超声内镜对结直肠黏膜下病变的诊断价值*

周维霞,丁科枫,殷国建,代明森,吴伟,胡端敏

（苏州大学附属第二医院 内镜中心，江苏 苏州 215004）

临床研究

超声内镜对结直肠黏膜下病变的诊断价值*

周维霞,丁科枫,殷国建,代明森,吴伟,胡端敏

（苏州大学附属第二医院 内镜中心，江苏 苏州 215004）

目的 探讨超声内镜（EUS）在结直肠黏膜下病变诊断和治疗中的作用。方法 对结直肠黏膜下病变进行EUS检查。根据黏膜下病灶的起源层次，部分患者接受深挖活检、超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术（EUS-FNA）、内镜下治疗或外科手术。回顾性分析EUS诊断结果与临床病理的相关性。结果 EUS检查的74例患者中，诊断神经内分泌肿瘤28例（均位于直肠）；脂肪瘤15例（其中位于回盲部4例、横结肠1例、升结肠8例、乙状结肠2例）；直肠间质瘤2例（固有肌层和黏膜肌层各1例）；外压性改变14例（卵巢肿瘤9例，淋巴结2例，盆腔肿瘤3例）；囊肿5例（横结肠4例、升结肠1例）；气囊肿1例；乙状结肠子宫内膜异位3例；直肠周边恶性肿瘤侵犯4例；肠道淋巴瘤2例。所有病灶均接受深挖活检、EUS-FNA、内镜下治疗或外科手术。最终病理和EUS诊断符合率为68/74（91.9%），其中2例EUS考虑直肠类癌最后病理确诊为黏膜肌层来源的平滑肌瘤。1例考虑脂肪瘤最终确诊为肠道淋巴瘤。2例考虑直肠周边恶性肿瘤最终为炎性包块，1例考虑子宫内膜异位症最终诊断为直肠癌。结论 EUS能清晰地显示消化道各层结构，能清楚显示结直肠黏膜下病变的大小、起源及其与相邻结构的关系，并且能较精确地判断各种病变的性质，进而指导结直肠黏膜下病变的治疗。

超声内镜；结直肠黏膜下病灶；诊治价值

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）同时拥有内镜检查与超声扫描的功能[1-3]。其将高频超声探头安置在内镜的前端，通过内镜不但可以直接定位结直肠黏膜下病变，还可利用超声波功能进行实时扫描，从而得到病变所处肠道的层次特征以及相邻结构的超声图像[4-5]。因此，EUS对于结直肠黏膜下病变有很好的诊断价值。

对本院结直肠黏膜下病变的患者资料进行回顾性分析，对比其中74例患者的EUS诊断和最终病理结果，旨在验证EUS对结直肠黏膜下病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1 月-2016年1月，本院采用EUS共诊断结直肠黏膜下病变180例，其中74例进行活检、内镜下治疗或手术，部分患者同时完成CT检查。其中，男35例，女39例，年龄22～76岁。

1.2 研究方法

采用电子肠镜和EUS系统（日本FUJINON公司SU 8000），微超声探头（日本FUJINON公司SP2）辅助探查病灶。根据病变大小和来源，采用不同的处理方法。包括随访、EUS引导下细针穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD） 和外科手术。回顾性分析EUS诊断结果与临床病理的相关性。

2 结果

2.1 EUS对结直肠黏膜下病变的诊断符合率

74例患者中，考虑神经内分泌肿瘤28例（均位于直肠）；脂肪瘤15例（回盲部4例、横结肠1例、升结肠8例、乙状结肠2例）；直肠间质瘤2例（固有肌层和黏膜肌层各1例）；外压性改变14例（卵巢肿瘤9例，淋巴结2例，盆腔肿瘤3例）；囊肿5例（横结肠4例、升结肠1例）；气囊肿1例；乙状结肠子宫内膜异位3例；直肠周边恶性肿瘤侵犯4例；肠道淋巴瘤2例。其中2例EUS考虑直肠类癌病灶最后病理确诊为黏膜肌层来源的平滑肌瘤。1例脂肪瘤最终确诊为肠道淋巴瘤。2例直肠周边恶性肿瘤最终为炎性包块，1例子宫内膜异位症为直肠癌。EUS对结直肠黏膜下病变的总体诊断符合率为91.9%，见附表。

附表 结直肠黏膜下病变的EUS诊断及其病理诊断Atlached table The diagnosis of EUS and pathology in colorectal lesions

2.2 结直肠黏膜下病变内镜及EUS下的表现

2.2.1 神经内分泌肿瘤 结直肠神经内分泌肿瘤起源于消化道黏膜腺体基底部的肠嗜铬细胞，主要好发于直肠。肠镜下表现为结节样隆起，呈黄白色或淡黄色，质硬或韧，有时活检钳可推动（图1A）；病灶较大时，顶端可出现凹陷、糜烂甚至溃疡。EUS下声像学特点：第1～3层来源低或等回声结节，内部回声较均匀（图1B），病灶较大时因出血或坏死内部回声可不均匀，有时可见多发液性暗区，病灶与第4层大多数分界清晰；瘤体较大或发生浸润时，肠壁正常结构分界不清，可浸润至第5层。神经内分泌肿瘤细胞常呈巢状排列（图1C），突触素（synaptophysin，Syn）表达阳性（图1D）。

2.2.2 脂肪瘤 脂肪瘤在结、直肠较常见，多位于右侧结肠和回盲部。肠镜下表现为淡黄色黏膜下肿块，球形或椭圆形，用活检钳推压时可明显凹陷，类似手指压迫枕头表现，称为Pillow征（图2A）。EUS对脂肪瘤的诊断特异性较高，表现为第3层来源，少数可来源于第5层，呈圆形或椭圆形肿块，内部回声偏高，如瘤体较小，超声下轮廓清晰(图2B）。

图1 来源于黏膜下层的神经内分泌肿瘤（G1）Fig.1 Neuroendocrine tumor originated from submucosal lager（G1）

2.2.3 囊肿 单纯囊肿在结直肠中少见。肠镜下多呈半球形黏膜下隆起，表面黏膜正常，压迫后可变形，有透光感（图3A）。EUS对囊肿诊断的特异性较高，表现为来源于第1或第3层、呈圆形或类圆形的无回声病灶（图3B）。

2.2.4 结肠套细胞淋巴瘤 肠镜可见回盲部、横结肠、降结肠、直肠多个黏膜下隆起，表面光滑或发红（图4A）。EUS探查示病灶来源于黏膜下层浅层，内部为均匀等回声（图4B）。免疫组化可见黏膜下大量淋巴细胞浸润，HE染色结合免疫病理（图5），支持套细胞性淋巴瘤。

2.2.5 慢性炎症或肉芽肿 临床有时局部慢性炎症尤其肉芽肿性疾病可表现为黏膜下隆起灶，结肠镜下所见：黏膜下结节样隆起灶，质硬或韧（图6A）。EUS下声像学特点：第1～4层来源低回病灶，内部回声较均匀（图6B）。其中当病灶来源于第1～3层时，要与神经内分泌肿瘤鉴别；病灶来源于第4层时，需和平滑肌瘤鉴别。上述疾病声像学特点基本类似，内镜ESD手术后（图6C）方能病理确诊（图6D）。

2.2.6 间质瘤 肠镜下表现为典型的黏膜下隆起（图图7A），EUS探查可见位于黏膜肌层和固有肌层的低回声病变（图7B）。肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，切面鱼肉状，灰红色，中心有出血、坏死。EUS-FNA有助于获得病理诊断（图7C）。

图2 乙状结肠脂肪瘤Fig.2 Lipama in sigmoid

图3 盲肠囊肿Fig.3 Cyct in cecum

图4 结肠套细胞淋巴瘤Fig.4 Mantle cell lymphoma in colon

图5 结肠套细胞淋巴瘤免疫组化所示 （×100）Fig.5 Images of immunohistochemistry of mantle cell lymphoma （×100）

图6 直肠局部慢性炎症Fig.6 Local chronic inflammation in rectum

图7 直肠间质瘤Fig.7 Gastrointestinal stromal tumor (GIST) in rectum

图8 盆腔肿瘤外压Fig.8 Compression from pelvic tumor

2.2.7 卵巢癌外压 典型病例如图8。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可见盆腔多囊性肿瘤（图8A），EUS证实直肠周围囊性肿瘤外压（图8B），EUS-FNA结果提示恶性肿瘤细胞（图8C），最终病理证实卵巢癌外压（图8D）。

3 讨论

随着内镜设备与技术的不断更新与进步，越来越多的结直肠黏膜下病变可选择内镜治疗，在确定结、直肠黏膜下病变治疗方式前，需明确病变的起源及性质[6]。EUS不仅可观察消化道黏膜面，还能实时扫描消化道管壁。因此，EUS能准确获得包括病变大小、起源及内部回声等信息，使消化道黏膜下病变的诊断水平大为的提高。

多数结直肠黏膜下肿物缺乏特异性且无明显临床症状，诊断手段包括肛门指检、肠镜以及钡剂灌肠等。肠镜是发现结直肠黏膜下肿物最有效工具，典型镜下表现为基底广阔，表面光滑，质地柔软，色泽正常的球形或半球形隆起性病灶。但由于肿物生长在壁内，活检不易获得组织，故常规肠镜很难明确黏膜下肿物的起源和性质[7-8]。

EUS将超声探头置于肠壁隆起的上方探查，可清晰 显示病灶与肠壁各层结构的关系，从而判断病变的起源，并对病灶大小及内部回声特征进行有效的观察[9-11]。本研究共纳入74例结直肠黏膜下病变，EUS均确认病灶起源并结合内部回声特点进行了临床诊断。74例患者中，除6例与病理不符外，其余68例EUS诊断均获得病理证实。可见EUS对结直肠黏膜下病变的鉴别诊断有独到的优势。

EUS根据病灶和肠壁的关系来判断结直肠黏膜下肿物的起源，并可与肠壁外压性病灶相鉴别。本研究显示，类癌、脂肪瘤和囊肿起源于黏膜下层（第3层）；平滑肌瘤起源于黏膜肌层或固有肌层（第2和4层）。这种特性有利于与肠壁外病灶相鉴别。

病灶内部的回声特点对于黏膜下肿物的鉴别诊断尤为重要。笔者发现类癌、平滑肌瘤以低回声为主，脂肪瘤均为回声均匀的高回声病灶，血管瘤、囊肿表现为无回声区，其余病灶回声高低不等。

本研究中部分病例采取内镜治疗，所有患者未出现穿孔及大出血现象。因此，术前EUS检查具有重要的意义。通过EUS对病变的性质、起源进行评估，给能否完整切除及治疗方式的选择提供关键信息，保证了内镜治疗的成功率，降低了相关并发症[12-14]。

综上所述，在此次研究的所有对象中，EUS对结直肠黏膜下病变的诊断与患者病理结果符合率达91.9%，可有效判断病变大小、来源和回声，对治疗方案的选择有指导性意义。

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（彭薇 编辑）

Endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosis of colorectal submucosal lesions*

Wei-xia Zhou, Ke-feng Ding, Guo-jian Yin, Ming-sen Dai, Wei Wu, Duan-min Hu
(Department of Endoscopy Center, the Second Affi liated Hospital of Soochow University,Suzhou, Jiangsu 215004, China)

Objective To investigate the role of endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosis and treatment of colorectal submucosal lesions. Methods EUS were applied in 74 patients with suspected colorectal submucosal lesions. According to the origin of submucosal lesion, the patients had

biopsy, endoscopic ultrasonographyfi ne needle aspiration (EUS-FNA) and endoscopic treatment or surgery. The correlation between EUS and clinical pathology is analyzed retrospectively. Results In the diagnosis based on EUS, there were 28 cases of neuroendocrine tumors (occurred in the rectum), 15 lipomas (4 cases occurred in ileocecal, 1 in transverse colon, 8 in ascending colon, 2 in sigmoid colon), 2 rectal gastrointestinal stromal tumor (1 in muscularis propria and the other in muscularis mucosa), 14 external pressure changes (9 ovarian tumor, 2 lymph nodes, 3 pelvic tumor), 5 cyst (4 in transverse colon, 1 in ascending colon), 1 gas cyst, 3 sigmoid colon endometriosis, 4 rectum malignant tumor invasion, 2 intestinal lymphoma. All the patients had received biopsy, EUS-FNA, endoscopic treatment or surgery. Compared with pathology, a total coincidence rate of 91.9% (68/74) was achieved by EUS, and 2 cases were pathologically diagnosed as leiomyoma, which is considered as rectal carcinoma by EUS at fi rst, 1 case of intestinal lymphoma instead of lipoma, 2 infl ammatory mass instead of malignant tumor around the rectum, and 1 rectal carcinoma instead of endometriosis. Conclusion The digestive tract structure could be showed clearly with EUS, and the size of thecolon and rectal submucosal lesions, the layer of origin and the structural relationship of adjacent tissues could also be detected. Then, the appropriate treatment against the colon and rectal submucosal lesions would be adopted after the accurate judgment of lesions with EUS.

endoscopic ultrasonography, EUS; colorectal submucosal lesion; clinical values of diagnosis and treatment

R574.62；R574.63

B

2016-12-26

苏州市科技计划项目（No：SS201641）

胡端敏，E-mail：huduanmin@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.019

1007-1989（2017）06-0092-06