经口内镜下肌切开术与经胸Heller术治疗贲门失弛缓症的临床疗效对比*

程黎娜，王宏伟，杨帆，杨惠，王修齐，韩双印，周炳喜

（1.河南省人民医院 消化内科，河南 郑州 450003；2.郑州大学第一附属医院 麻醉科，河南 郑州 450003）

经口内镜下肌切开术与经胸Heller术治疗贲门失弛缓症的临床疗效对比*

程黎娜1，王宏伟2，杨帆1，杨惠1，王修齐1，韩双印1，周炳喜1

（1.河南省人民医院 消化内科，河南 郑州 450003；2.郑州大学第一附属医院 麻醉科，河南 郑州 450003）

目的 对比分析贲门失弛缓患者经口内镜下肌切开术（POEM）与经胸食管贲门部黏膜外肌层切开手术（即Heller术）的临床疗效及安全性。方法 回顾性研究2012年1月-2014年10月该院78例确诊为贲门失弛缓症患者。其中，接受POEM术患者为42例，接受Heller术患者36例，观察并对比两组患者术后症状缓解情况、食管下段括约肌（LES）静息压力、Eckardt评分、术中和术后并发症发生率、手术时长、住院时间及住院费用等。结果 两组患者术后均获得明显的临床缓解，POEM组患者的并发症发生率、Eckardt评分及LES静息压力和Heller术组相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。而POEM组患者的手术耗时、住院时长及住院费用均明显低于Heller术组（P ＜0.05）。结论 POEM作为一种近期疗效显著的内镜微创手术方式，与外科手术疗效相当，对患者造成的创伤小，痛苦小，使患者耐受性好,住院时间及住院费用减少，值得推广。

贲门失弛缓症；POEM术；Heller术；临床疗效

贲门失弛缓症是一种原因不明的原发性食管动力障碍性疾病，以食管体部蠕动缺失和食管下段括约肌（1ower esophageal sphincter，LES）松弛不全为特点。本病的发病率约为1/100 000，患者常出现吞咽困难症状，严重影响生活质量，且不易治愈[1]。对于贲门失弛缓症确诊后如何选择最佳的初始治疗方案，目前还没有相应的临床指南。其治疗方式多种多样一直成为内外科医生争论的热点。目前，其治疗手段均以降低LES压力，解除梗阻症状为目的，包括药物治疗、内镜下治疗和外科治疗[2-3]。近些年经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）作为一种微创手术在治疗贲门失弛缓症方面受到广泛关注，本研究比较了POEM与外科手术治疗的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月-2014年10月我院确诊为贲门失弛缓症患者共78例。其中，男35例，女43例，年龄28～68岁，平均（44. 46±16.78）岁，病程1.5～10.0年，所有患者术前均行食管钡餐及内镜检查确诊为贲门失弛缓症。排除标准：食管占位性病变、功能性食管痉挛、体质衰弱、严重心肺疾病和凝血障碍等不能耐受手术者，将入选患者分成POEM组和经胸食管贲门部黏膜外肌层切开术（即Heller术）组。其中，行POEM治疗患者为42例，行Heller术患者36例。记录统计两组患者的性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、病程、LES静息压力及贲门失弛缓症症状评分量表（Eckardt评分）。两组患者的性别、年龄、BMI、病程、术前LES压力及Eckardt评分等一般资料对比，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

术前均获患者及家属知情同意，完善常规术前检查，手术均行气管插管全身麻醉。

1.2.1 POEM 进镜至食管下段，在病变上方8～10 cm为隧道开口，在此黏膜下注射靛胭脂肾上腺素盐水形成黏膜下水垫，再予I型刀纵向切开黏膜，予T型刀沿黏膜下层剥离建立黏膜下隧道并延伸至贲门下2 cm。用IT刀将贲门固有肌层环形肌逐步纵行切开，最后予6～8枚钛夹夹闭黏膜切口。

1.2.2 经胸Helleerr 术 经左胸后外侧第7肋间进胸。进胸后游离并牵出下段食管、贲门及部分胃底，纵行切开食管下段及贲门肌层长约8～10 cm。检查黏膜无损伤，于膈肌上做一与膨出的黏膜部分相仿的带蒂舌状瓣，与切开的食管肌层相缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 手术和疗效指标 手术总时间、住院时间和住院费用等。术后3和24个月随访，采用Eckardt评分量表评估患者症状缓解情况，X线钡餐检查、内镜检查和食管测压等以了解治疗效果。

1.3.2 并发症及复发率 观察术中并发症发生率，随访2年后观察术后并发症及复发率。手术成功、症状缓解的标准为术后Eckardt总分≤3分。术后6个月以后Eckardt评分≥4分者，结合食管测压、吞钡造影以及胃镜检查结果，可诊断为术后复发。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者术前一般资料对比Table 1 Comparison of the general data between the POEM group and the Heller group

2 结果

2.1 两组术后疗效指标比较

两组均顺利完成手术。术后3和24个月POEM组和Heller术组Eckardt评分和LES压力两组之间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.2 两组术中及术后并发症及复发率比较

POEM组术中发生并发症4例（食管穿孔2例，大出血2例），Heller术组术中发生并发症3例（食管穿孔2例，大出血1例），经对症治疗后均成功处理。两组术中并发症发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后POEM组2例出现肺部感染及少许胸腔积液。Heller术组2例患者发生食管瘘，1例发生切口感染。术后3个月对所有患者行内镜检查，POEM组4例出现反流性食管炎，而Heller术组3例出现反流性食管炎，随访2年后发现POEM组5例吞咽困难症状复发，Heller术组4例复发，两者复发率相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表 3。

2.3 两组手术时间、住院时间及费用比较

手 术 操 作 时 间 POEM组（67.60±20.80）min，Heller术组（90.64±24.57）min，POEM组手术耗时较短，差异有统计学意义（P =0.001）。两组术后住院时间POEM组（6.01±1.48）d，Heller术组（8.37±0.68）d，POEM组住院耗时较短，差异有统计学意义（P =0.036）。住院费用POEM组（18 940.12±4 579.21）元，Heller术组（22 140.00±4 983.10）元，POEM组住院费用较少，差异有统计学意义（P =0.028）。

表2 两组术后3和24个月Eckardt评分和LES压力对比 （±s）Table 2 Comparison of the Eckardt scores and the LES pressure three and twenty-four months after operation between the two groups （±s）

表2 两组术后3和24个月Eckardt评分和LES压力对比 （±s）Table 2 Comparison of the Eckardt scores and the LES pressure three and twenty-four months after operation between the two groups （±s）

LES静息压力/mmHg Eckardt评分/分术后3个月 术后24个月 术后3个月 术后24个月POEM 组（n =42） 13.30±5.94 14.20±5.73 1.82±0.91 1.54±0.72 Heller术组（n =36） 16.63±7.93 16.79±6.84 1.93±1.07 1.96±1.03 t值 1.68 1.82 1.42 1.21 P值 0.483 0.467 0.546 0.589组别

表3 两组并发症发生率及复发率比较 例（%）Table 3 Comparison of the complication occurrence rate and the recurrence rate between the two groups n（%）

3 讨论

贲门失弛缓症是由于食管胃结合部神经肌肉功能障碍所致的疾病，主要特征是食管下段括约肌发生动力障碍以及对吞咽动作的松弛反应减弱。本病多见于青壮年，临床表现为吞咽困难及因反流误吸所致咳嗽、肺部感染等症状。有研究表明，贲门失弛缓症长期发作的患者，其患食管癌的风险明显增加。

目前，贲门失弛缓治疗手段包括药物治疗、内镜下治疗和外科治疗。对于贲门失弛缓症确诊后如何选择最佳的初始治疗方案，目前还没有确切的临床指南。医师不仅要考虑疗效，也要考虑治疗方式的危险性以及治疗成本。开胸Heller术曾是治疗贲门失弛缓症的经典术式，治疗贲门失弛缓症远期疗效好，复发率低，被普遍应用于临床，但其有自身的不足。开胸手术对患者造成的创伤是巨大的，有相当一部分患者因年龄较大，病程长且伴有严重营养不良或合并有其他慢性疾病，无法耐受此手术。且该手术住院时间长，费用较高，并有一定的禁忌证，老年高危患者不能耐受，故目前众多学者更倾向于采取POEM术。与Heller手术相比，POEM术具有较少的禁忌证，对高龄同时伴有内科基础疾病（如心脏病、糖尿病和肝肾功能不全等）而难以耐受外科手术的患者，采用POEM术治疗是一种较为安全的选择。随着内镜技术的发展，食管腔扭曲明显或憩室形成、既往行Heller术或球囊扩张术失败的患者等也可行POEM术[4]。国内外多篇研究表明，POEM近期症状缓解率约为89.00%～100.00%[5-6]。

POEM的并发症有纵隔气肿、气胸和气腹等气体相关并发症、出血、感染及消化道瘘等。本研究显示，POEM组术中发生并发症4例（食管穿孔2例，大出血2例），均于术中钛夹夹闭创面及止血钳应用成功处理，均未造成严重后果。POEM组术中及术后并发症发生率与Heller术组相比，差异无统计学意义。与其他治疗方式相比，POEM具有以下优势：①保留了食管黏膜的完整性，因隧道入口与肌切开部位有一定距离，减少了穿孔和感染的发生；②隧道位于食管右后壁，巧妙避开了His角，且术中不损伤膈肌脚、膈食管韧带等抗反流屏障，可有效减少术后反流的发生等情况[7-8]。

本资料显示，经POEM术治疗的贲门失迟缓症患者术后3个月临床症状缓解率达100.00%，术后2年临床症状缓解率达88.10%。两种术式术后Eckardt评分及LES静息压力差异无统计学意义，表明POEM术治疗贲门失弛缓症能获得跟传统手术组同样的临床疗效，出血和穿孔等发生率较低，住院天数及住院费用明显少于Heller术组。POEM以创伤小、恢复快和手术费用低等优势，有望成为贲门失弛缓症一线治疗方案[9]。因本研究只随访2年，由于其远期临床缓解率和远期并发症待定，且存在一定的复发率，POEM的远期疗效尚需进一步研究。

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（吴静 编辑）

Comparison of clinical effect between peroral endoscopic myotomy and Heller myotomy for achalasia*

Li-na Cheng1, Hong-wei Wang2, Fan Yang1, Hui Yang1, Xiu-qi Wang1,Shuang-yin Han1, Bing-xi Zhou1
(1.Department of Gastroenterology, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou,Henan 450003, China; 2.Department of Anesthesiology, the First Affi liated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan 450003, China)

Objective To compare the clinical effect and safety of peroral endoscopic myotomy (POEM) with surgical therapy in treatment of esophageal achalasia. Methods 78 patients diagnosed as esophageal achalasia from January 2012 to October 2014 were enrolled in the study and divided into POME group and Heller group. There were 42 patients in POEM group and 36 patients in Heller group. The clinical symptom remission rate, LES resting pressure, Eckardt scores, complication rate, length of hospital stay and the hospitalization expenses were analyzed between the two groups. Results The patients in POEM group and Heller group both got clinical remissions after the treatment. There was no statistical difference in the rate of complication occurrence, Eckardt scores and LES resting pressure between the two groups. Patients in POEM group had shorter operation time, hospital stay and less expenses compared with the Heller group. Conclusions Compared with Heller group, the POEM group has the similar curative effect in treatment of esophageal achalasia. The POEM as a minimally invasive surgery has the advantages of less pain and trauma, shorter hospital stay, well tolerated and low cost. Therefore, the POEM is worthto be popularized and applied in treating esophageal achalasia.

esophageal achalasia; peroral endoscopic myotomy; heller myotomy; clinical effect

R573.7

A

2016-11-20

2016年河南省卫计委科技攻关项目（No：201602225）

周炳喜，E-mail：zhoubingxi68@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.003

1007-1989（2017）06-0012-04