有限内固定结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

许 建，刘天泽,郑寿鹏

有限内固定结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

许 建，刘天泽,郑寿鹏

目的 探讨有限内固定结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果。方法 选择2010年1月～2013年6月在新疆维吾尔自治区人民医院米东医院外科收治的复杂胫骨平台骨折患者92例(Schatzker Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型26例)，男性61例，女性31例；年龄31～77岁，平均54.2岁。所有患者均为开放性骨折(Gustilo分型：Ⅰ型38例，Ⅱ型26例，Ⅲ28例)，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各46例。观察组采用有限内固定结合外固定支架治疗，对照组采用单纯钢板内固定传统手术治疗。对比两组手术情况、术后骨折愈合情况以及关节炎发生率，并对伤膝关节功能进行评估。结果 观察组手术时间、术中出血量、术后愈合时间以及微动移位分别为(183.09±26.47)min、(304.75±51.47)mL、(0.57±0.11)周、(0.14±0.03)mm,均显著低于对照组的(213.47±34.23)min、(361.37±56.83)mL、(0.74±0.15)周、(0.31±0.07)mm；观察组术后膝关节评定优良率以及术后愈合率分别为97.83%(45/46)和93.48%(43/46)，均显著高于对照组82.61%(38/46)和78.26%(36/46)，而术后关节炎发生率观察组2.17%(1/46)低于对照组13.04%(6/46)，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 有限内固定结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折对患者造成的创伤小，术后恢复快，并且愈合程度高、关节炎发生率低，适合临床推广应用。

胫骨平台骨折； 内固定； 外固定； 支架； 愈合

胫骨平台骨折是临床上膝关节创伤中最常见的骨折之一，近年来随着我国人口老龄化以及高能损伤的增多，胫骨平台骨折的创伤程度越来越复杂[1]。如何保证复杂胫骨平台骨折患者在康复后继续正常生活成为临床上重视的问题。目前，有限内固定配合外固定支架治疗模式已逐渐被广泛地应用于临床，该种方法可以有效减少传统单纯钢板内固定术后的诸多弊病，尤其是对于复杂胫骨平台骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)，可同时解决术后恢复慢、感染率高等难题，具有较高的临床应用价值[2-3]。鉴于此，本研究对比传统方法与有限内固定结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折患者，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

选择2010年1月～2013年6月收治的复杂胫骨平台骨折患者92例(Schatzker Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型26例)。所有患者均为开放性骨折(Gustilo分型：Ⅰ型38例，Ⅱ型26例，Ⅲ28例)，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组46例。其中观察组男性31例，女性15例；年龄32～77岁，平均54.3岁；Schatzker Ⅳ型21例、Ⅴ型13例、Ⅵ型12例；合并半月板损伤6例，伴内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤5例，后交叉韧带损伤2例。对照组男性30例，女性16例；年龄31～76岁，平均54.2岁；Ⅳ型20例、Ⅴ型12例、Ⅵ型14例；合并半月板损伤5例，伴内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤3例，前交叉韧带损伤4例，后交叉韧带损伤2例。两组患者在年龄、性别以及骨折类型等基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及患者家属均了解本次研究，且签署知情同意书。

2 治疗方法

(1)观察组：所有患者在连续硬膜外麻醉后进行相应的手术，并在最大限度保留软组织的基础上对骨折处清创以及根据创口设计手术切口(根据骨折损伤的部分、类型及局部的解剖结构等具体情况)。经设计的切口给予切开后复位，使得关节面恢复(术中通过小切口手指触摸骨关节面是否平整，持续被动活动，以了解骨关节面对合情况，不能只靠骨表面的对合)，同时应用螺钉对局部进行固定维持。最后根据骨折实际情况选择组合式外固定器，对切口进行缝合。手术结束后按时换药，并使用抗生素。在伤肢肿胀基本消除后开始进行关节功能的相关锻炼，同时注意饮食。(2)对照组：在麻醉后清创，采用钢板内固定法给予治疗。在外侧作长约10cm的切口，同时对半月板以及韧带进行检查并加以修复。如果出现骨髓情况较为严重者需再用6～12孔加压钢板对骨折处进行固定。术后嘱患者适当锻炼(术后返回病房，将患肢垫高以利于患肢消肿；局部给予加压包扎，冰袋外敷以利于止血；术后第2天开始进行局部肌群的收缩训练等)并注意饮食。

3 观察指标

(1)对两组患者的手术时间、术中出血量进行记录。(2)膝关节评定：采用膝关节Rasmussen评分标准[4]。其中优表示无疼痛感，可以正常行走，膝关节活动度及稳定性都处于正常水平；良表示偶尔有疼痛感，户外行走时间1h以上，膝关节活动度在120°以上以及屈曲20°表现出不稳定性；差为除优、良表现外的其他症状。(3)关节炎评定：术后1个月左右出现膝关节持续疼痛，通过X线片检查发现关节间隙变窄。(4)愈合标准[5]：进行手术的肢体未出现肿胀，并在行走时无疼痛感，纵向叩击痛消失，骨折局部有连续骨痂形成，骨折线模糊。

4 统计学分析

结 果

1 两组手术情况对比

观察组手术时间、术中出血量均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表1。

表1 两组手术情况对比

2 术后膝关节评定结果对比

术后随访12～30个月，中位随访时间24个月，两组患者均无一例失访。其中观察组术后膝关节恢复优32例，良13例，差1例，优良率为97.83%(45/46)；对照组优26例，良12例，差8例，优良率为82.61%(38/46)；两组差异有统计学意义(χ2=6.035,P=0.014)。典型病例见图1。

a b c

图1 患者男性，38岁，道路交通伤。a.X线片诊断为胫骨平台关节面粉碎性骨折；b.术后X线片显示胫骨力线恢复，关节面无明显塌陷；c.术后1个月恢复情况，伤口愈合良好，无感染

3 两组手术愈合率以及关节炎发生率对比

观察组术后愈合率显著高于对照组，关节炎发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表2。

4 两组术后愈合时间及微动位移对比

观察组平均愈合时间以及微动移位均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),表3。

表3 两组术后愈合时间及微动位移对比

讨 论

胫骨平台骨折在创伤骨科属于一种常见的关节内损伤，一般进行简单的复位内固定手术即可治愈[6]。目前，临床上主要采用闭合复位的方法治疗胫骨平台骨折的患者，但是传统的内固定治疗方法主要采用切开骨折部位，清除局部坏死及损伤的软组织，再置入内固定器械，对局部的损伤较大，局部的关节活动可能出现功能障碍；同时，因手术的切口较大，后期缝合存在较大的困难，导致术后感染的发生，甚至危及患者生命。复杂胫骨平台骨折对关节面软骨与软骨下骨都会造成广泛破坏，复位不良及创伤后一系列的反应都会对关节功能造成严重影响。通过手术切开复位钢板内固定仍然是目前治疗的主要方法，但随着越来越多高能损伤病例的增加，导致骨折的复杂程度越来越高，手术治疗的难度越来越大，传统的手术方案容易出现复位不达标、固定的稳定性低同时创伤过大以致术后切口愈合不良或感染高发等情况[7]。为此，笔者医院在临床上对于复杂胫骨平台骨折的治疗逐渐采用有限内固定结合外固定支架的方法，并取得不错的治疗效果[8]。

本研究通过对比有限内固定结合外固定支架和传统手术对复杂胫骨平台骨折的治疗，结果发现观察组手术时间和术中出血量低于对照组，而术后膝关节功能评定优良率显著高于对照组，提示观察组手术方案预后更好，符合林焱斌等[9]的报道。有限内固定结合外固定支架相对传统单纯切开复位内固定术具有非常明显的优势，如切口小、出血少、固定可靠、对皮肤软组织的损伤小、骨膜剥离少保护了骨折块血运等[10-11]，即使在手术中出现小切口难以直接显露的骨折时也可以通过撬拨复位后植骨进行治疗。该手术方法极大地减少了手术创伤，术后一般无需石膏保护，既有利于骨折愈合又为术后的早期膝关节功能锻炼创造了条件。复杂胫骨平台骨折常伴有严重的软组织损伤，传统手术治疗后容易出现伤口愈合不良、皮肤坏死以致感染、内固定物外露，需要术后经常换药，清创皮瓣手术治疗甚至取出内固定物导致手术失败。另外，因为固定效能不够，传统手术治疗后经常需要辅助石膏外固定，这既不利于术后患肢观察及伤口换药，也不利于术后的早期功能锻炼，而有限内固定结合外固定支架治疗没有以上弊端。此外，通过随访发现，观察组术后愈合率高于对照组，而关节炎发生率低于对照组，同时术后愈合时间以及微动移位均显著低于对照组，与戚晓冬[12]的报道类似。原因主要在于有限内固定结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折的稳定性更强，同时有限内固定减少了软组织损伤骨膜剥离，保护了骨折块血运，所以固定效果更佳骨折愈合更快[13]。

综上所述，采用有限内固定结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折的疗效明显优于传统单纯切开内固定的方法，不仅减少了手术对伤肢造成的创伤，提高了骨折愈合速度，同时降低了术后创伤性关节炎以及其他不良后遗症的发生率，术后膝关节功能恢复更好，值得在临床上推广应用。

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[12] Xu YQ,Li Q,Shen TG,et al.An efficacy analysis of surgical timing and procedures for high-energy complex tibial plateau fractures[J].Orthop Surg,2013,5(3):188-195.

[13] 戚晓冬. 外固定支架联合有限内固定治疗胫骨平台骨折的疗效观察[J]. 生物医学工程与临床,2015,19(1):27-29，35.

(本文编辑： 秦 楠)

更正启事

本刊2017年第5期封3刊载的广告内容“百克瑞纱布创面敷料”，因校对印刷成失误2016年版本，现特此更正。2017年版广告内容见下图。由此带来的不便，在此深表歉意。

《创伤外科杂志》编辑部

Efficacy of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures

XUJian,LIUTian-ze,ZHENGShou-peng
(Mitong Hospital of the Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital,Urumchi 830021,China)

Objective To evaluate the efficacy of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods A total of 92 patients with complex tibial plateau fracture (41 cases of Schatzker type IV,25 cases of type V,26 cases of type VI) from Jan. 2010 to Jun. 2013 in our hospital were included in the study. Sixty-one cases were males and 31 were females with an average of 54.2(31-77) years. These patients were randomly referred to the study group and contrast group with 46 cases in each group. The patients in the study group were treated with limited internal fixation combined with external fixation,while patients in the contrast group were treated with conventional plate fixation. The surgical approach,fracture healing rate,the incidence of post-trauma arthritis,and the joint function of the injured knee between the two groups were evaluated. Results The surgical time,blood loss,fracture healing time and micro-displacement of the study group were significantly less than those of the contrast group[(183.09±26.47)min vs. (213.47±34.23)min,(304.75±51.47)mLvs. (361.37±56.83)mL,(0.57±0.11)weeksvs. (0.74±0.15) weeks,(0.14±0.03)mmvs. (0.31±0.07)mm]. The postoperative knee joint function and fracture healing rate were significantly better or higher than these of the contrast group [97.83%(45/46)vs. 82.61%(38/46),93.48%(43/46)vs. 78.26%(36/46)],while the incidence of post-trauma arthritis was lower than that of the contrast group [2.17%(1/46)vs. 13.04%(6/46)]. The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures is less traumatic,brings quicker recovery,has higher healing rate and lower incidence of post-trauma arthritis.Hence it is recommended for clinical application.

tibial plateau fractures; internal fixation; external fixation; fixator; healing

830021 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院米东医院外科

·论 著·

1009-4237(2017)06-0443-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.011

2016-08-11；

2016-09-07)