桡骨开口截骨植骨术与闭口式截骨术对桡骨远端畸形愈合的疗效及腕关节功能评价

陈 虎，黄成校

·论 著·

桡骨开口截骨植骨术与闭口式截骨术对桡骨远端畸形愈合的疗效及腕关节功能评价

陈 虎，黄成校

目的 探讨桡骨开口截骨植骨术与闭口式截骨术对桡骨远端畸形愈合的疗效及腕关节功能的影响。方法 回顾性分析2008年7月～2014年5月湖北医药学院附属东风医院收治的46例桡骨远端畸形愈合的临床资料，按照实施手术方法分为开口组25例和闭口组21例，开口组行开口式桡骨远端截骨术，闭口组行闭口式桡骨截骨术，记录两组患者手术时间、截骨愈合时间及并发症发生情况；分别于手术前、术后测量两组患者掌倾角、尺偏角及尺骨变异程度，并采用Mayo腕关节评分法评价患者腕关节功能。结果 开口组和闭口组患者手术时间[(129.4±13.2)min vs. (135.2±14.8)min]、截骨愈合时间[(2.1±0.4)个月vs. (2.2±0.6)个月]比较差异无统计学意义(P>0.05)，开口组并发症发生率16.0%(4/25)，闭合组为14.3%(3/21)，两组并发症发生率比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。术后两组掌倾角显著降低，尺偏角显著增加，尺骨变异显著缩短，与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，术后闭口组尺偏角显著小于开口组[(19.3±2.5)°vs. (24.6±3.7)°]，尺骨变异显著低于开口组[(0.4±0.1)mm vs. (2.8±0.4)mm，P<0.05]。术后两组患者屈伸活动、旋转活动均显著提高，与手术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)；闭口组屈伸活动度显著大于开口组[(143.8±17.6)°vs. (114.3±14.7)°，P<0.05]，两组旋转活动度比较差异无统计学意义[(157.4±17.1)°vs. (153.7±16.5)°，P>0.05]。闭口组优良率为95.2%，开口组优良率为72.0%，闭口组腕关节优良率显著高于开口组(P<0.05)。结论 闭口式截骨术在改善桡骨远端畸形愈合患者尺骨变异、腕关节活动度及腕关节功能方面显著优于开口式矫形截骨术，值得临床推广。

桡骨骨折； 腕关节功能； 截骨术； 植骨术； 腕关节； 畸形愈合

由于解剖结构的特殊性，若未得到有效治疗，桡骨远端骨折容易发生畸形愈合，导致患者腕关节持续疼痛和活动受限，进而影响患者的生活质量[1-2]。二次手术是治疗畸形愈合桡骨远端骨折的有效措施[3-4]，然而畸形愈合的种类较多，情况也较为复杂，矫形截骨治疗的难度较大。开口式矫形截骨术是治疗桡骨远端畸形骨折的主要术式，随着高强度锁定钢板及骨生物制品的应用，使得开口式矫形截骨术在畸形愈合方面更加完善。闭口式截骨术可以使截骨面远近端直接相连，使接触结构更加稳定。但是闭口式截骨术需要行尺骨缩短术，导致手术失败和并发症风险较高。本研究对湖北医药学院附属东风医院收治的46例桡骨远端畸形愈合的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨桡骨开口截骨植骨术和闭口式截骨术的优劣，现将研究成果总结如下。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2008年7月～2014年5月收治的46例桡骨远端畸形愈合的临床资料，所有患者均于首次骨折后行手法复位外固定治疗，术后患者主诉尺偏时疼痛或旋后受限合并疼痛。46例患者按照实施手术方法分为桡骨开口截骨植骨术(开口组)25例和闭口式截骨术(闭口组)21例，开口组男性7例，女性18例；年龄23～78岁，平均58.1岁；受伤至手术截骨矫形时间2～34个月，平均8.7个月；术前X线片检查证实掌侧成角畸形10例，背侧成角畸形15例。闭口组男性6例，女性15例；年龄25～83岁，平均58.3岁；受伤至手术截骨矫形时间3～38个月，平均8.8个月；术前X线片检查证实掌侧成角畸形7例，背侧成角畸形14例。两组患者性别、年龄、受伤至手术截骨矫形时间、畸形愈合类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 纳入排除标准

纳入标准：(1)符合Schuind等[5]报道的桡骨远端畸形愈合标准，并经X线片或MRI检查证实；(2)腕关节持续疼痛或活动受限；(3)首次治疗后骨折已经完全愈合；(4)患者及家属同意手术方案，并签署知情同意书。排除标准：(1)影像学证实为腕关节退行性病变者；(2)桡腕关节或下尺桡关节功能紊乱；(3)首次治疗后骨折未完全愈合者；(4)骨性关节炎或骨坏死、严重变形或塌陷；(5)高血压危象、凝血功能异常者；(6)拒绝再次手术者。

3 方法

3.1 手术方法 两组患者行双侧腕关节X线片检查，以健侧尺骨或桡骨形态作为标准，必要时行CT三维重建以确定桡骨水平、矢状及冠状面形态。开口组行开口式桡骨远端截骨术，10例掌侧成角畸形患者以掌侧手术入路，15例背侧成角畸形采用背侧手术入路。摆锯于陈旧骨折线前方行桡骨远端截骨，再采用牵开器将桡骨牵开，对桡骨长度、轴线进行重建；行自体髂骨取骨植骨术，将桡骨远端缺损补齐。25例患者中有20例行钢板固定，包括掌侧钢板固定5例和背侧钢板固定15例；5例行外固定支架。对于截骨术后尺骨变异依然为正值的患者，术中行尺骨缩短截骨术，并采用锁定加压钢板固定。闭口组行闭口式桡骨截骨术，手术入路为桡动脉与桡侧屈腕肌腱的间隙；采用摆锯对复位桡骨和固定尺骨进行横向缩短截骨。再选择尺骨远端约1/3处行纵行切口，从伸腕肌和屈伸腕肌的间隙中置入合适大小的加压钢板，在截骨远端置入3枚螺钉；再根据尺骨变异的高度将相应长度的尺骨截出。将桡骨两部分骨质重新对合，克氏针临时固定，再将尺骨复位后加压钢板固定；C型臂X线机透视下满意，再于近端攻入螺钉加压固定。

3.2 术后处理 术后两组患者均用石膏或支具固定4～6周，手术结束后嘱患者将患肢抬高或给予冰敷，以缓解局部肿胀和炎症；4～6周后将石膏或支具拆除，患者开始腕关节、肘关节主动锻炼。

4 观察指标

(1)记录两组患者手术时间、截骨愈合时间及并发症发生情况。(2)分别于手术前、术后测量两组患者掌倾角、尺偏角及尺骨变异程度，再用腕关节测量器测量腕关节活动度，包括屈伸活动、旋转活动；将最后1次随访结果作为术后测量结果。(3)所有患者均于最后1次随访采用Mayo腕关节评分法[6]评价患者腕关节功能，Mayo评分法包括工作能力、握力强度、活动幅度、疼痛情况，共计100分，其中优：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：<65分，优良率=(优+良)/总病例数×100%。

5 统计学方法

结 果

1 两组患者手术一般情况比较

46例患者均随访6～20个月，平均9.1个月；两组患者手术时间、截骨愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；开口组术后3例发生延迟愈合，经低频脉冲治疗后骨折愈合，1例出现一过性桡神经障碍，未特殊处理自行消失；闭合组1例延迟愈合，低频脉冲治疗后骨折愈合，2例出现局部刺激症状，行钢板拆除术后好转；两组并发症发生率比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表1，图1、2。

表1 两组患者手术时间、截骨愈合时间、并发症发生率比较

图1 患者女性，51岁，右侧桡骨远端骨折畸形愈合。a.术前正位X线片示背侧尺骨变异；b.开口截骨植骨术后1年正位X线片示骨折愈合正常

图2 患者男性，62岁，左侧桡骨远端骨折畸形愈合。a.术前正位X线片示桡骨背侧成角畸形；b.闭口式截骨术后8个月示桡骨畸形纠正

2 两组患者手术前后掌倾角、尺偏角、尺骨变异比较

术后两组掌倾角显著降低，尺偏角显著增加，尺骨变异显著缩短，与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，术后闭口组尺偏角显著小于开口组，尺骨变异显著低于开口组(P<0.05)，见表2、3。

3 两组患者手术前后腕关节活动度比较

术后两组患者屈伸活动、旋转活动均显著提高，与手术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，术后闭口组屈伸活动度显著大于开口组(P<0.05)，而两组间旋转活动比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

4 两组患者术后腕关节功能比较

术后闭口组优良率为95.2%，开口组优良率为72.0%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表2 两组患者手术前后掌倾角比较

表3 两组患者手术前后尺偏角、尺骨变异比较

表4 两组患者手术前后腕关节活动度比较

表5 两组患者术后腕关节功能比较[n(%)]

讨 论

桡骨远端畸形愈合患者多因疼痛就诊，而导致疼痛的原因与尺骨正向变异有关。Brogren等[7]报道称桡骨缩短后尺骨变异会导致尺腕撞击而导致疼痛，另外畸形愈合也会干扰桡腕和下尺桡关节的结构，导致关节功能紊乱而引起疼痛[8-9]。开口式矫形截骨术和闭口式截骨术均是治疗桡骨远端畸形愈合的主要措施。既往有研究[10]称开口式矫形截骨术会增加内固定失败和取骨区疼痛的风险，随着高强度锁定钢板以及骨生物制品的发展和应用，开口式矫形截骨术风险明显降低，疗效也得到进一步保证。与开口式矫形截骨术比较，闭口式截骨术使接骨面直接对接，从而获得更加稳定的接触结构，同时手术无需取骨植骨过程，避免了取骨区疼痛的风险。但是闭口式截骨术需要对尺骨进行缩短，这可能会带来一些潜在的手术风险，因此关于两种术式的优劣依然存在争议。

本研究对行开口式矫形截骨术和闭口式截骨术的桡骨远端畸形愈合患者临床资料进行回顾性分析，结果显示术后两组掌倾角显著降低，尺偏角显著增加，尺骨变异显著缩短；但闭口组尺偏角显著小于开口组，尺骨变异显著低于开口组，说明闭口式截骨术在改善尺骨变异方面更有优势。Del等[11]称尺骨变异是导致桡骨远端畸形愈合患者持续疼痛的主要诱因，而纠正尺骨变异是治疗畸形愈合的关键。由于开口式矫形截骨术需要涉及截骨、取骨、植骨等过程，手术操作更为复杂。开口式矫形截骨术需要将截骨创面完全暴露，植骨时需要将骨间隙用撑开器撑开，因此对周围软组织损伤较大。既往有研究[12-13]称闭口式截骨术所行尺骨缩短截骨会导致术后骨折延迟愈合或不愈合，本研究中两组患者手术时间、截骨愈合时间、并发症发生率比较差异无统计学意义，提示闭口式截骨术只要手术得当，并不会增加骨不愈合发生率。艾合买提江等[14]也证实，虽然植骨较不植骨更容易获得骨性愈合，但是植骨亦会带来骨折移位变形等风险。

桡骨远端畸形愈合除了持续疼痛外，腕关节功能受限亦是困扰患者日常生活的主要因素。本研究证实，术后两组间旋转活动比较差异无统计学意义，闭口组屈伸活动度显著大于开口组；在腕关节功能方面，闭口组优良率为95.2%，开口组优良率为72.0%，两组比较差异无统计学意义。李宏志等[15]报道称即使在术前制定详细的计划，开口式矫形截骨术也难以同时改善缩短畸形和正角畸形，因此术后患者腕关节功能容易受到影响。闭口式截骨术可以直接将尺骨、桡骨对接，通过缩短尺骨，能够显著改善尺骨变异，对腕关节功能恢复更有利，关节活动度也较高[16-17]。另外开口式矫形截骨术对创面周围组织、骨间膜造成较大破坏，而骨间膜在维持尺桡骨间功能和结构发挥重要作用[18]，因此术后患者腕关节功能受到一定影响。

综上所述，闭口式截骨术在改善桡骨远端畸形愈合患者尺骨变异、腕关节活动度及腕关节功能方面显著优于开口式矫形截骨术，值得临床推广。然而本研究样本量偏少，且未对畸形愈合分型进行细分，因此研究结论尚待进一步证实。

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(本文编辑： 郭 卫)

Clinical efficacy and wrist joint function evaluation of radial opening osteotomy with bone grafting and closed osteotomy in treating distal radial malunion

CHENHu，HUANGCheng-xiao

(Department of Orthopaedics Ⅲ,Dongfeng Hospital,Hubei University of Medicine，Shiyan,Hubei 442008,China)

Objective To explore the clinical efficacy and wrist joint function of radial opening osteotomy with bone grafting and closed osteotomy in treating patients with distal radial malunion. Methods Clinical data of 46 cases of distal radial malunion were retrospectively analyzed, who were treated in Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine from Jul.2008 to May 2014.Patients were divided into open group (25 cases) and closed group (21 cases) according to the operation method. The open group underwent open distal radius osteotomy with bone grafting; and the closed group was given closed osteotomy. The operation time,the healing time and the complication of the two groups were recorded. Palmar tilt,ulnar deviation and ulnar variance degree of two groups before and after surgery were measured, and Mayo wrist score was used to evaluate the patients’ wrist joint function. Results The operation time[(129.4±13.2)min vs. (135.2±14.8)min] and bone healing time[(2.1±0.4) month vs. (2.2±0.6)months] of the open group and the closed group had no significant difference (P>0.05).The complication rate of the open group was 16.0% (4/25),and was 14.3% (3/21) in the closed group,without statistically significant difference between the two groups(P>0.05).The postoperative palmar tilt was significantly reduced,the ulnar deviation was increased,and the ulnar variance was significantly shortened,with statistical differences in comparison with before operation (P<0.05). The ulnar deviation of the closed group was significantly less than that of the open group [(19.3±2.5)° vs. (24.6±3.7)°],ulnar variance was significantly lower than that of the open group[(0.4±0.1)mm vs. (2.8±0.4)mm,P<0.05].The flexion and extension activities,and the rotational activities of the two groups were significantly improved compared with before surgery (P<0.05).The flexion and extension activity of the closed group was significantly higher than that of the open group [(143.8±17.6)°vs. (114.3±14.7)°,P<0.05], and the rotating activity of the two groups had no statistically significant difference [(157.4±17.1)°vs. (153.7±16.5)°(P>0.05). The excellent and good rate of the open group was 95.2% and was 72.0% in the closed group,and there was no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion Closed osteotomy can improve distal radial malunion,which is better in ulnar variance,wrist joint activity degree and wrist joint function than the opening osteotomy,and it is worthy of clinical promotion.

radius fracture; wrist function; osteotomy; wrist joint; bone grafting; malunion

1009-4237(2017)05-0349-05

442008 湖北 十堰，湖北医药学院附属东风医院骨三科

黄成校，E-mail:huangcx1977@126.com

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.007

2016-06-14；

2016-07-26)