中西医结合治疗糖尿病足的临床护理

梁淑仪，张永霞

（1.佛山市顺德区伍忠佩医院 老年科，广东 佛山 528300；2.佛山市顺德区中医院 骨伤科，广东 佛山 528300）

糖尿病是目前发病率较高的常见病，随着人口的老龄化，人们生活水平的提高，饮食习惯的改变，糖尿病也逐渐成为威胁现代人类健康的社会公共性问题。糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，是由于下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变而导致的足部感染、溃疡与深部组织破坏[1]，给患者身体带来危害及巨大经济负担。我科于2016年1月-10月，对收治的5例糖尿病足溃疡患者，经控制血糖、抗感染、改善微循环等治疗，并利用新型敷料及本院自制的生肌膏予伤口创面外敷换药，全部治愈，现将护理体会报道如下。

1 一般资料

选取我院2016年1月-10月收治的糖尿病足溃疡患者20例，年龄30～75岁。按糖尿病足的诊断标准，临床分级属于1～2级的糖尿病足慢性溃疡患者。排除标准：其他非糖尿病足性肢端坏疽；糖尿病足除局部伤口外，还存在其他器官、系统的严重感染者；不能接受或不配合治疗者。最终选取5例符合标准的患者。

2 治疗方法

2.1 全身治疗

本组5例均严格采用控制血糖、控制感染、改善下肢血液循环和促进细胞代谢，增加营养吸收等治疗。

营养支持：严格监测、控制血糖，给予糖尿病饮食指导。饮食宜清淡，合理安排饮食结构，选择高纤维素含糖较少的蔬菜，适量进食水果。给患者讲授相关血糖方面的知识，让其掌握正常的血糖波动范围，以利于合理调节饮食；控制每日总热量，规律进食，少食多餐，这样可降低餐后血糖，减轻胰腺负担，利于血糖控制，增加优质蛋白的摄入量。

心理辅导：本组有1例既往脑出血病史患者，语言欠清晰，交流上存在困难。护士耐心听取患者的要求，并尽量满足，与其建立了良好的护患关系，关心患者，告知患者乐观的情绪可提高机体免疫能力，利于创面愈合，而精神紧张可使血糖波动，不利于伤口愈合。由于糖尿病病程长，难治愈，并发症多，致残率高，给患者及家属带来巨大的精神负担和经济压力。医护人员要及时与患者及家属沟通，了解患者及家属的心理问题，讲解糖尿病足的相关医学知识，使其对疾病有一个正确的认识，积极配合治疗，缓解患者焦虑、恐惧的心情，使患者保持开朗、乐观的情绪，用良好的心态面对疾病，从而树立战胜疾病的信心。

2.2 局部治疗

根据TIME原则处理足部伤口[2]。

初期创面：本组伤口50%黄色腐肉，50%暗红色肉芽，分泌物多，有异味，伤口分泌物检验结果示铜绿假单胞菌。T：首先用0.9%生理盐水清洗伤口，准确评估伤口，采用外科机械清创＋自溶性清创去除坏死组织。Ⅰ：控制感染，监测体温和定期复查患者血糖、血常规及伤口分泌物化验等实验室检查。M：选择银离子敷料和泡沫敷料等达到抗菌和管理好渗液的效果，并创造伤口湿润环境。E：保护好伤口周围皮肤，预防愈合后瘢痕形成。

中期和恢复期：经过一周的抗生素治疗和机械清创，足部溃疡创面的伤口黄色腐肉已经清除，渗液和异味得到控制，但肉芽颜色暗红色，后期创面改用医院自制的中药生肌膏外敷并适度加压包扎，达到祛腐生肌之效。经过两个多月精心护理，伤口愈合。

2.3 功能锻炼

指导四肢被动屈伸功能锻炼、患肢踝泵功能锻炼，促进血液循环，防止肢体血管栓塞。

典型病例：患者 女，65岁，主诉右足跟内侧皮肤溃疡、渗液3个多月，既往有脑出血病史，右侧肢体活动受限；糖尿病史；否认其余传染病或慢性病史。患者曾在其他科室行伤口清创及多次VSD治疗，术程顺利，拆除VSD后转至我科门诊换药。首诊查体：右足跟部可见溃疡创面，大小约6 cm×6 cm，渗液，恶臭，偶见鲜红色肉芽，边缘皮肤质地硬，压痛明显，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，否认其余不适。

患者血糖控制可，指尖血糖波动在5～8 mmol/L，实验室检测D-二聚体3.60 ug/mL，葡萄糖7.98 mmol/L，血红蛋白74 g/L。经两个月左右的治疗及护理，创面愈合（图1-8）。

3 讨论

多种疾病和创伤均可导致慢性难愈性创面，常见的如糖尿病性溃疡、下肢静脉曲张性溃疡、动脉硬化闭塞症、肢端坏疽、压力性损伤、重度烧伤等。其长期存在不仅增加感染的机会，且可能出现癌变[3]，大大影响了局部组织结构和功能。创面难愈的发生机制复杂、治疗困难，目前对慢性创面的治疗停留在“最少的干扰”阶段，还无法做到有效的控制。对该类创面建立一个较为理想的环境，以加速创面的愈合成为公认的临床难题。创面治疗从过去的任其自然愈合到使用新型敷料，创造有利于创面愈合的湿性环境，到如今利用更先进的分子生物学技术为创面愈合提供有利条件，及时干预为促进难愈性创面的愈合和提升患者的生活质量起到了积极的作用。另一方面，中药在临床治疗肢体慢性溃疡方面被广泛使用，特别对于西医颇感棘手的慢性难愈性溃疡面有独特疗效。

3.1 伤口的评估

对于糖尿病性溃疡，首先要对病因进行分析评估，一般分为全身性评估和局部评估。局部评估：⑴神经性溃疡，其病变主要在神经方面，局部的血液循环较好，肢体的动脉搏动存在，一般表现局部的麻木、干燥；⑵血管性溃疡，以缺血性改变为主，一般肢端发凉，严重的血管搏动消失；⑶神经-血管性溃疡，同时具有血管及神经的症状。不同类型的溃疡，其治疗原则也不同。神经性溃疡基本治疗以减压为主，血管性溃疡首先要解决缺血的问题。

“创面床准备”理论：足部溃疡的局部治疗原则是清创、减压、改善周围血循环、抗感染和选择合适的敷料，其中局部清创至关重要。近年来国外学者Falanga提出“创面床准备”的慢性创面处理方案[4]，即根据创面基底的颜色可将创面分为黑期、黄期、红期、粉期，分别代表创面处于愈合过程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织期、皮化期，根据创面的不同时期选择不同的处理方法，创造一个适于创面愈合的微环境，促进创面愈合。“创面床准备”是一个全新的体系概念，最重要的是这个概念的提出，使慢性创面的局部处理和急性创面区分开。“创面床准备”对慢性创面总体的要求是：识别和清除创面愈合的屏障，促进创面的愈合。具体应对不同的慢性创面，需具体问题具体分析。但以下三要素是必备的，即清除坏死组织(清创)、治疗和预防细菌负荷(处理感染)、对渗出液的控制（湿性平衡）。

3.2 敷料的选择

图1 接诊创面

图2,3 早期清创后使用美银和泡沫敷料

图4 修剪肉芽水肿

图5 -7 使用生肌膏外敷后伤口逐渐缩小

图8 2个月左右创面愈合

以往对于肢体创面溃疡缺损，常采用手术清创、皮瓣修复的方法，但对手术技术要求较高，也存在一定的失败率。对于糖尿病足溃疡的患者，多合并一些基础性疾病，溃疡局部的神经血管也发生病变，一般难以进行皮瓣修复手术治疗。现阶段对于未见肌腱及骨外露的溃疡创面，可以采取清创后运用敷料外敷方法进行治疗[5-7]。目前应用于改善伤口的敷料品种多样，如何针对不同时期的伤口合理运用敷料，从而达到促进创面愈合的目的至关重要。

目前常用的伤口敷料分为泡沫敷料、水胶体敷料、水凝胶敷料、抗菌性敷料等。针对慢性伤口的不同时期合理的应用各种敷料，才能够控制伤口炎症，改善伤口环境，促进伤口皮肤爬行生长，最终达到伤口愈合的目的，比如我们利用中西医结合的方法来管理这类患者的伤口。本组患者的伤口创面初期黄色腐肉多，渗液量多，有异味，我们选择美银抗菌和吸收渗液的敷料来管理伤口，待炎症好转时，采用生肌膏外敷促进创面新皮生长。生肌膏由本院骨伤科经过多年临床工作经验总结制作而成，经临床应用有较好的祛腐生肌功能，能够较好地祛除创面表面的炎性坏死组织，改善创面血供，保持创面鲜红的肉芽组织，从而促进创面的愈合。

糖尿病患者一般病程较长，身体多虚弱，对于糖尿病足溃疡的治疗，除了重视创面的局部处理外，同时要对全身的营养情况进行评估。

本组5例经过两个多月的门诊换药，利用中西医结合的方法使伤口顺利愈合。实践证明，中西医结合外治法对慢性难愈性溃疡创面具有促进愈合的作用。病例的研究结果表明，美银外用可较好地控制慢性难愈性肢体溃疡创面的早期感染状况，将慢性溃疡创面改造为类似急性创面。生肌膏具有较好的促进溃疡面的生肌作用。本方法可减少医疗费用，降低致残率，患者易于接受，最终取得的临床疗效令人满意，是治疗慢性难愈性溃疡创面的实用方法。但由于本组病例较少，其治疗效果尚需进一步在大样本的临床中得到验证。

[1]赵永桥，何颖华，智建文，等.中医祛腐生肌法治疗慢性难愈性溃疡创面研究现状[J].北京中医药，2010，29（6）：466-469.

[2]陈佳丽.糖尿病足的中西医结合防治研究[J]].中国康复理论与实践，2005，11(10)：826-828.

[3]李连楚.足部慢性溃疡癌变1例[J].实用手外科杂志，2012，26（2）：131.

[4]Falanga V.Classifications for wound bed preparation And stimulation of chronic wounds[J].Wound Repair and Regeneration，2000，8(5)：347-352.

[5]侯振宇，刘存志.中医外治糖尿病足的研究概况[J].中医外治杂志，2003，12(1)：34-35.

[6]黄丽容.胰岛素联合生长因子及水胶敷料治疗慢性难愈性溃疡创面病例疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18(1):1-3.

[7]崔邦胜，陈棉智，郭锋，等.水胶体结合银离子在慢性难愈性溃疡创面治疗中的疗效观察[J].实用手外科杂志，2016，30（3）：266-268.