前后联合切口入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折疗效分析

李国文，刘志彬，李 毅，丁志勇，黄玉良

·论 著·

前后联合切口入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折疗效分析

李国文，刘志彬，李 毅，丁志勇，黄玉良

目的 探讨前后联合切口入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法 回顾性分析惠州市中心人民医院创伤骨科2012年1月～2014年1月收治的累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者22例，其中男性14例，女性8例；年龄20～70岁，平均49.7岁。致伤原因：道路交通伤15例，坠落伤7例。平台前外侧骨折6例，前内侧骨折11例，前内、前外广泛骨折5例。受伤至手术时间3～14d，平均6.5d。22例均采取前内侧或前外侧联合后内侧倒“L”型切口入路+支撑钢板内固定术治疗，分析患者的临床资料、手术时间、术中出血量、住院时间、术中并发症(切口感染、内固定松动或断裂情况)、骨折愈合时间(以X线片下骨折线消失为准)以及术后12个月膝关节美国特种外科医院(HSS)评分。结果 所有患者手术顺利，手术时间(173.4±40.3)min,术中出血量(187.5±53.1)mL，术后住院时间(16.3±4.6)d，骨折愈合时间(31.2±7.5)周。术中及术后无严重手术相关并发症。所有患者获得随访，平均随访时间(15.3±4.9)个月；术后12个月时膝关节HSS评分为(84.6±17.3)，优良率为81.8%(18/22)，两侧膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于累及后柱的复杂胫骨平台骨折，前内侧或前外侧联合后内侧倒“L”型切口入路对组织损伤小，骨折端暴露充分，利于直视下复位内固定，对膝关节远期影响较小。

胫骨平台骨折； 后柱骨折； 联合切口； 内固定

随着交通伤及工伤数量的增多，胫骨平台骨折的发病率随之上升。胫骨平台骨折形态多样、分型复杂，其中，后柱骨折通常指胫骨内外侧平台后l/3部分的骨折。王铭伦[1]对111例双侧胫骨平台骨折患者进行研究，发现65例(59%)骨折累及后内侧平台。刘长韦[2]报道323例胫骨平台骨折患者，其中累及后侧者116例(35.9%)。由此可见，胫骨平台后柱骨折的发病率较高，且随着骨折复杂程度的增加，累及平台后侧的比例也相应上升。而且骨折端位置偏后，毗邻血管，切开复位内固定困难，即使对于经验丰富的骨科医师也是很大的挑战。单纯前侧入路很难对后方平台骨折进行暴露、复位及固定[3]。本研究选取2012年1月～2014年1月经前内侧或前外侧联合后内侧倒“L”型切口入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者22例，效果满意。

临床资料

1 一般资料

从住院病历系统中筛选2012年1月～2014年1月收治的累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者22例，其中男性14例，女性8例；年龄20～70岁，平均49.7岁。致伤原因：道路交通伤15例，坠落伤7例。平台前外侧骨折6例，前内侧骨折11例，前内、前外广泛骨折5例。受伤至手术时间3～14d，平均6.5d。

纳入标准：(1)男女不限，年龄≤70岁；(2)临床体征结合影像学检查确诊为累及后柱的复杂胫骨平台骨折，手法复位不良；(3)新鲜闭合性骨折；(4)入院时生命体征稳定，未合并胸部损伤及腹部脏器损伤；(5)随访时间>12个月。

排除标准：(1)合并骨肿瘤、先天性成骨不全或甲状旁腺功能亢进等可引发病理性骨折的疾病；(2)合并神经损伤或骨筋膜间室综合征者；(3)合并糖尿病及代谢性疾病者；(4)合并神经精神类疾病或无法完成随访者。

所有患者对手术知情并签署同意书。经市医学伦理委员会同意。

2 治疗方法

患者于入院后抬高患肢，石膏固定，给予冰敷、抗炎等对症处理，术前完善辅助检查，合并伤请相关科室会诊，待肿胀消退后行手术。

2.1 手术方法 硬膜外麻醉或全麻插管，常规消毒铺单，行膝部前内侧或前外侧切口联合膝后内侧倒“L”型切口。具体如下：患者取漂浮体位，大腿根部上止血带，前内侧入路切口近端起自膝关节间隙近端2cm、髌骨内侧约1cm处，沿胫骨前内侧面的中线向下延伸，止于骨折线以远5cm；前外侧入路切口起自髌骨外缘1.5cm，止于胫骨结节外侧。切开髂胫束显露外侧骨折线，将半月板下方筋膜切开后抬起半月板，暴露内外侧平台关节面，直视下复位保持关节面平整，用克氏针临时固定；C型臂X线机观察复位满意后取俯卧位，作膝后内侧倒“L”型切口，其横行部分位于膝关节后侧皮肤的皱褶处，与皱褶平行，沿腓肠肌内侧头转弯向远侧延伸，切口长约15cm。钝性分离组织暴露腓肠肌内侧头，沿其内侧缘分离向外侧牵拉依次暴露比目鱼肌起点、腘肌起点及后内侧关节囊，过程中注意保护膝关节后侧的神经及血管，若暴露困难可选择部分切除腓肠肌内侧头。于比目鱼肌和腘肌的起点将两者部分切开后掀起，暴露后侧关节囊，将其小心切开暴露胫骨平台后侧。直视下复位塌陷的关节面及后侧骨皮质。所有病例术中均采用同种异体骨植骨，清除血肿组织，撬拨抬高复位关节面，取同种异体骨填充骨缺损，之后用1根直径1.5mm的克氏针临时固定，于C型臂X线机透视下安放接骨板。X线机确认固定满意后，生理盐水冲洗切口，后内侧切口旁常规留置引流管，将切口逐层缝合。切断腓肠肌内侧头的患者于屈膝30°位石膏固定3周。

2.2 术后处理 术后抬高患肢并常规给予抗生素2d，切口隔日换药。未切断腓肠肌内侧头的患者于术后48h在医生指导下进行膝关节屈伸运动，切断腓肠肌内侧头的患者于3周拆除石膏后自主进行膝关节屈伸运动。6周后进行患肢部分负重训练，X线片提示骨折愈合后进行完全负重训练。

3 观察指标

(1)手术相关指标：手术时间、术中出血量以及术中并发症情况；(2)术后住院时间；(3)骨折愈合时间(以X线片下骨折线消失为准)；(4)术后并发症情况，包括：切口感染、内固定松动或断裂等；(5)术后12个月膝关节美国特种外科医院(HSS)评分及优良率；(6)术后12个月双侧膝关节活动度。 膝关节HSS评分：≥85分为优；70～84分为良；60～69分为中；≤59分为差[4]。

4 统计学分析

结 果

所有患者手术顺利，手术时间122～206min，平均173.4min；术中出血量平均187.5mL(106～286mL)；术后住院时间平均16.3d(11～20d)；骨折愈合时间平均31.2周(24～37周)。术中无神经血管损伤，术后未发生切口感染、内固定松动或断裂等并发症。所有患者获得随访，随访时间(15.3±4.9)个月。术后12个月膝关节HSS评分平均84.6分(61～94分)，优良率为81.8%(18/22)；术后12个月患者两侧膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。典型病例见图1。

表1 术后12个月患者两侧膝关节活动度比较

a b c d e

图1 患者女性，57岁，交通事故致右侧胫骨平台双柱骨折，采用前内侧联合后内侧小切口+自体植骨+支撑钢板内固定术，受伤至手术时间7d。a.术前X线正侧位片;b. 术前CT三维重建;c.前内侧入路;d.后内侧入路(紫色为倒“L”入路，黑线为笔者所选后内侧皮肤切口);e.术后2d X线正侧位片

讨 论

胫骨平台骨折多为高能量创伤导致，骨折粉碎程度高，手术治疗的首要目的是恢复下肢正常力线及膝关节稳定性，同时尽可能使关节面获得平整的解剖复位[5]。目前切开复位钢板内固定疗效显著，但正确判断骨折类型是手术成功的前提。有研究根据CT扫描图像将胫骨平台分为内侧、外侧和后侧三柱，弥补了AO分型和夏科氏分型无法全面直观地了解关节面的缺点，特别是后柱骨折情况[6]。后柱骨折主要是由于膝关节屈曲时轴向的暴力作用于膝关节使股骨髁撞击胫骨平台后柱导致其在冠状面上发生的劈裂骨折。该类骨折较特殊，后柱骨折块易在膝关节屈曲时向后下方脱位、 塌陷，如不能恢复胫骨平台的后倾角度，将影响膝关节的力线恢复，不能早期进行功能锻炼[7]。同时，高能量导致的软组织损伤程度重，且膝关节周围软组织薄弱，血运易受干扰，腘窝血管神经结构复杂，容易损伤。手术治疗不仅要获得骨折的解剖复位和坚强内固定，还应尽量减少软组织损伤，避免神经血管损伤，同时不增加手术切口软组织损伤、感染、坏死的风险是手术成功的关键。累及后柱的复杂胫骨平台骨折，单纯采取前内侧或前外侧入路无法直视下复位后柱骨折块。因此，对于累及后柱的复杂胫骨平台骨折，前后联合切口入路成为必然趋势。目前此类骨折可以选择的手术路径主要有膝关节前正中、前内侧和前外侧联合后内、后正中和后外侧多种联合入路[8]。膝关节前正中入路对血管、肌肉等组织的影响较小，但术野局限，复位前内外侧胫骨平台有一定难度。研究发现，后正中和后外侧入路损伤重要血管神经的风险远高于后内侧入路，但对平台后外侧骨折复位时，后内侧入路是否可提供良好的术野尚无报道[9]。

从本次研究的结果来看，所有患者手术顺利，手术时间(173.4±40.3)min，术中出血量(187.5±53.1)mL，术后住院时间(16.3±4.6)d，骨折愈合时间(31.2±7.5)周。术中无神经血管损伤，术后未发生切口感染、内固定松动或断裂等并发症。术后12个月膝关节HSS评分为(84.6±17.3)分，优良率为81.8%(18/22)，患者两侧膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果充分证实了前内侧或前外侧联合后内侧切口入路的疗效。国内学者通过对尸体进行解剖，发现后内侧倒“L”切口对神经血管损伤的可能性较小，并成功运用该手术入路治疗累及后柱的胫骨平台骨折[10]。本研究中，该入路遇到的重要血管神经结构主要有腓肠内侧动静脉和肌支、膝下内侧动脉；其次有小隐静脉和腓肠内侧皮神经；可能涉及的结构有隐神经和大隐静脉。整个操作过程视野开阔，未出现医源性血管神经损伤，对平台后外侧骨折块进行复位时同样可提供良好术野。本研究选用后内侧倒“L”型入路，与后正中入路、后内、外侧“S”形入路相比，倒“L”形切口主要有以下优势：(1)胫骨平台后柱暴露充分，为术者降低操作难度；(2)路径中合理避开重要血管神经，降低医源性损伤发生率，且有大量肌肉等软组织保护，减少器械对神经的刺激；(3)切口横行部分与皮纹平行，即使术后形成瘢痕，对远期膝关节屈伸运动的影响也较小；(4)对于合并后交叉韧带损伤需行重建术的患者，切口完全满足需要，避免延长切口加重对患者的损伤。

综上所述，前内侧或前外侧联合后内侧倒“L”型入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折效果显著。在熟悉解剖的前提下，与其他传统入路相比，是安全、便捷而且损伤小的入路，有临床推广价值。由于本组病例少，随访时间短，为了增进对这种骨折的了解，有待于临床和基础方面作进一步研究 。

[1] 王铭伦.复杂胫骨平台伴后髁骨折前后联合小切口治疗的效果观察[J].中国医药指南，2015,13(25)：115-116.

[2] 刘长韦.内外侧联合入路多钢板固定微创治疗高能量胫骨平台骨折[J].浙江创伤外科，2016,21(1)：26-28.

[3] 刘国辉，刘梦非，夏天，等.内外侧联合入路三钢板治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2015，18(6)：726-728.

[4] 吕志刚.前后联合入路内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国卫生标准管理,2015,6(25):46-47.

[5] 刘剑.前后路联合小切口手术治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折的临床效果[J].临床合理用药,2015,8(2C):97-98.

[6] 张国强，丁尔勤.胫骨平台骨折的诊疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(10):1078-1080.

[7] Weaver MJ,Harris MB,Storm AC,et al.Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures[J].Injury,2012,43(6):864-869.

[8] 吴锦春，何斌，沈建，等.前后联合入路治疗胫骨平台伴后髁骨折[J].临床骨科杂志，2013,16(5)：551-552.

[9] 唐礼明，胡靖，刘立明，等.前后联合入路内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床分析[J].南通大学学报(医学版)，2013,33(1)：71-73.

[10] 姚鹏飞.前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折临床探析[J].现代诊断与治疗，2012,23(12)：197.

(本文编辑： 郭 卫)

Curative effect of anterior combined with posterior approach in treatment of complex tibial plateau fractures involving the posterior column

LIGuo-wen,LIUZhi-bin,LIYi,DINGZhi-yong,HUANGYu-liang
(Department of Trauma Orthopedics，Huizhou Central People’s Hospital，Guangdong 516001,China)

Objective To explore the curative effect of anterior combined with posterior approach in treatment of complex tibial plateau fractures involving the posterior column. Methods Twenty-two patients with complex tibial plateau fractures involving the posterior column treated in trauma department of orthopedics in Huizhou Central People’s Hospital from Jan.2012 to Jan.2014 were selected. There were 14 males and 8 females with age ranging from 20 to 70 years(average,49.7 years). Causes of injury included traffic accident in 15 cases and falling in 7 cases. There was anterolateral tibial plateau fracture in 6 cases，medial tibial plateau fracture in 11 cases，and extensive fracture of tibial plateau in 5 cases. The time from injury to operation was 3 to 14 days，averaging (6.5±2.2) days. They were all given steel plate internal fixation with inverted ”L” incision approach from medial or anteromedial posterior commissure. The clinical data was analyzed retrospectively，including operative time，intraoperative blood loss，length of hospital stay，intraoperative complications，fracture healing time and American special surgical hospital (HSS) score in 12 months after surgery. Results All patients were operated successfully. The mean operation time was (173.4±40.3)min; the mean blood loss was (187.5±53.1)mL; the postoperative hospital stay was (16.3±4.6)d; and the mean fracture healing time was (31.2±7.5)weeks. There was no severe complication after surgery. The mean HSS score was 84.6±17.3 and the excellent and good rate was 81.8%(18/22) at 12 months after operation. There was no significant difference in range of motion between bilateral knee joints(P>0.05). Conclusion As for complex tibial plateau fractures involving the posterior column，steel plate internal fixation with inverted ”L” incision approach from medial or anteromedial posterior commissure has advantages of less tissue injury and full exposure，which is helpful for the direct reduction and fixation of the knee joint with minimal influence.

tibial plateau fracture; posterior column fracture; combined incision; internal fixation

516001 广东,惠州市中心人民医院创伤骨科

黄玉良，E-mail:editorduan@126.com

1009-4237(2017)06-0439-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.010

2016-07-29；

2016-08-30)