颈前路钢板联合钛网或椎间融合器在颈椎前路减压融合中的应用

朱宏斌，任国文，雷志刚，王 涛，李 帅

·短篇论著·

颈前路钢板联合钛网或椎间融合器在颈椎前路减压融合中的应用

朱宏斌，任国文，雷志刚，王 涛，李 帅

目的 探讨颈前路钢板联合钛网或椎间融合器(cage)内固定在治疗颈椎创伤、脊髓型颈椎病等疾病中的作用和疗效。方法 回顾分析2008年6月～2015年6月采用颈前路钢板内固定联合钛网植骨或椎间融合器(cage)植骨治疗的47例患者的临床资料，其中颈椎骨折28例，脊髓型颈椎病17例，颈椎滑脱9例，后纵韧带骨化2例。男性28例，女性19例；年龄22～69岁，平均50.2岁。结果 本组47例均获随访，随访时间10～24个月，平均18个月；植骨均已融合，无内固定物松动，颈椎生理曲度存在，无椎间高度的丢失。患者神经功能均有不同程度恢复，JOA评分术前为7.6(3.3～10.9)分，术后6个月为10.8(7.5～14.9)分，改善率为(57.8±9.7)%；术后12个月为11.2(7.9～15.4)分，改善率为(59.8±9.5)%；术后6、12个月与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，术后6个月与12个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。影像学检查38例(80.1%)植骨患者植骨融合情况，结果显示无内固定物松动，颈椎生理曲度存在，无椎间高度的丢失。术后6个月47例全部植骨融合。结论 颈前路钢板内固定联合钛网植骨或椎间融合器(cage)植骨，术后可即刻获得稳定，无需行石膏外固定，明显提高了植骨融合率。手术操作简单，并发症少，具有显著的优越性。

颈椎； 钢板； 钛网； 内固定； 融合器

随着社会和经济的发展，颈椎创伤及脊髓型颈椎病呈逐年上升趋势，颈椎前路减压植骨融合在治疗这类疾病方面发挥了重要作用，是被广泛接受和采用的手术方式，但在实际应用中仍有如存在较高的并发症发生率，由于缺乏坚强的固定，植骨不融合发生率高等不足。笔者医院自2008年6月～2015年6月采用山东威高骨科材料股份有限公司的颈前路钢板联合钛网植骨或椎间融合器(cage)植骨治疗颈椎创伤及脊髓型颈椎病47例，取得了满意疗效。

临床资料

1 一般资料

回顾分析2008年6月～2015年6月收治的颈前路钢板联合钛网或椎间融合器(cage)内固定治疗患者的临床资料。纳入标准：(1)行单纯前路手术者；(2)采用钢板联合钛网或椎间融合器内固定者。排除标准：未手术、单纯后路或前后路联合手术者。本组共47例，男性28例，女性19例；年龄22～69岁，平均50.2岁。颈椎骨折19例、颈椎滑脱9例、脊髓型颈椎病17例、后纵韧带骨化2例。

2 手术方法

颈椎骨折及滑脱者9例行枕颌带牵引，19例行颅骨牵引先行复位。所有患者在病情许可下及早手术减压。患者仰卧位，肩部垫高，颈丛阻滞麻醉，右侧胸锁乳突肌内缘斜切口；沿血管鞘和内脏鞘之间进入，显露病变椎体及上下正常颈椎，于椎间隙插入椎间定位针头，C型臂X线机透视，定位准确后在颈长肌中间椎间盘中心切除椎间盘及刮除上下终板软骨；取髂骨填塞于椎间融合器，植于椎间后，前路上钢板固定。对于因创伤所致碎裂椎体，行椎体全切或次全切减压，以刮匙和咬骨钳逐步去除颈髓前方致压物如后突骨块、碎裂的椎体、破损的椎间盘组织等，减压范围向后深达后纵韧带，两侧至颈长肌外缘，同时刮除上下椎体终板。撑开器撑开使之恢复正常椎体高度，根据切除椎体的长度，剪取合适的钛网，将减压切除的椎体碎骨块修剪后填塞于钛网中，置入缺损间隙，去除撑开器使钛网嵌紧，选取长度合适的前路钢板固定。术中透视位置满意后，仔细止血冲洗切口后留置皮片引流，逐层缝合伤口。

3 术后处理

术后24～48h拔除伤口引流管，行雾化吸入3d，常规应用抗生素、脱水剂及皮质激素3～5d，带颈托保护4～8周，指导下功能锻炼。

4 疗效指标

患者神经功能恢复情况采用JOA评分标准(17分法)于术后3、6、12个月进行评估，计算出术后改善率。术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。

5 统计学分析

应用SPSS 13.0进行统计分析。JOA评分和改善率以±s表示，并采用配对资料的t检验进行比较。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

本组无术中死亡，手术时间为80～120min，术中出血量为100～220mL，住院时间为6～14d。所有切口均一期愈合，术中无脊髓、血管、气管、食管损伤等并发症，术后咽痛3例，顽固性呃逆1例。47例患者均得到随访，随访时间10～24个月，平均18个月。术后3～5d，1、3、6个月分别摄颈椎正侧位X线片，结果显示，钢板、钛网及椎间融合器(cage)位置良好(图1、2)，患者神经功能均有不同程度恢复。JOA评分：术前为3.3～10.9(7.6±1.9)分，术后6个月为7.5～14.9(10.8±2.0)分，改善率为(57.8±9.7)%；术后12个月为7.9～15.4(11.2±1.5)分，改善率为(59.8±9.5)%；术后6个月和12个月JOA评分均显著高于术前水平(术后6个月vs. 术前：t=4.08,P<0.05，术后12个月vs. 术前：t= 5.96,P<0.05)；术后6个月和12个月改善率差异无统计学意义(t=0.171,P>0.05),见表1。术后3个月植骨38例(80.1%)患者植骨融合，术后6个月47例全部植骨融合。术后12个月复查所有患者无内固定物松动、断裂，颈椎生理曲度、椎间隙高度无丢失。

表1 47例患者术前与术后JOA评分和改善率比较

与术前比较：①t=4.08,P<0.05；与术前比较：②t=5.96,P<0.05；与术后6个月比较：③t=0.171,P>0.05

a b c

图1 患者男性，43岁，交通事故致C5、6椎体滑脱。a.术前MRI示C5～6椎体滑脱，脊髓受压明显；b、c.颈前路复位椎间融合器 植骨融合钢板内固定术后，颈椎正侧位X线片示椎间融合器及钢板位置良好

a b c d

图2 患者女性，31岁，高处坠落致C5椎体骨折。a、b.术前X线片示C5椎体骨折；c、b.颈前路减压钛网植骨融合钢板内固定术后， 颈椎正侧位X线片示钛网及钢板位置正常

讨 论

颈椎前路手术主要解决颈椎前方因素导致的脊髓压迫，其治疗目的是解除脊髓或神经根的压迫，重建颈椎正常解剖结构，恢复并维持颈椎的稳定性，促进神经功能的恢复，其中获得牢固的稳定性和骨性融合对于颈椎创伤尤为重要[1]。手术效果的衡量标准：脊髓是否得到彻底减压，恢复了正常的标准椎间隙高度和颈椎的生理曲度，恢复了与脊髓相适应的容量和形态；是否创伤最小，并发症最少；术后功能是否有较好恢复，且为持久的疗效[2]。

颈椎前路手术具有以下优点：体位适宜，减少翻动，从而避免加重损伤；入路创伤小，显露直接，减压彻底；能即刻建立颈椎的生理曲度及稳定性；手术出血少，植骨床血供丰富，利于融合[3-4]。自20世纪60年代开展后被接受并广泛应用，但仅行颈椎前路植骨融合术存在较高的并发症发生率，由于缺乏坚强的固定，植骨不融合发生率高，单节段达26%，三节段可高达44%～54%[5]。而颈椎前路钉板系统能有效地提高固定节段的稳定性，利于植骨的融合，同时钢板能够防止移植骨块的移位；可维持颈椎的椎间高度和生理弧度，在颈椎屈曲时起到支撑作用，后伸时起到张力带的作用，目前已被广泛应用于颈椎创伤、颈椎退变性疾病以及颈椎肿瘤等治疗中，众多文献报道其疗效均得到肯定[6-7]。

本组对于创伤所致的椎体碎裂及椎体不稳和(或)广泛椎管狭窄以及合并连续性后纵韧带骨化超过3个以上椎间隙的病例，行椎体全切或次全切减压，钛网植骨、颈前路钢板固定。但钛网植骨也可能出现钛网下沉，钛网的高强度导致产生应力遮挡效应而影响骨愈合；如果钛网放置不良，其锐利的边缘对软组织产生严重损害等问题。笔者经验是操作时应注意：术中减压彻底，切除所有可能导致压迫椎管的骨折块、椎间盘组织；切除后要认真观察减压效果，确保手术的安全性及手术效果。术中钢板及钛网的选择，应根据骨折创伤情况及影像学检查结果在术前做好充分准备；术中应注意对颈椎生理曲度及椎间高度进行彻底恢复。对钛网进行裁剪时，应修剪成前缘略高于后缘的斜坡形，这样既恢复了颈椎的生理曲度，同时可防止钛网滑入椎管而造成损害。同时对与钛网接触的终板要刮除终板软骨，以骨面出现渗血为止，这样既保持了终板的完整性，又增加了终板与钛网的接触面积。放置钢板要将钢板置于正中，这样钢板与椎体贴附性更好，可减少手术后的不适感，术中可通过透视进行调整，但调整次数要少，以免术后出现钢板松动。

颈椎稳定的重建在于椎体的融合，颈前路钢板除了固定融合节段外还可对维持椎间高度起到支撑作用，避免钛网向椎体内陷入和损伤食道，又可有效避免钛网滑脱所造成的严重后果，弥补了单独使用钛网在颈椎后伸运动时的不稳定现象，使各个方向的稳定性得到加强。多节段椎体融合可获取足够的植骨材料，联合应用钛网可避免取自体髂骨，也避免了因取自体髂骨而产生的不适症状及并发症等。钛网植骨比大块植骨可获得更多的松质骨与周边骨的接触面积，更有利于植骨融合。

对于脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎不稳并伴有神经症状者，本组行颈前路椎间盘切除椎间融合器植骨融合钢板固定术。该手术具有操作相对简单、创伤小、椎体骨质保留多，术后即刻稳定性较好、融合快、术后恢复快等优点，可以避免椎体次全切除后长节段钢板固定的缺点。目前的椎间融合器有以下优点：(1)设计合理，外形前高后低，可恢复颈椎生理前凸；(2)表面弧度与终板一致，其壁上的多孔有利于周围椎体骨质长入，较好地解决了颈椎手术所需的早期稳定和后期骨融合的基本要求，其融合率明显高于传统的取髂骨椎体间融合术；(3)表面防滑设计，植入后即刻稳定性好；(4)体积小、强度高、耐磨、无磁性、弹性模量介于皮质骨与松质骨之间，具有良好的抗腐蚀性和生物相容性。但在临床应用中也有相应的并发症，如颈髓及神经根的损伤、植骨不融合、椎间融合器松动或塌陷以及相邻活动节段出现退变。笔者体会：术中操作轻柔，仔细解剖，避免对神经的直接损伤；椎间融合器型号选择及安放位置合适，注意患者骨质情况，不能过度处理终板等。

虽然颈前路钢板的应用有许多优点，但也存在一些如钢板螺钉松动、断裂，螺钉置入椎间隙、螺钉置入过深致脊髓损伤以及食道穿孔等与钢板有关的并发症发生，文献报道发生率为5%[8]。因此手术时应注意以下几点：术中根据C型臂X线机准确定位；钢板放置在双侧颈长肌正中并争取一次成功，因反复置入取出会引起螺钉松动；选择长宽合适的钢板，骨质疏松严重的患者应放弃内固定；术后颈托制动，3个月内避免颈椎过度活动。本组病例术后钢板、钛网及椎间融合器位置良好，术后3个月植骨融合，无内固定物松动、断裂，颈椎生理曲度正常、椎间隙高度无丢失。

总之，颈前路钢板联合钛网或椎间融合器可获得满意复位和即刻稳定性重建，有利于神经的恢复，其良好的即刻稳定性和张力负荷作用，使融合节段更有利于植骨融合，融合率也有大幅度提高。

[1] 袁文,贾连顺,倪斌,等.颈椎带锁钢板在单节段颈前路融合术中的应用价值[J].中华骨科杂志,2001,21(4):198-200.

[2] 贾连顺,李家顺.颈椎外科手术学[M].上海:上海远东出版社,2001:138-141.

[3] 马雷,申勇,杨大龙,等.前后路手术与单纯前路或后路手术治疗颈椎孤立型后纵韧带骨化症的比较研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(10):884-888.

[4] 雷涛,申勇,王林峰,等.节段型严重颈椎后纵韧带骨化症前路、后路手术的疗效比较与选择策略[J].中华骨科杂志,2013,33(2):117-122.

[5] Bohlman HH,Emery SE,Goodfellow DB,et al.Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy.Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients[J].J bone Joint Surg(Am),1993,75(9):1298-1307.

[6] 金大地.陈建庭.江建明,等.Orion锁定型颈椎前路钢板系统在颈椎外科中的应用[J].中华骨科杂志,1999,19(6):328-331.

[7] 王柏川,朱青安.颈前路内固定钢板的生物力学研究及临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2000,10(3)：175-177.

[8] 候铁胜，贺石生.颈椎前路内固定方法及其进展[J].中国矫形外科杂志,2001,8(5):496-499.

(本文编辑： 郭 卫)

Application of anterior cervical plate with titanium mesh or cage in anterior cervical decompression and fusion

ZHUHong-bing1,RENGuo-wen1,LEIZhi-gang1,WANGTao1，LIShuai2
(1.Department of Orthopedics，Xi’an Gaoxin Hospital，Xi’an 710075，China; 2.Department of Orthopaedics,The Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ankang 725000,China)

Objective To explore the function and efficacy of anterior cervical plate with titanium mesh or cage in the treatment of cervical spine trauma,cervical spondylosis and other diseases. Methods The clinical data of 47 cases [28 males and 19 females with an average age of 50.2 (22-69) years] from Jun. 2008 to Jun. 2015 treated by anterior cervical plate with titanium mesh or cage for cervical spine trauma,cervical spondylosis and other diseases was retrospectively analyzed. Among these cases,28 cases were cervical spine trauma,17 cases were cervical myelopathy,9 cases were cervical spondylolisthesis and 2 cases were ossification of the posterior longitudinal ligament. Results All 47 patients were followed up for 10 to 24 months (18 on average). Patients

neural functional recovery to different extent. The JOA scores of preoperative,6 months after the operation and 12 months after the operation were 7.6(3.3-10.9),10.8(7.5-14.9,and 11.2(7.9～15.4),respectively. There were significant differences between preoperatively and postoperatively (P<0.05). The recovery rates at 6 and 12 months after the operation were (57.8±9.7)% and (59.8±9.5)%,respectively,without significant difference (P>0.05). There was no loosening of the internal fixation,the physiological curvature of the cervical vertebrae existed,and no loss of the intervertebral height happened. All patients with bone graft achieved fusion.Conclusion Application of anterior cervical plate with titanium mesh or cage has significant advantages,which can immediately achieve stability after surgery with no demand of external fixation. It significantly improves the fusion rate with simple operation and few complications.

cervical vertebra; plate; titanium mesh; internal fixation; fusion cage

710075 西安，西安高新医院骨科(朱宏斌，任国文，雷志刚，王涛)； 725000 陕西，安康市中医院骨二科(李帅)

李帅，E-mail:1140365193@qq.com

1009-4237(2017)06-0447-04

R 681.55

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.012

2016-04-05；

2016-08-10)