经腓骨入路与后外侧入路治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折的对比研究

周 炎，明江华，李亚明，陈 庆，邓 明，胡戈亮，廖 琦，刘世清

·论 著·

经腓骨入路与后外侧入路治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折的对比研究

周 炎，明江华，李亚明，陈 庆，邓 明，胡戈亮，廖 琦，刘世清

目的 比较旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折采用经腓骨入路与后外侧入路治疗的临床疗效及并发症。方法 回顾性分析笔者医院2006年6月～2012年6月收治56例旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者的临床资料，其中19例经腓骨入路显露，37例经后外侧入路，骨折均行钢板螺钉固定。比较及分析两组手术参数、术后踝关节功能及并发症。结果 所有患者术后获平均22个月(12～48个月)随访，骨折均获骨性愈合。两组在手术时间、术中出血量、住院时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。骨折平均愈合时间：经腓骨入路组为(7.6±1.2)周，后外侧入路组为(6.3±0.7)周，两组差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时美国足踝外科关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分：经腓骨入路组平均为(81.4±6.5)分，优6例，良10例，可3例，优良率为84.2%；后外侧入路组平均为(92.6±7.3)分，优22例，良13例，可2例，优良率为94.6%。经腓骨入路组3例行走时踝关节有疼痛感。两组术后疗效及并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 相比经腓骨入路，选择后外侧入路治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折术后康复周期短，临床疗效更佳，是一种较为理想的手术入路。

踝关节骨折； 内固定； 入路

合并后踝骨折的旋后外旋型踝关节骨折根据Lauge-Hansen分型为Ⅲ、Ⅳ度损伤，绝大多数学者采用切开复位内固定治疗，重建踝关节解剖结构，恢复关节稳定性，有利于术后功能康复[1-3]。旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中后踝骨折部位大多位于胫骨后外侧[4]，选择经腓骨入路及后外侧入路均能同时处理外踝及后踝骨折，获得良好的显露，适合于此类损伤的治疗。经腓骨入路通过翻转外踝骨折块，后踝骨折可获得满意的显露[5-6]。后外侧入路可直视下对后踝骨折进行复位固定，而且可通过先复位固定外踝骨折获得后踝骨折的间接复位，术后疗效良好[2,7]。对于旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折，采用何种手术入路效果更佳，尚无确凿的证据。笔者采用回顾性研究的方式比较经腓骨入路及后外侧入路治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折，比较两者的疗效及并发症，为临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

笔者收集2006年6月～2012年6月收治的62例旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ踝关节骨折患者，完整随访56例。其中男性33例，女性23例；年龄32～65岁，平均42.5岁。根据Lauge-Hansen分型：Ⅲ度12例，Ⅳ度44例。所有患者均同时存在腓骨远段及后踝骨折，且Ⅳ度损伤均合并内踝骨折。开放性骨折6例(均为Gustilo-Anderson I型)。致伤原因：坠落伤33例，道路交通伤23例。合并颅脑损伤3例，胸部损伤2例，肘关节脱位1例，肱骨外科颈骨折1例。术前跟骨骨牵引41例，石膏外固定15例。56例患者根据手术方式不同分为经腓骨入路组(19例)及后外侧入路组(37例)。术前均拍摄标准踝关节正、侧位X线片及踝关节CT平扫及三维重建检查，明确骨折部位、粉碎程度及移位情况。两组在性别、年龄、骨折类型、致伤原因、开放性损伤情况及受伤至手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。手术均由同一治疗组医师完成。

表1 两组术前一般资料比较

2 治疗方法

2.1 术前准备 入院后针对合并颅脑及胸部损伤患者请相关科室会诊，制定急诊救治方案。对6例Gustilo-Anderson I型踝关节开放性骨折行清创缝合处理，转化为闭合性骨折。待全身情况稳定及踝关节肿胀消退后行骨折开放复位内固定手术。

经腓骨入路组复位固定顺序为后踝、外踝及内踝，其中后踝固定选择由前外向后外置入中空拉力螺钉；后外侧入路组复位固定顺序为外踝、后踝及内踝，根据后踝骨折块大小及粉碎程度选择“T”形钢板支撑固定或由后外向前方置入空心钉固定。确保关节面平整，并注意严格控制螺钉长度。外踝及内踝骨折分别选择解剖(锁定)钢板及螺钉固定。术中透视确认骨折复位质量以及螺钉位置及长度。同时检查下胫腓联合稳定性，对不稳定者选择1枚直径3.5mm皮质骨螺钉固定下胫腓联合。放松止血带，止血，冲洗，可吸收缝线尽可能修复关节囊及下胫腓联合韧带，留置引流管，逐层缝合切口。

3 术后处理

术后石膏托固定于踝关节背伸位1周，患肢抬高，术后第1天即进行足趾屈伸功能活动。术后48h引流量<30mL拔除引流管，应用抗生素3～5d及消肿治疗。术后6～10周X线片显示骨折临床愈合后双拐保护下逐步下地负重行走，并根据随访结果调整负重量。对于下胫腓联合固定患者，螺钉固定10～12周后取出。

4 术后随访及疗效评价

所有患者均定期随访(术后3个月内每2周随访1次，3个月后每月随访1次，半年后每3个月随访1次，1年后半年随访1次)复查X线片，了解骨折愈合情况、踝关节功能及相关并发症。

骨折愈合评价按照骨折临床愈合标准判断[8]：(1)局部无压痛及纵向叩击痛；(2)局部无异常活动；(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；(4)功能测定：在解除外固定情况下，下肢能连续步行3min、不少于30步，连续观察2周骨折处不变性。

末次随访时根据美国足与踝关节外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝与后足功能评分系统[9]评价术后功能，其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

5 统计学方法

对两组一般资料、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、临床疗效及并发症进行比较。应用SPSS 13.0统计软件，计量资料比较用独立样本t检验，计数资料、优良率比较采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者采用定期门诊复查及电话随访方式进行。两组患者均获12～48个月随访，平均22个月，所有患者骨折均获骨性愈合。经腓骨入路组3例发生外踝处切口感染，其中2例经长期换药愈合，1例钢板外露患者待骨折基本愈合后取出外踝钢板及二期缝合后愈合；后外侧入路组1例后外侧切口感染，通过换药处理后愈合。两组在手术时间、术中出血量、住院时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，骨折愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。末次随访时AOFAS踝与后足功能评分：经腓骨入路组平均为(81.4 ± 6.5)分，其中优6例，良10例，可3例，优良率为84.2%；后外侧入路组平均为(92.6±7.3)分，其中优22例，良13例，可2例，优良率为94.6%；两组术后疗效比较差异有统计学意义(疗效等级比较，t=5.634，P=0.000)。术后两组均未发生骨折畸形愈合、骨不连及断钉等并发症。经腓骨入路组术后3例行走时踝关节有疼痛感，两组术后并发症比较差异有统计学意义(χ2=5.903，P=0.02)。典型病例见图1、2。

表2 两组术中与术后观察指标比较

讨 论

旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折为距骨持续外旋作用使强韧的下胫腓后韧带联合紧张，发生下胫腓后韧带联合断裂或胫骨后外侧结节撕脱骨折(后踝骨折)，腓骨骨折部位基本位于下胫腓联合水平[10]。如果下胫腓联合保持完整，外踝骨折往往通过下胫腓联合韧带与后踝骨折连接，此时通过外踝骨折的复位，后踝骨折亦可通过下胫腓韧带的牵拉而获得整复[11]。因此，在治疗上可将旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中外踝及后踝骨折视为紧密连系的整体，经腓骨入路与后外侧入路均能在同一手术切口内完成两部位骨折的显露、复位及固定操作，具有一定的优势，但亦存在差异。

1 经腓骨入路与后外侧入路并发症比较

经腓骨入路运用于旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折，同传统的外踝骨折切口相同，通过将腓骨远端骨折块向外翻转显露后踝，而外踝处皮肤菲薄，经腓骨入路紧邻外踝骨折断端及内植物表层[12]，且翻转外踝骨折需广泛剥离周围韧带及筋膜，术后软组织水肿反应明显，容易发生软组织并发症。后外侧入路切口位于腓骨后缘与跟腱外缘中央，从肌间隙进入显露后踝，切口处软组织条件良好，从而降低了发生软组织并发症的概率[7,13]。同时，考虑到处理内踝骨折后内外侧切口间软组织桥宽度，后外侧入路较经腓骨入路更安全。本研究中经腓骨入路组3例及后外侧入路组1例发生外侧切口感染，且经腓骨入路组感染程度更为严重，虽两组软组织并发症比较差异无统计学意义(χ2=3.242，P=0.07)，但分析可能与本研究纳入的病例数少有关。

图1 患者女性，26岁，道路交通事故致右侧旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折。a、b.术前正、侧位X线片；c、d.经后外侧入路术中显露外踝及后踝骨折情况；e、f.术中透视显示骨折复位固定佳；g.术后7d伤口愈合良好

图2 患者男性，55岁，高处坠落致左侧旋后外旋型Ⅲ度踝关节骨折。a、b.术前正、侧位X线片；c、d.经后外侧入路手术治疗后7周正、侧位X线片显示骨折线模糊；e、f.踝关节屈伸活动功能良好

经腓骨入路为达到翻转外踝骨折的目的，需部分切断前、后胫腓联合韧带，人为造成韧带损伤，虽可通过可吸收缝线部分修复，以及运用下胫腓联合螺钉固定技术稳定，最终达到瘢痕愈合的效果，但远期踝关节稳定性难以保障，容易发生创伤性关节炎、踝关节疼痛等并发症。然而，经腓骨入路术中保留了外踝下方的距腓及跟腓韧带，同时高能量致伤因素本身也可能已经造成踝关节韧带损伤，经腓骨入路可恢复踝关节正常的骨性结构，术后亦可获得良好的踝关节功能，这与邢文钊等[14]报道运用踝关节脱位法治疗包含复杂后踝骨折的脱位型三踝骨折，依据踝关节稳定结构严重损伤的事实，术中脱位踝关节并不增加额外损伤，通过手术恢复踝关节正常解剖结构，术后亦获得了满意疗效的治疗观点相似。相比经腓骨入路，后外侧入路规避了医源性踝关节韧带损伤的风险，保障了术后远期疗效。本研究中经腓骨入路组末次随访时3例行走时踝关节有疼痛感，但均能忍受，笔者分析其与创伤本身以及手术创伤相关，而后外侧入路组均未发生相关并发症，一定程度上说明选择经腓骨入路潜在的治疗风险，3例患者X线片检查虽未发现踝关节创伤性关节炎表现，但笔者认为可能与患者随访时间短有关，是否会继发创伤性关节炎，有待进一步随访观察。

2 经腓骨入路与后外侧入路疗效比较

影响旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折术后疗效的相关因素较多，其中骨折复位质量及踝关节稳定性是主要因素[15-16]。经腓骨入路与后外侧入路对发生于胫骨后外侧的后踝骨折均可获得满意的显露，且术中辅助C型臂X线机透视，完成对后踝骨折的解剖复位或近似解剖复位并不困难。目前研究表明对于踝关节骨折术后复位质量的评价方法中，CT三维重建技术具有独特的优势[17]。本研究虽未对术后患者常规行CT三维重建检查，但通过术中直视下确认及术后X线片能在一定程度上评估复位效果，可以推断两组在复位质量上应无明显差异。然而两组末次随访时功能评价显示后外侧入路组优于经腓骨入路组，两组术后疗效比较差异有统计学意义。笔者分析原因为两种手术入路对恢复踝关节稳定性方面存在的差异导致了术后疗效的差别，后外侧入路相比经腓骨入路，在重建踝关节稳定性上更优，或者说对踝关节稳定性的影响更小，且对于后踝粉碎性骨折需要钢板固定时后外侧入路操作容易，而经腓骨入路中后踝骨折的钢板固定较为困难，主要以螺钉固定为主，难以保障良好的固定效果，即使经腓骨入路组术后获得了良好的效果，笔者仍有理由相信后外侧入路是治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折更为理想的手术入路。

笔者同时比较了两组在骨折愈合时间上的差异，结果显示后外侧入路组较经腓骨入路组短，差异有统计学意义(t=5.128，P<0.05)。旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中外踝骨折大多为短斜形，断端无分离[18]，经腓骨入路术中广泛剥离及外翻外踝骨折块易造成局部血供破坏及骨质部分丢失，且外踝钢板紧邻切口附近放置，影响了软组织对骨折断端的覆盖，不利于骨折愈合，但未出现骨折不愈合并发症，而后外侧入路软组织覆盖佳，且外踝骨折的复位、固定创伤小，骨折愈合时间短，所以经腓骨入路相比后外侧入路需要更长的康复周期。

3 后外侧入路的优势、不足及术中注意事项

通过比较两组并发症及临床疗效，后外侧入路的优势在于在不损伤踝关节周围韧带的前提下，能获得后踝骨折的充分显露，且具有良好的软组织覆盖条件。近几年后外侧入路治疗踝关节骨折获得了广泛的运用，并取得了良好效果[2,7,19-20]，以至于经腓骨入路逐渐被取代，这是必然的发展趋势，笔者更愿意选择创伤小、临床疗效好、并发症少的手术方式。笔者亦通过不断总结及改进，认识到了经腓骨入路治疗所存在的问题，之后逐渐采用后外侧入路治疗，术后满意的疗效及更少的并发症使笔者坚信后外侧入路值得临床广泛应用。

同时应认识到后外侧入路不适合少数后踝骨折偏内的骨折类型，需要借助经后内侧入路显露，术前应仔细阅片，并通过CT扫描明确骨折类型，制定合理的手术方案。腓肠神经及小隐静脉位于腓骨后外侧切口附近，切皮及牵拉过程中容易损伤，导致足外侧皮肤麻木感及浅静脉回流障碍，应注意保护。后踝骨折固定过程中需防止因螺钉固定异常导致的风险，术中应确保螺钉尾帽位于后结节的胫骨侧，螺钉出点位最好位于前结节的胫骨侧，避免螺纹过长或切入下胫腓间隙[21]。对于后踝骨折块菲薄、骨折粉碎，单纯螺钉难以稳定时，应选择钢板固定，防止复位丢失。

综上所述，相比于经腓骨入路，后外侧入路治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折术后康复周期短，临床疗效更佳，是一种较为理想的手术入路。但本研究为回顾性研究，纳入的病例数少，未进行随机分配，随访时间短，存在一定的偏倚风险，有待大样本多中心随机对照试验的进一步研究。

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(本文编辑： 黄利萍)

Comparative study on fibula approach and posterolateral approach in the treatment of grade Ⅲ，Ⅳ supination-eversion ankle fractures

ZHOUYan,MINGJiang-hua,LIYa-ming,CHENQing,DENGMing,HUGe-liang,LIAOQi,LIUShi-qing

(Department of Orthopaedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

Objective To compare the clinical efficacy and complications of fibula approach and posterolateral approach in the treatment of grade Ⅲ，Ⅳ supination-eversion ankle fractures. Methods Data of 56 patients with grade Ⅲ，Ⅳ supination-eversion ankle fractures from Jun.2006 to Jun.2012 was retrospectively analyzed. Nineteen cases were treated with fibula approach and 37 cases with posterolateral approach,and the fractures were fixed with plates and screws. The surgical parameters,ankle function and complications in the two groups were compared and analyzed. Results All patients were followed up for an average of 22 months (range,12-48 months),and all the fractures healed after surgery. The operative time,blood loss and hospital stay between the two groups had no significant difference(P>0.05). The average healing time was (7.6±1.2) weeks in fibula approach group and (6.3±0.7) weeks in posterolateral approach group,respectively,and the difference was statistically significant (P<0.05). At the final follow-up,the AOFAS ankle and hindfoot function score was (81.4±6.5) points in fibula approach group with excellent in 6 cases,good in 10 cases,fair in 3 cases,and the excellent and good rate was 84.2%. In posterolateral approach group, the score was (92.6±7.3) points with excellent in 22 cases,good in 13 cases,fair in 2 cases,and the excellent and good rate was 94.6%. Three cases walked with ankle pain in the fibula group. Conclusion Compared to the fibula approach, the posterolateral approach has shorter postoperative recovery period and better clinical efficacy. It is an ideal surgical approach in the treatment of grade Ⅲ，Ⅳ supination-eversion ankle fractures.

ankle fractures; internal fixation; approach

1009-4237(2017)05-0343-06

武汉大学自主科研青年教师资助项目(2042017kf0139)

430060 湖北，武汉大学人民医院骨III科

刘世清，E-mail：liusqrm@163.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.006

2016-02-09；

2016-06-09)