开放性植骨联合VSD在感染性胫骨骨缺损治疗中的临床应用

杨 光，赵光勋，胡 沣，王 进，石 磊

·论 著·

开放性植骨联合VSD在感染性胫骨骨缺损治疗中的临床应用

杨 光，赵光勋，胡 沣，王 进，石 磊

目的 探讨开放性植骨联合负压封闭引流(VSD)在感染性胫骨骨缺损治疗中的临床疗效。方法 2012年8月～2014年6月安徽省中西医结合医院创伤骨科收治胫骨感染性骨缺损11例，男性7例，女性4例；年龄25～56岁，平均37.5岁；均为GustiloⅢ型胫骨开放性骨折伴软组织不同程度损伤。受伤原因：道路交通伤8例，重物压砸伤3例。患者入院后常规行清创骨折内外固定，出院后定期随访，患肢表现为骨折不愈合，骨坏死形成，创区反复渗液、流脓，胫骨平均缺损长度为(4.5±1.5)cm。先行感染病灶清除术，术后应用负压封闭引流(VSD)覆盖创面，待创面稳定后再行自身髂骨植骨加负压封闭引流(VSD)，最后根据植骨创面大小及肉芽生长情况选择植皮或皮瓣修复术闭合创面。结果 11例患者获得随访6～24个月，平均12个月，均获得骨性愈合；术后骨折愈合时间平均6个月(4～12个月)。肉芽组织覆盖植骨区的平均时间为18d(15～35d)。11例中2例植骨区创面直接拉拢缝合，3例予以植皮手术，其余6例中随意筋膜皮瓣修复4例，皮神经营养皮瓣修复2例。所有植皮及皮瓣均成活良好。结论 开放性植骨联合负压封闭引流(VSD)在感染性胫骨骨缺损治疗中操作相对简单，可有效控制创面感染，缩短骨折愈合时间，疗效肯定。

骨缺损； 胫骨； 植骨； 植皮； VSD技术； 感染

近年来，随着交通事故、生产事故等的频发，下肢高能量损伤也越来越多，这类损伤常伴有严重的开放性骨折以及软组织缺损、伤口污染严重，在治疗过程中常会出现骨量丢失或感染后扩创导致的骨缺损。感染性骨缺损病情迁延、骨折不愈合、反复感染等在治疗上较为棘手。目前针对这类损伤的治疗方式主要有骨延长技术、骨移植、抗生素复合缓释载体移植等[1]。笔者医院2012年8月～2014年6月采用开放性植骨联合负压封闭引流(VSD，武汉维斯第公司)治疗感染性胫骨骨缺损，取得满意的疗效。

临床资料

1 一般资料

本组病例11例，男性7例，女性4例；年龄25～56岁，平均37.5岁。均为GustiloⅢ型胫骨开放性骨折伴软组织不同程度损伤。致伤原因：道路交通伤8例，重物压砸伤3例。患者入院后常规行清创骨折内外固定，患肢表现为骨折不愈合，骨坏死形成，创区反复渗液、流脓。

2 手术方法

第一阶段：患者行硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，切开病灶，彻底清除感染坏死的软组织，注意保护重要的血管神经；充分暴露骨感染病灶，咬除硬化坏死骨组织，直至骨创面渗血；尽量保留后侧一部分骨皮质，选择合适钻头钻通髓腔，并在后侧骨皮质上打孔数个。创面充分清洗后采用VSD覆盖，将泡沫敷料按照创面的大小和形态修剪，使得材料与创面充分接触，不留死腔，再将黏贴薄膜密封创面，调整负压值，注意观察创面吸引出来的引流液，必要时做出调整。

第二阶段：VSD术后7～15d，拆除泡沫敷料，视创面情况决定是否再次行负压封闭引流术。如创面肉芽生长良好，则于同侧髂前上棘取髂骨;将取下的髂骨咬成火柴棍大小的长条备用，髓腔及后侧骨皮质肉芽搔刮出血后将髂骨条植入骨缺损处，同样采取VSD覆盖创面。

第三阶段：开放性植骨联合VSD术后10～14d，拆除泡沫敷料，视植骨区肉芽覆盖情况决定是否再次行负压封闭引流术。如植骨区被新鲜颗粒状肉芽完全覆盖，则根据创面情况拟行植皮或皮瓣修复术闭合创面，创面能直接拉拢缝合则直接闭合。

3 术后处理

患肢抬高，术后注意VSD的密封性，保持良好的负压；根据创面细菌培养情况选择敏感抗生素静脉输入，必要时在VSD冲洗液中加入敏感抗生素进行灌洗；皮瓣修复术后注意观察皮瓣血供情况。

结 果

11例感染性胫骨缺损患者均获得门诊摄片随访6～24个月，平均12个月，均获得骨性愈合，术后骨折愈合平均时间6个月(4～12个月)。肉芽组织覆盖植骨区的平均时间为18d(15～35d)。11例中2例植骨区创面直接拉拢缝合，3例予以植皮手术，其余6例中随意筋膜皮瓣修复4例，皮神经营养皮瓣修复2例。所有植皮及皮瓣均成活良好。典型病例见图1。

图1 患者女性，36岁，于1年前因交通事故致左小腿下段开放性粉碎性骨折，因“左小腿开放性外伤术后1年，创区流脓、渗液半年”入院。 a.左小腿下段开放性粉碎性骨折X线片；b.患肢扩创后创区情况；c.修剪的髂骨条；d.植骨术后创区情况；e.术后1周X线片；f.术后4个月X线片；g.术后6个月X线片，植骨愈合良好；h.患肢外观情况

讨 论

1 感染性胫骨骨缺损的治疗现状

下肢高能量损伤常伴有严重的开放性骨折以及软组织缺损、污染严重，在治疗过程中常会出现骨量丢失或感染后扩创导致的骨缺损。感染性骨缺损的治疗目标是骨折和软组织愈合、感染根治、肢体长度恢复及功能重建[2]。传统的治疗方法是一期扩创控制感染，利用皮瓣或肌皮瓣修复创面，待软组织条件稳定后二期行骨缺损的治疗[3]。但这种治疗方法周期较长，住院费用高[4]。目前临床上应用较多的是一期控制感染的同时修复骨及软组织缺损,修复骨缺损方法主要有Ilizarov技术、骨瓣移植、抗生素复合缓释载体移植以及开放性植骨[1]。Ilizarov技术虽然效果肯定，但骨愈合时间相对较长，医疗费用高，并且容易发生钉道感染及推移过程中腓总神经损伤[5-6]。游离腓骨瓣或髂骨瓣移植，骨折愈合虽快，但手术难度大，风险高，而且很多高能量损伤患者受区软组织损伤严重，无法提供可吻合的血管[7]。

2 开放性植骨联合VSD治疗感染性胫骨骨缺损的优势

开放性植骨最早应用于二战期间战伤骨缺损，是在彻底清创的基础上，将大小约1cm3的自体松质骨植入骨缺损处，待肉芽组织覆盖植骨区后再修复创面。VSD技术由1992年ULM大学Fleischmanb博士首创，是利用医用聚乙烯酒精泡沫作为负压引流管和创面间的中介，通过持续负压使创面渗出物能够立即被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长，同时能有效促进毛细血管长入及组织血管化[8-9]。开放性植骨联合负压封闭引流技术治疗感染性胫骨骨缺损的优势表现在以下几点：(1)手术难度及风险相对较低，手术方法容易掌握，可以在基层医疗机构推广实施；(2)相对于传统治疗方式，骨折愈合时间及病程明显缩短。本组患者骨折愈合时间平均为6个月；(3)VSD技术始终贯穿于治疗过程中，遏制住了感染，创造了良好的植骨床，也加快了植骨区肉芽组织的长入。

3 技术要点及注意事项

本组患者所采用治疗方法的技术要点及注意事项如下：(1)彻底扩创是开放性植骨的基础，清除坏死骨质直至骨皮质渗血；(2)钻通两端骨髓腔，保留后侧部分骨皮质并予以钻孔，通过VSD的持续吸引促进肉芽生长，给下一步植骨提供良好的软组织床；(3)调整合适负压，观察引流液性质及量，避免因创面及骨髓出血过多而导致相关的并发症；(4)VSD使用的频次与创面感染及肉芽生长情况密切相关；(5)严格把握应用植皮或皮瓣修复植骨创面的适应证及时机，提高手术成功率。

4 存在的问题

本组患者胫骨缺损长度平均为4.5cm，该方法适用的缺损长度极限值尚需进一步探讨；因本组病例数较少，缺乏大样本数据对该方法的临床疗效进行全面系统的分析。

综上所述，开放性植骨联合VSD技术是治疗感染性胫骨骨缺损有效的方法，该方法能够有效控制感染，缩短骨缺损愈合时间，减少手术次数，治疗流程明确，手术方法简单，易于推广应用。

[1] 陈卫，丁真奇.感染性骨缺损的治疗及研究进展[J].临床骨科杂志，2007，10(5)：461-463.

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[3] 李治， 彭爱民，夏和桃.骨外固定技术治疗创伤后胫骨干骨髓炎骨缺损[J].创伤外科杂志，2010，12(2)：178.

[4] Lowenberg DW，Buntic RF，Buncke GM，et al．Long-term results and costs of muscle flap coverage with Ilizarov bone transport in lower limb salvage[J].J Orthop Trauma，2013，27(10)：576-581．

[5] 扈克治，龚震宇，甘干达，等.联合Ilizarov及VSD技术治疗合并软组织缺损的胫骨干骨缺损[J].创伤外科杂志，2015,17(3)：225-228.

[6] 钟万润,汪春阳,韩培,等.外固定支架骨搬运技术一期治疗胫骨缺损合并软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(11):935-938.

[7] 黄东,谢龙,黄永军,等.游离腓骨皮瓣与髂骨皮瓣在骨缺损治疗中的临床应用[J].中华显微外科杂志，2014,37(6)：586-588.

[8] Kim NR，Han J,Churtg DH，et a1．Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas with ossifiction：a report of two cases[J].Histopathology，2005，46(3)：355-357．

[9] 杨帆，白祥军.负压封闭引流(VSD)技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志，2011，13(1)：82-85.

(本文编辑： 黄利萍)

Clinical application of bone graft and VSD for the treatment of infectious tibial defect

YANGGuang,ZHAOGuang-xun,HUFeng,WANGJin,SHILei
(Traumatic Orthopaedics,The Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Anhui Province, Hefei 230061,China)

Objective To investigate the clinical application of bone graft combined with vacuum sealing drainage(VSD) in the treatment of infectious tibial defect. Methods A total of 11 patients (7 males and 4 females，mean age 37.5 years，range 23 to 62 years) with infectious tibial defect were admitted from Aug.2012 to Jun.2014. All cases were Gustilo type III open tibial fractures with different degrees of soft tissue injury.The injury causes included traffic accident in 8 cases and crushing in 3 cases. Patients were managed with routine debridement，external fixation of fracture and regular follow-up after discharge. Nonunion，bone necrosis，wound exudation and pus occurred repeatedly.The average length of bone defect was (4.5±1.5)cm.Infected bone chips were cleared and VSD material was employed to cover the wound. After the wound was stable，autogenous iliac bone graft plus VSD was used. Finally，appropriate method was chosen to close the wound according to the size of the bone graft and the growth of granulation. Results All patients were followed up for an average of 12 months(6-24months).All had bone union，with an average healing time of 6 months(4-12months).The average time of granulation tissue covering the bone graft area was 18d(15-35 d).Of 11 cases，2 cases were sutured directly in bone graft area，and skin grafting was performed in 3 cases，4 cases were covered with fascia flap，and 2 cases were covered with neurocutaneous flap. All skin grafts and flaps survived well. Conclusion Bone graft combined with VSD has good effect in the treatment of infectious tibial defect,which is relatively simple，can effectively control wound infection and shorten the fracture healing time.

bone defect; tibia; bone graft; skin grafting; VSD technique; infection

230061 合肥，安徽省中西医结合医院创伤骨科

胡沣，E-mail:2167782769@qq.com

1009-4237(2017)06-0436-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.009

2016-10-23；

2017-01-21)