单孔与三孔胸腔镜手术治疗青年自发性气胸患者的对比研究

孟庆江

(开封市中心医院 心胸血管外科 河南 开封 475000)

单孔与三孔胸腔镜手术治疗青年自发性气胸患者的对比研究

孟庆江

(开封市中心医院 心胸血管外科 河南 开封 475000)

目的 比较单孔与传统三孔胸腔镜手术治疗青年自发性气胸患者的临床效果。方法 选取2014年1月至2016年1月来开封市中心医院诊治的青年自发性气胸手术患者共44例，分为单孔胸腔镜手术组(单孔组)与三孔胸腔镜手术组(三孔组)，各22例。比较两组的手术时间、术中出血量、术后胸腔积液引流时间、术后胸腔总引流量、住院时间、术后切口满意度及术后疼痛程度。结果 所有患者手术均顺利完成，单孔组与三孔组相比，术后胸腔积液总引流量少，术后切口满意度高，术后疼痛轻，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间、术后出血量、术后胸腔积液引流时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸安全可行，与三孔胸腔镜手术相比能够减轻患者术后疼痛，减少手术创伤，提高患者的生活质量。

胸腔镜；单孔法；青年；自发性气胸；手术

自发性气胸是胸外科比较常见的急症，常见于瘦高体型的青壮年男性，多由肺尖部的肺大疱破裂所致，肺部气体经破裂处持续漏出而引起肺部膨胀不全，从而使患者出现胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽等临床症状，严重者威胁生命。传统的治疗方法为胸腔闭式引流及胸膜腔穿刺，但由于引起气胸的原发性病灶未清除，术后复发率较高。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是20世纪90年代新兴的胸外科手术方式，目前已成为治疗自发性气胸最成熟的术式。传统的VATS手术为3个入孔，单孔法胸腔镜手术进行肺大疱切除术是在传统三孔法基础上进行改良的术式，该技术国内起步较晚，国内仅有少量报道。开封市中心医院自2014年开始尝试采用单孔法胸腔镜手术进行肺大疱切除术，研究单孔胸腔镜手术治疗青年自发性气胸的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年1月开封市中心医院收治的需行VATS治疗的自发性气胸青年患者44例。病例入选标准：年龄为16～30岁；经胸部CT检查明确诊断为肺大疱合并自发性气胸；首次发病；单侧自发性气胸；自愿加入临床科学研究。排除合并全身其他疾病及胸膜腔粘连严重者。将所有患者随机分为单孔胸腔镜手术组(单孔组)与三孔胸腔镜手术组(三孔组)，各22例。单孔组中男17例，女5例，年龄为17～30岁，平均年龄(24.68±3.66)岁；三孔组中男19例，女3例，年龄为16～29岁，平均(23.27±4.13)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 单孔组 患者全身麻醉下双腔气管插管，于腋中线第6肋间隙处切口置入观察镜，结合术前影像学所示探查肺大疱位置及范围，延长切口至4 cm，置入分离钳等器械分离肺大疱，对于直径在1 cm以内的肺大疱可使用电凝封闭，对于较大或多个肺大疱粘连在一起的可使用直线切割缝合器切除病变组织并取出。术后应用温盐水冲洗，与麻醉医师配合膨肺，确定无漏气后予以高渗糖结合胸膜摩擦固定，常规放置引流管，逐层关闭胸腔。

1.2.2 三孔组 患者同样采取全身麻醉下双腔气管插管，以腋中线第7肋间切口作为观察孔，腋前线第3肋间切口作为主操作孔，腋后线第8肋间切口作为副操作孔，探查肺大疱位置及范围，余操作同单孔组。

1.3 观察指标 对两组的手术时间、术中出血量、术后胸腔积液引流时间、术后胸腔总引流量、住院时间、术后切口满意度及术后疼痛程度进行记录分析。其中切口满意度分为满意(1分)，好(2分)，一般(3分)，差(4分)。术后疼痛程度采用VRS分级法，0级为无疼痛；1级为轻度疼痛，患者可以忍受，不影响正常生活及睡眠；2级为中度疼痛，患者痛感明显，影响睡眠，不能忍受，要求服用镇痛药物；3级为重度疼痛，患者疼痛剧烈，不能忍受，不能入睡，体位被动，需服用镇痛药物，可伴有自主神经紊乱。

2 结果

两组中所有患者手术均在胸腔镜下顺利进行，术中及术后未出现并发症。单孔组与三孔组比较，术后胸腔积液总引流量少，术后切口满意度高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术后出血量、术后胸腔积液引流时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。单孔组患者术后1、3、5天疼痛程度均比三孔组轻，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者术中及术后情况比较

表2 两组患者术后疼痛程度比较

3 讨论

手术治疗自发性气胸的目的是切除病变肺大疱组织，降低术后复发率。自发性气胸的既往开胸手术治疗方式创伤大，往往引起患者的畏惧心理，倾向于保守治疗，但长期的胸腔穿刺引流及置管在临床上是不可取的。近年来随着VATS技术的不断进步，极大地减少了此类患者的手术创伤，三孔法作为切除肺大疱的常规方式，已经为临床上大多数医师所接受[1]。但在临床操作过程中，由于副操作孔位于胸壁肌肉厚且层次多的腋后线处，操作时易出血，造成患者术后疼痛明显、肋间神经易受损。自发性气胸多见于青壮年，切口过多会造成患者的心理及生理负担[2]，且此类患者对术后美容效果要求较高，这就要求临床医师以更为微创的术式进行手术。

本研究结果显示，单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸与三孔法疗效相当，两组患者术中及术后均无并发症出现。其中单孔法在患者术后切口满意度及术后疼痛方面与三孔法相比具有优势，主要是单孔法胸腔镜手术切口选择在肌肉薄且肋间隙较宽的腋中线第6肋间，能够最大限度地减少手术对患者的机体损伤，对患者感觉和运动功能影响较小[3]，较宽的肋间隙能够便于多种器械同时操作，虽切口稍长，但切口数量少，患者的术后痛感轻，患者对术后切口满意度较高。虽然单孔胸腔镜在术后疼痛及切口满意度方面优于传统三孔胸腔镜手术，但由于其毕竟在单一切口中操作，故对术者的手术技巧及手术器械要求较高[4-5]。在进行单孔胸腔镜手术时首先要对患者的病情进行充分的评估，如果肺大疱较大，需使用直线切割缝合器切除病变组织，切口位置不能离手术位置过近，防止手术器械与观察镜相互干扰影响操作，同时在结扎切除肺大疱时，将病变组织引向腔镜对侧，扩大操作空间，有利于结扎的进行。此外应选用广角胸腔镜头，在单孔胸腔镜手术时能够获得更好的操作视野，提高手术成功率。手术过程中由于多个器械在同一切口中进行，要时刻注意切口的保护，避免额外的组织损伤。

总之，单孔胸腔镜手术作为传统三孔胸腔镜手术的改良术式，治疗自发性气胸安全可行，更加符合VATS将手术范围扩大及手术创伤缩小的发展趋势，能够减轻患者术后疼痛，减少手术创伤，提高患者的生活质量。因此，只要病例选择合适，单孔胸腔镜手术可以作为自发性气胸肺大疱切除的首选治疗方式，虽然更加先进的针孔式腔镜操作系统及可弯曲内镜器械在国内尚未推广应用，但随着我国医疗水平的不断进步，单孔胸腔镜手术技术会不断的进步及完善，为患者提供更加个体化的治疗方案，提高患者的整体满意度。

[1] 车国卫, 刘伦旭. 单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19(2): 181-184.

[2] Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic pneumonectomy[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(Suppl 3): S246-S252.

[3] 伍治强, 李庆新, 万虹利, 等. 单孔胸腔镜治疗胸部良性病变18例[J].中国微创外科杂志, 2014, 14(3): 270-272.

[4] 徐大华. 单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析[J]. 中国微创外科杂志, 2010, 10(1): 21-22.

[5] Chen P R, Chen C K, Lin Y S, et al. Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J]. J Cardiothorac Surg, 2011, 6:58.

R 655

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.022

2016-08-09)