不同培训频率对腹腔镜模拟培训初学者训练效果的影响*

叶 欣 陆君阳 韩显林 蔺 晨 徐 徕 吴 昕 徐沛然 肖 毅

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科，北京 100730)

·培训园地·

不同培训频率对腹腔镜模拟培训初学者训练效果的影响*

叶 欣 陆君阳 韩显林 蔺 晨 徐 徕 吴 昕 徐沛然 肖 毅**

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科，北京 100730)

目的 探讨在持续1个月的培训课程中，不同培训频率对腹腔镜模拟操作初学者训练效果的影响。 方法2015年11月～2016年3月将69名五年级医学生随机分成3组，分别是每周培训2次(A组)、每周培训1次(B组)、2周培训1次(C组)，每次培训内容包括缝合打结和夹持传递训练。在第1次接受培训前和完成全部培训计划后各进行一次考核评分。比较培训前后各组评分的差异，以及培训后各组之间评分的差异。 结果 无论是缝合打结还是夹持传递，A、B、C 3组培训后的操作质量评分均明显高于培训前(均P<0.05)，操作完成时间均明显短于培训前(均P<0.05)。缝合打结的操作质量评分培训后3组间比较差异有统计学意义(F=37.637，P=0.000)，其中A组明显高于B组(P=0.002)，B组明显高于C组(P=0.000)。缝合打结的操作完成时间培训后3组间比较差异有统计学意义(F=11.267，P=0.000)，其中A组明显短于B组(P=0.033)，B组明显短于C组(P=0.013)。夹持传递的操作质量评分培训后3组间比较差异有统计学意义(F=14.878，P=0.000)，其中A组与B组差异无统计学意义(P=0.718)，A组明显高于C组(P=0.000)，B组明显高于C组(P=0.000)。夹持传递的操作完成时间培训后3组间比较差异有统计学意义(F=4.238，P=0.019)，其中A、B组差异无统计学意义(P=0.686)，A组明显短于C组(P=0.009)，B组明显短于C组(P=0.025)。掉落豆子数目培训后3组间比较差异无统计学意义(χ2=3.369，P=0.186)。 结论 持续1个月的腹腔镜模拟培训箱课程可明显改善初学者的腹腔镜操作技能水平。随着培训频率的增加，培训效果越好。每周1次的培训效果在夹持传递训练中与每周2次效果相当。结合受训者及教辅人员的时间精力花费等实际情况，每周1次的培训频率可能更值得推广。

腹腔镜模拟培训； 外科学教学

近年来，腹腔镜等微创技术在外科中的应用日益广泛。与传统手术的学习方法不同，腹腔镜模拟培训对腹腔镜手术技能的提高具有重要作用。虽然目前已有类似美国胃肠内镜外科医师协会(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES)推荐的腹腔镜外科学基础(fundamentals of laparoscopic surgery, FLS)项目[1]，但国内外多数医学院校仍没有建立成熟的腹腔镜模拟培训课程，同时腹腔镜模拟培训的具体实施中仍有很多细节问题需要进一步研究[2]。本研究旨在探讨在持续1个月的培训课程中，不同培训频率对腹腔镜模拟操作初学者训练效果的影响，为国内医学院外科学教学大纲的修订提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2015年11月～2016年3月选择北京协和医学院八年制临床医学专业2010级(5年级)医学生作为研究对象，无任何腹腔镜操作经验。征得知情同意后，共纳入69名学生，其中男37名，女32名。69名研究对象通过随机数字表进行分层随机分组分成3组，分别是每周培训2次(A组)、每周培训1次(B组)、2周培训1次(C组)，每组23人。3组在性别构成，培训前缝合打结的操作质量评分和操作完成时间，培训前夹持传递的操作质量评分、操作完成时间和掉落豆子数目等方面差异均无统计学意义(表1)。

表1 3组培训前一般资料比较

*偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 Synmureal九谷腔镜技术模拟训练器(含监视器、摄像头、训练箱、5和10 mm trocar等)，腹腔镜手术器械(弯钳、剪刀、持针器)，强生3-0带线缝合针，腹腔镜训练缝合模块，大小近似的小黄豆，托盘等。

1.2.2 培训方法 研究对象在4周内完成培训计划，每组仅培训频率不同，每次的训练内容均一致。每次训练1 h，前半小时为缝合打结训练，练习在腹腔镜下进行单纯间断缝合和打三叠结；后半小时为夹持传递训练，练习在腹腔镜下左右手器械夹持并传递黄豆。由腹腔镜操作经验丰富的高年资主治医师担任带教老师，在所有学生第1次接受培训时进行理论讲解和操作示范，此后由学生自行练习，带教老师全程指导释疑。

1.2.3 考核方法 所有研究对象均在第1次接受培训前以及完成相应组别全部培训次数后各进行一次考核及评分，分别记作培训前及培训后评分，用于统计分析。①缝合打结：考核内容为腹腔镜下单纯间断缝合1针，并在腹腔镜下打1个三叠结，记录操作时间并根据完成质量进行评分。②夹持传递：考核内容为腹腔镜下夹持传递黄豆，由左手弯钳自左侧碗中夹起，传递给右手弯钳，并置入右侧碗中，最终使右侧碗中达10个黄豆即完成考核，记录操作质量评分、完成时间及掉落黄豆数。

1.3 评分标准

评分标准参照已被证实有效的客观结构化技能评价(objective structured assessment of technical skills，OSATS)评分系统[3]，根据本研究中腹腔镜操作的具体要求优化并设计而成。缝合打结评分包括：持针方法、进出针方法、缝合深度及边距、打结绕线及拉线方向、打结松紧及皮肤对合情况、双手协调性、保持良好操作视野、动作轻柔避免副损伤，每一项均按1～5分进行评判，所有项目的总分即为该项操作质量评分，满分为40分；同时记录完成时间，以评价操作熟练度和时效性。夹持传递评分包括：单手操作动作准确性、双手动作协调性、保持良好操作视野，每一项均按1～5分进行评判，3个项目的总分为夹持传递项目操作质量评分，满分15分，同时记录完成时间及掉落豆子数目，以评判操作熟练度和时效性。评分均由2名腹腔镜操作经验丰富的高年资主治医师共同进行。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 缝合打结评分情况

A、B、C 3组培训后操作质量评分均显著高于培训前(P<0.05)，培训后A组明显高于B、C组(P<0.05)，B组明显高于C组(P<0.05)，见表2。A、B、C 3组培训后操作完成时间均明显短于培训前(P<0.05)，培训后A组明显短于B、C组，B组明显短于C组(P<0.05)，见表2。

表2 3组培训前后缝合打结评分情况

2.2 夹持传递评分情况

A、B、C 3组培训后操作质量评分均分别明显高于培训前，差异均有统计学意义(P<0.05)，培训后A组显著高于C组(P<0.05)，B组显著高于C组(P<0.05)，但A、B组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。A、B、C 3组培训后操作完成时间均明显短于培训前(P<0.05)，培训后A组明显短于C组(P<0.05)，B组明显短于C组(P<0.05)，但A组与B组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。A、B、C 3组培训后掉落豆子数目均明显少于培训前(P<0.05)，但培训后3组间差异无统计学意义(表3)。

表3 3组培训前后夹持传递评分情况

*偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

3 讨论

近年来，腹腔镜技术的飞速发展，普外科、泌尿外科、胸外科等大多数手术均可采用腹腔镜技术。与之相对的是，无论是医学生阶段还是住院医师培训阶段，腹腔镜技能培训缺乏相应课程设置和培训计划。

传统开腹手术的教学方法是基于Halstedian的“看、做、教”原则，学生可以直接观察到老师的手、器械、操作过程以及手术区域[4]。但腹腔镜手术通过显示器显示，学生不能同时观察老师手的操作过程和结果，因此，Halstedian原则并不适用于腹腔镜手术的教学[5]。同时腹腔镜操作具有以下特点[6]：操作空间小、器械移动受限、无法通过双手触摸、借助腹壁作为支点的操作模式、操作者手部动作经器械传递后在器械末端的动作放大以及二维操作视野影响空间感等。因此，腹腔镜技能的学习更具难度和挑战性[6]。

为解决上述问题，腹腔镜模拟培训逐渐获得发展并得到广泛认可[7]。与传统临床实践培训相比，腹腔镜模拟培训课程可以更有效地帮助学习者掌握腹腔镜手术技能[8]。目前，根据模拟训练系统所应用的技术类型，腹腔镜手术模拟训练系统大致可分为两类，即手术训练箱和虚拟现实类模拟器[5]。前者成本低，利用率高，但提供的是非解剖学环境的训练，与临床环境存在差别，但适用于进行腹腔镜基本技能的训练。后者可提供近乎真实的临床环境，却价格昂贵，难以推广[5]。应用腹腔镜手术训练箱进行培训可明显改善受训者的腹腔镜操作技能水平[9]。与价格适中的手术训练箱相比，昂贵的虚拟现实类模拟器的培训效果并不具备显著的优势[10]。因此，本研究也采用手术训练箱。

腹腔镜模拟操作的评估要点主要包括两个方面[6]，同时也正是本研究的观察指标，评估持续1个月的培训课程能否提升腹腔镜模拟操作技能，如双手协同操作器械的配合度(夹持传递)，以及腹腔镜下外科特定技能的熟练度(缝合、打结、剪线)。本研究结果证实，经过持续1个月的课程培训，不同培训频率均可明显改善培训对象的上述两方面评估指标，也证实腹腔镜手术训练箱培训可明显改善受训者的腹腔镜操作技能水平，与国外文献报道一致[9]。

虽然国外已有FLS等较为成熟的腹腔镜模拟培训项目[1]，但国内外多数医学院校仍没有建立成熟的腹腔镜模拟培训课程，同时腹腔镜模拟培训的具体实施中仍有很多细节问题需要进一步阐明[2]，如培训计划中课程时长的设置、培训频率的选择等，而这正是本研究的重点研究内容。

目前，文献中报道的多数课程设置是短期连续强化训练，如2、3 d和1周等短期强化训练[6]，这种短期培训的技能可以很快在临床手术中得以应用[11]。虽然在强化训练当时可明显看到技能的提升，但训练效果的长期维持效果不佳。因此，本研究将培训计划延长至1个月，但1个月中的培训频率如何选择是本研究的主要目的。本研究显示随着培训频率的增加，培训效果越好。培训频率每周2次效果最好，2周1次效果最差，每周1次的培训效果在缝合打结中劣于每周2次，但在夹持传递培训中与每周2次效果相当。对于医学院校的教学而言，每周2次的培训可能过多地占用学生及教辅人员的时间和精力，并影响其他课程的设置和教学，因此，每周1次的培训频率可能更值得推广。当然，学校可根据具体情况按每1～2周培训1 h的频率和强度进行培训较为适宜。

目前，国内外腹腔镜模拟培训主要针对外科住院医师[12]，认为将来从事的专业中涉及腹腔镜操作的人员更需要进行培训。虽然84%的接受培训的人员在短期内会涉及腹腔镜操作技能的使用，但长期随访发现仅54%的人员将从事腹腔镜外科职业[13]。不可否认的是，在医学生阶段很多学生因为未能参与腹腔镜手术，从而丧失了对于腹腔镜外科的兴趣，影响将来的专业选择方向。因此，除毕业后培训外，医学生阶段设置腹腔镜操作培训课程也很有必要。

当然，在正式设置培训课程时尚有很多细节问题需要解决，比如本研究对象的反馈意见：培训内容的种类应更丰富，增加趣味性；除基本技能外，应增加更复杂的手术操作练习等。同时，除初学者外，尚有更多的专科医师亟需腹腔镜技能培训，而这类专科培训课程的设置同样需要更多的研究去探索。

1 Linda P Zhang，Samuel RG Finlayson，Allan Okrainec，等.腹腔镜外科学基础认证项目简介及其对中国外科医师的意义.中华消化外科杂志，2014，13(9):671-673.

2 Nácul MP，Cavazzola LT，de Melo MC. Current status of residency training in laparoscopic surgery in Brazil: a critical review. Arq Bras Cir Dig, 2015,28(1):81-85.

3 Castillo R，Buckel E，León F，et al. Effectiveness of learning advanced laparoscopic skills in a brief intensive laparoscopy training program. J Surg Educ,2015,72(4):648-653.

4 Shaharan S，Neary P. Evaluation of surgical training in the era of simulation. World J Gastrointest Endosc,2014,6(9):436-447.

5 郑 晨，宋成利.腹腔镜手术模拟训练系统的研究现状与分析.中华消化外科杂志,2012,11(4):397-400.

6 Vlaovic PD，Sargent ER，Boker JR，et al. Immediate impact of an intensive one-week laparoscopy training program on laparoscopic skills among postgraduate urologists. JSLS,2008,12(1):1-8.

7 Köckerling F，Pass M，Brunner P，et al. Simulation-based training-evaluation of the course concept "laparoscopic surgery curriculum" by the participants. Front Surg,2016,3:47.

8 Zendejas B，Brydges R，Hamstra SJ，et al. State of the evidence on simulation-based training for laparoscopic surgery: a systematic review. Ann Surg, 2013,257(4):586-593.

9 Shepherd G，von Delft D，Truck J，et al. A simple scoring system to train surgeons in basic laparoscopic skills. Pediatr Surg Int,2016,32(3):245-252.

10 Van Bruwaene S，Schijven MP，Napolitano D，et al. Porcine cadaver organ or virtual-reality simulation training for laparoscopic cholecystectomy: a randomized, controlled trial. J Surg Educ,2015,72(3):483-490.

11 Barussaud ML，Roussel B，Meurette G，et al. French intensive training course in laparoscopic surgery (HUGO First) on live porcine models: Validation of a performance assessment scale and residents’ satisfaction in a prospective study. J Visc Surg,2016,153(1):15-19.

12 Clements MB，Morrison KY，Schenkman NS. Evaluation of laparoscopic curricula in American urology residency training: a 5-year update. J Endourol, 2016,30(3):347-353.

13 Colegrove PM，Winfield HN，Donovan JF Jr，et al. Laparoscopic practice patterns among North American urologists 5 years after formal training. J Urol,1999,161(3):881-886.

(修回日期：2017-04-27)

(责任编辑：李贺琼)

Impact of Different Training Frequency on Training Effects of Simulation-based Laparoscopic Training Curriculum for Beginners

YeXin,LuJunyang,HanXianlin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

Correspondingauthor:XiaoYi,E-mail:xiaoy@pumch.cn

Objective To investigate the impact of different training frequency on the training effects of simulation-based laparoscopic training curriculum for one month for beginners. Methods A total of 69 medical students in grade five receiving simulation-based laparoscopic training curriculum were randomly divided into three groups, including group A receiving training twice a week, group B once a week and group C once two weeks. Each training included suturing with knotting and clamping with delivering. All the students

assessment before and after the curriculum. The assessment scores after the curriculum were compared to before in each group. The assessment scores after the curriculum were also compared among the three groups. Results In the assessment of suturing with knotting and clamping with delivering, the scores of performance quality after the curriculum were significantly higher than before in all three groups (P<0.05 in all groups) and the finish time after the curriculum was significantly shorter than before in all the groups (P<0.05 in all groups). In the assessment of suturing with knotting, the scores after the curriculum were significantly different among the three groups (F=37.637,P=0.000). The scores of group A were significantly higher than that of group B (P=0.002) and group B significantly higher than group C (P=0.000). The finish time after the curriculum was significantly different among the three groups (F=11.267,P=0.000). The finish time of group A was significantly shorter than group B (P=0.033) and group B significantly shorter than group C (P=0.013). In the assessment of clamping with delivering, the scores after the curriculum were significantly different among the three groups (F=14.878,P=0.000). There was no significant difference between the scores of group A and group B (P=0.718). The score of group A was significantly higher than group C (P=0.000) and group B significantly higher than group C (P=0.000). The finish time after the curriculum was significantly different among the three groups (F=4.238,P=0.019). There was no significant difference in the finish time between group A and group B (P=0.686). The finish time of group A was significantly shorter than that of group C (P=0.009) and group B significantly shorter than group C (P=0.025). There was no significant difference among the numbers of falling beans after the curriculum of the three groups (χ2=3.369,P=0.186). Conclusions The simulation-based laparoscopic training curriculum for one month can improve the beginners’ laparoscopic skills. The training effect becomes better with the increased training frequency. There was no significant difference between the assessments of group A and B in clamping with delivering. So the frequency of once a week can be accepted in practice in consideration of the time cost of the instructors and trainees.

Simulation-based laparoscopic training; Surgical teaching

2015年北京协和医学院教育教学改革立项项目(项目编号：2015zlgc0114)

B

1009-6604(2017)06-0553-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.021

2016-12-07)

** 通讯作者，E-mail: xiaoy@pumch.cn