distal and 1 cm anterior to the lateral epicondyle is the safest apporach.

Elbow arthroscopy; Approach

四川省科技厅基金项目(13012)

A

1009-6604(2017)06-0550-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.020

2016-04-05)

** 通讯作者,E-mail：yanghongbin1234@163.com